視覺(jué)障礙對(duì)中國(guó)老年人認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)

魏莊盛，陳煜森，吳 映，劉 洲

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 湛江 524001）

隨著老年人口的不斷增加，癡呆患者數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，發(fā)展中國(guó)家癡呆發(fā)病率更高[1]，預(yù)計(jì)到2030 年，中國(guó)將有2300 萬(wàn)癡呆患者[2]。癡呆已經(jīng)成為70 歲以上老人的第二大死因[3]，將給中國(guó)社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前老年人認(rèn)知功能下降的機(jī)制尚不明確，尋找認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，對(duì)及早預(yù)防癡呆發(fā)生具有重要意義。視覺(jué)障礙對(duì)認(rèn)知功能下降的影響越來(lái)越受到關(guān)注，在年齡大于60 歲的老年人中，約40%存在視覺(jué)障礙[4]。然而視覺(jué)障礙是否會(huì)增加老年人認(rèn)知下降的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍未有定論[4-8]，并且鮮見(jiàn)中國(guó)老年人的視覺(jué)障礙與認(rèn)知功能下降的研究。因此，本研究利用中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS）的數(shù)據(jù)，探討視覺(jué)障礙對(duì)中國(guó)老年人發(fā)生認(rèn)知功能降低的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS）2008 年數(shù)據(jù)集樣本，納入流程見(jiàn)圖1。排除死亡老年人5642 名及失訪老年人2894 名后，最終納入8418 名老年人，根據(jù)是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙將患者分為認(rèn)知下降組3985 例，無(wú)認(rèn)知下降組4433 例。

1.2 方法 采用CLHLS 數(shù)據(jù)的收集方法[9]。CLHLS 采用修改版的簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[10]，對(duì)每一位老年人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定。根據(jù)認(rèn)知功能障礙的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素納入?yún)f(xié)變量[1]，包括性別、年齡、基線調(diào)查時(shí)的MMSE總分、抽煙習(xí)慣、飲酒習(xí)慣、鍛煉身體習(xí)慣、少進(jìn)食蔬菜、是否居住于城市、是否文盲、是否有高血壓病史、是否有糖尿病病史、是否有腦卒中病史、是否有聽(tīng)力障礙、是否有日常生活能力受限（activities of daily living limitations，ADL limitations）[11，12]、是否還有自然牙[13]以及是否體重指數(shù)（body mass index，BMI）異常。CLHLS 數(shù)據(jù)庫(kù)中缺乏身高數(shù)據(jù)，因而身高估計(jì)的方法參考Wang J 等[14]的研究，公式如下：男性老年人身高=67.78+2.01×膝蓋高度；女性老年人身高=74.08+1.81×膝蓋高度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 離散型自變量使用[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)型自變量使用（）表示，采用t檢驗(yàn)。使用Logistic 回歸模型分析視覺(jué)障礙與認(rèn)知功能下降之間的關(guān)系，并計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（ORs）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)算協(xié)變量間方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF），若VIF＜10，則認(rèn)為回歸模型無(wú)嚴(yán)重的多重共線性。使用Python（V 3.6.10），Pandas包（V 1.1.1），Tableone 包[15]和Statsmodels 包[16]（V 0.12.0）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、編碼及統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 樣本納入流程

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 認(rèn)知下降組男1723 例，女2262 例，年齡61～110 歲，平均年齡（83.83±10.70）歲；無(wú)認(rèn)知下降組男2093 例，女2340 例，年齡61～111 歲，平均年齡（81.46±11.22）歲。單因素分析顯示，兩組性別、年齡、少食蔬菜、抽煙、聽(tīng)覺(jué)障礙、是否文盲及基線MMSE 分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 （續(xù)）

2.2 認(rèn)知功能下降的多因素Logistic 回歸分析 模型1 納入性別、年齡及基線MMSE 總分，模型2 在模型1 的基礎(chǔ)上納入少吃蔬菜、抽煙習(xí)慣、飲酒習(xí)慣、鍛煉習(xí)慣、居住于城市及文化程度，模型3 在模型2 的基礎(chǔ)上納入高血壓、糖尿病、卒中、聽(tīng)覺(jué)障礙、ADL 受限、有自然牙及BMI 異常。3 個(gè)模型結(jié)果均顯示，視覺(jué)障礙、女性、年齡大及基線MMSE 分?jǐn)?shù)高是老年人認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；同時(shí)在模型3 中，習(xí)慣飲酒、少鍛煉、居住于城市外、文盲、聽(tīng)覺(jué)障礙及ADL 受限同為老年人認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。所有協(xié)變量的VIF 均小于10，因而可不認(rèn)為各協(xié)變量存在多重共線性，見(jiàn)表3。

