老年房顫患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心腦血管事件的危險因素分析

張 凱，魏 昕，丁 盟，肖 雅，劉春梅

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230001）

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常之一，其發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，且其相關(guān)的心血管疾?。ㄐ难芩劳?、心力衰竭、卒中）發(fā)病率和死亡率也居高不下[1，2]。主要不良心腦血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）是非心臟手術(shù)圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，同時也是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的重要因素[3]。高齡患者麻醉及手術(shù)的特殊性和復(fù)雜性、手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中血流動力學(xué)變化均可能導(dǎo)致患者心肌缺血，圍術(shù)期MACCE 高發(fā)。雖然近年來對于MACCE 危險因素的研究愈發(fā)重視，但是很少有針對老年房顫患者的MACCE 研究?；诖?，本研究旨在評估老年房顫患者非心臟術(shù)后發(fā)生MACCE 的獨(dú)立危險因素，為臨床管理和麻醉提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2020 年7 月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院擇期全麻下行非心臟手術(shù)的年齡≥60 歲的房顫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合永久性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)；③擇期全麻下非心臟手術(shù)；④無認(rèn)知損害，無聽覺障礙，無精神及神經(jīng)類疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①低危手術(shù)；②術(shù)中非心腦血管因素而循環(huán)衰竭者；③術(shù)后因病情需要行其他手術(shù)者；④對相關(guān)麻醉藥物過敏者；⑤病例資料不完整者。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括①基本特征：年齡、性別、BMI、是否規(guī)律抗凝治療、術(shù)前是否橋接、心臟危險程度改良Goldman 評分、CHADS2 評分；②化驗及檢查指標(biāo)：術(shù)前hs-cTnⅠ濃度、術(shù)前BNP 濃度、動態(tài)心電圖平均心室率、心臟彩超心室射血分?jǐn)?shù)；③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：紐約心臟病協(xié)會NYHA 心功能分級、手術(shù)類型、高/中危手術(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA 分級、手術(shù)時間、術(shù)中是否輸血、是否出現(xiàn)需要升壓藥維持的低血壓。高/中風(fēng)險非心臟手術(shù)的定義參考2007 年ACC/AHA 指南，中危手術(shù)包括胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)、前列腺手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜術(shù)、頭頸部手術(shù)、整形手術(shù)與骨科手術(shù)；高危手術(shù)包括術(shù)中大量失血失液的手術(shù)，血管手術(shù)或持續(xù)3 h 以上的手術(shù)[4]；低血壓被定義為平均動脈壓低于基線20%[5]。研究的終點(diǎn)是圍手術(shù)期MACCE，定義為全因死亡、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死[6]、新發(fā)嚴(yán)重心律失常（室性心動過速或心室顫動、二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏，并影響血流動力學(xué)，需藥物或復(fù)律方法治療），心力衰竭[7]或卒中（美國卒中協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)：局灶性腦梗死引起的伴有神經(jīng)功能障礙的缺血性或出血性卒中[8]）。術(shù)后30 天內(nèi)出現(xiàn)以上任意1 項定義為出現(xiàn)MACCE，并根據(jù)有無MACCE 發(fā)生分為兩組：A 組（未發(fā)生事件患者），B 組（發(fā)生事件患者）。若患者出現(xiàn)2 種及以上的心腦血管事件則按其中最嚴(yán)重的一次MACCE 計入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以（n）表示，采用單因素χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析MACCE 獨(dú)立危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACCE 發(fā)生情況 542 例患者中56 例患者發(fā)生圍術(shù)期MACCE，其中不穩(wěn)定心絞痛19 例（33.93%）、心肌梗死15 例（26.79%）、心力衰竭9 例（16.07%）、惡性心律失常（室速）8 例（14.29%）、卒中5 例（8.93%）。兩組年齡、CHADS2 評分、Goldman 評分、hs-cTnⅠ、BNP、射血分?jǐn)?shù)、低血壓、術(shù)中輸血、手術(shù)時間≥150 min、手術(shù)類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、BMI、抗凝、橋接、心室率、NYHA 分級、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1～表3。

2.2 圍術(shù)期MACCE 危險因素的多因素分析 多因素分析顯示，射血分?jǐn)?shù)、年齡、高/中危手術(shù)、術(shù)中低血壓是發(fā)生圍術(shù)期MACCE 的危險因素，見表4。