表2 認(rèn)知功能下降的多因素Logistic 回歸分析

表3 各變量方差膨脹因子

3 討論

老年人認(rèn)知功能下降是多種因素共同作用的結(jié)果，包括生理性因素如年齡、性別等，也包括病理性因素如卒中、顱內(nèi)感染、tau 蛋白異常磷酸化及α-突觸核蛋白變性等。除病理生理機(jī)制外，其他系統(tǒng)疾病、生活習(xí)慣及社會(huì)支持度等因素也間接影響了老年人認(rèn)知功能。同時(shí)，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的視覺(jué)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上發(fā)生衰退，眼部疾病的發(fā)生率也隨之增加[17]。本研究結(jié)果示，視覺(jué)障礙增加了中國(guó)老年人認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。在調(diào)整了社會(huì)人口學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)疾病及生活習(xí)慣等協(xié)變量后，與無(wú)視覺(jué)障礙者比較，視覺(jué)障礙者認(rèn)知功能下降的幾率增加了54%。

關(guān)于視覺(jué)障礙如何影響老年人的認(rèn)知功能下降，目前存在兩種主流觀點(diǎn)。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，視覺(jué)障礙可導(dǎo)致老年人大腦所受到周?chē)h(huán)境的刺激減少，與周?chē)h(huán)境的交流減少進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[5]，同時(shí)視覺(jué)障礙使老年人的幸福感更差，增加了老年人抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為[18]，視覺(jué)障礙和認(rèn)知功能下降是共同因素作用的結(jié)果，如衰老和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。本研究已經(jīng)調(diào)整了年齡、身體機(jī)能、基礎(chǔ)疾病以及基礎(chǔ)認(rèn)知功能，更能支持第一種觀點(diǎn)。同時(shí)居住于城市的老年人認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn)較低，可能原因是居住于城市的老年人擁有更好的醫(yī)療保健資源[12]。由于中國(guó)仍是發(fā)展中國(guó)家，地區(qū)發(fā)展不平衡，中國(guó)農(nóng)村中仍存在年輕人外出打工，而老年人留守于村中的現(xiàn)象，使老年人與外界的交流的機(jī)會(huì)減少，增加認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)。本研究的結(jié)果與Zheng DD 等[5]的研究結(jié)果一致。而Hong T 等[8]的研究結(jié)果則表明，單純視覺(jué)下降與認(rèn)知功能下降無(wú)關(guān)。Ge S 等[4]研究的認(rèn)知功能測(cè)量基于電話問(wèn)卷。而在Hong T 等[8]的研究中，視覺(jué)障礙的定義更為苛刻，被定義為最佳校正視力后的視覺(jué)敏銳度＜0.5，同時(shí)，認(rèn)知功能下降被定義為5 年后MMSE 總分降低≥3 分。以至于該研究1605 名被試者中，僅有152 名被試者有視覺(jué)障礙，僅有133 名有認(rèn)知功能下降。視覺(jué)障礙組樣本量過(guò)小，陽(yáng)性樣本過(guò)少,可能是其結(jié)果與本研究結(jié)果不一致的原因。

本研究基于高質(zhì)量的研究CLHLS，不但有8418名老年人被納入到研究中，且由于CLHLS 覆蓋年齡及地域范圍廣，因而使得研究結(jié)果具有代表性。同時(shí)，本研究中的視覺(jué)障礙指的是功能性視覺(jué)障礙，并無(wú)具體指定是何種疾病導(dǎo)致的視覺(jué)障礙，因而關(guān)于特定原因的視覺(jué)障礙對(duì)認(rèn)知功能的影響有待進(jìn)一步的研究。其次，本研究由于排除了死亡或者失訪的老年人，不排除幸存者效應(yīng)導(dǎo)致的偏差。

綜上所述，在調(diào)整了社會(huì)人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病以及生活習(xí)慣等因素后，有視覺(jué)障礙的老年人認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)仍顯著增加。因而，視覺(jué)障礙是人中國(guó)老年人認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素。