表1 兩組基本特征比較（，n）

表1 兩組基本特征比較（，n）

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較（）

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n）

表4 圍術(shù)期MACCE 危險因素的多因素分析

3 討論

AF 作為臨床上最常見的心律失常之一，其相關(guān)的心血管疾病發(fā)病率和死亡率居高不下[1，2]。MACCE是非心臟手術(shù)圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，同時也是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的重要因素[3]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年AF 患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACCE 的四個獨(dú)立風(fēng)險因素分別為年齡，高危手術(shù)、術(shù)中低血壓、射血分?jǐn)?shù)）。年齡和低血壓作為危險因素在既往研究中已經(jīng)得到證實[9-11]，其中一項涉及317 例開腹手術(shù)的非心臟患者的研究顯示年齡是其術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險因素[9]；一項針對20 歲以上擇期非心臟手術(shù)患者的大型回顧性研究表明[10]，術(shù)后30天內(nèi)死亡和MACCE 的風(fēng)險隨著年齡的增加而增加；Devereaux PJ 等[11]研究顯示，各種心血管事件（即死亡、心肌梗死和中風(fēng)）與術(shù)中低血壓之間存在密切關(guān)系。上述研究大部分針對的是普通人群，本研究人群為老年AF 患者，但是結(jié)果依然顯示年齡和術(shù)中低血壓為獨(dú)立危險因素，提示與普通人群的研究結(jié)果無明顯差異。

房顫與低射血分?jǐn)?shù)關(guān)系密切[12]。既往研究已發(fā)現(xiàn)[13]，心梗并發(fā)癥的風(fēng)險與射血分?jǐn)?shù)的降低有關(guān)。一項對1000 例房顫患者的單中心回顧性研究中顯示[14]，低射血分?jǐn)?shù)組患者血栓風(fēng)險和死亡風(fēng)險增加了一倍多。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生事件的低射血分?jǐn)?shù)（EF＜50%）患者占比高于無事件發(fā)生的患者（P＜0.05），與Jurin I 等[14]研究結(jié)果一致。因此，伴有低射血分?jǐn)?shù)的房顫患者本身的MACCE 發(fā)生率高于普通人群，在其行非心臟手術(shù)圍術(shù)期，低射血分?jǐn)?shù)依然是不可忽視的獨(dú)立危險因素，這類患者需要額外的臨床考慮和更積極和周到的治療。心室率控制在預(yù)防房顫患者卒中等并發(fā)癥中的積極作用早已有報道[15]。然而，術(shù)前心室率控制情況對房顫患者非心臟手術(shù)后MACCE 的影響研究較少。本研究結(jié)果顯示，兩組心室率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。既往研究顯示[16]，房顫患者心室率的控制目標(biāo)是24 小時動態(tài)心電圖監(jiān)測的平均心室率≤100 次/min，本研究中兩組心室率均在此標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，且心室率不是本研究的獨(dú)立危險因素，但是針對平均心室率超過100 次/min的人群是否適用還需要更多是研究驗證。

此外，高危手術(shù)患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACCE 的發(fā)病率及死亡率較普通人群（1%～2%）顯著增加[17]。有研究表明[18]，接受高危/中危非心臟手術(shù)后嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的發(fā)生率分別為12.5%、3.3%。導(dǎo)致術(shù)后心臟事件的獨(dú)立風(fēng)險因素分別為心肌梗死、急診手術(shù)、心衰史和非竇性心律[19]。既往的研究大多討論的是高危手術(shù)對普通患者圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率的影響，本研究高危/中危非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACCE發(fā)生率高于普通人群[18]，且多因素分析顯示，高危手術(shù)也是老年房顫患者圍術(shù)期MACCE 的獨(dú)立危險因素，再次提示老年房顫人群行高危非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACCE 的風(fēng)險比普通人群更大。房顫最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥就是卒中，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群，同時有研究表明[19]，經(jīng)歷房顫相關(guān)卒中的患者比那些經(jīng)歷其他疾病相關(guān)的卒中患者預(yù)后更差?？顾ㄖ委熆梢灶A(yù)防卒中，降低其發(fā)生率，但是必須權(quán)衡血栓栓塞、卒中與手術(shù)出血之間的風(fēng)險[20，21]。房顫患者抗凝治療及術(shù)前橋接問題一直存在爭議，有研究評估了圍手術(shù)期使用低分子肝素橋接的時機(jī)和劑量，然而圍手術(shù)期是否需要橋接抗凝的根本性問題仍然沒有解決。本研究中發(fā)生圍術(shù)期卒中5 例（8.93%），且兩組術(shù)前是否抗凝治療、是否橋接和CHADS2 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與Douketis JD 等[22]既往一項1884 例房顫患者的隨機(jī)對照研究結(jié)果基本一致，其結(jié)果顯示未橋接抗凝治療的患者與低分子肝素橋接患者在預(yù)防腦卒中和降低出血風(fēng)險方面無差異。因此，抗凝與橋接并不會影響AF 患者圍術(shù)期MACCE 發(fā)生率。

綜上所述，老年房顫患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險評估對于MACCE 的預(yù)警具有至關(guān)重要的作用，老年心房顫動患者擇期非心臟手術(shù)圍術(shù)期心腦血管事件發(fā)生率較普通人群更高，其中年齡、高危手術(shù)、術(shù)中低血壓和低射血分?jǐn)?shù)均可增加該人群圍術(shù)期心腦血管事件風(fēng)險。對于高危的患者，應(yīng)更加重視，于術(shù)前全面評估患者基本情況，合理藥物控制心率，術(shù)中減少血流動力學(xué)的波動，均有助于減少術(shù)后MACCE 的發(fā)生。