曹海生
(呂梁市人民醫(yī)院骨科,山西 呂梁 033000)
髖關(guān)節(jié)后脫位是指股骨近端位移至髖臼后壁的一種情況,其多是由發(fā)生交通事故所致[1]。部分髖關(guān)節(jié)后脫位患者會(huì)合并股骨頭骨折。有報(bào)道稱,在對(duì)髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)(surgical hip dislocation,SHD)能充分暴露其髖關(guān)節(jié),為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野,有利于術(shù)中直接觀察其股骨頭的情況,從而可更好地對(duì)其股骨頭進(jìn)行復(fù)位和固定,避免術(shù)中損傷其動(dòng)脈,減少其術(shù)中的出血量,降低其術(shù)后股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。為了進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn),筆者對(duì)60 例髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者進(jìn)行分組對(duì)比研究,探討對(duì)其實(shí)施髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)的效果。
將2014 年5 月至2018 年12 月期間呂梁市人民醫(yī)院收治的60 例髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是:病情符合髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診;自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是:合并有髖臼骨折;年齡<18 歲;有股骨頭骨折史;合并有骨腫瘤、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈炎或結(jié)締組織??;存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙;存在認(rèn)知功能鍛煉或精神障礙,不能主動(dòng)配合治療;術(shù)后隨訪脫落。在這60 例患者中,有男性54 例,女性6 例;其年齡為26 ~64 歲,平均年齡為(48.13±5.36)歲;其受傷至接受手術(shù)的時(shí)間為1.5 ~11 d,平均時(shí)間為(4.50±1.46)d。其中,左側(cè)股骨頭骨折患者有45 例,右側(cè)股骨頭骨折患者有15 例;股骨頭骨折Pipkin 分型為Ⅰ型的患者有38 例,為Ⅱ型的患者有22 例。
在這60 例患者入院后,均采用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療,方法是:術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行脛骨牽引及髖關(guān)節(jié)CT 三維重建,了解其股骨頭骨折及髖臼的情況,并對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)檢查、凝血功能檢查、肝腎功能檢查、傳染病檢查及心電圖檢查等。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,在麻醉起效后使其保持健側(cè)臥位(患肢朝上),并用體位架對(duì)其肢體進(jìn)行固定。在其髖關(guān)節(jié)前外側(cè)做一個(gè)手術(shù)切口,切開(kāi)皮膚,將臀大肌向后側(cè)牽拉,明確臀中肌后緣及股外側(cè)肌后部的位置。用電刀擺鋸對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)行截骨,將肌- 骨瓣整體向前牽開(kāi),分離關(guān)節(jié)囊前方的關(guān)節(jié)囊外肌,充分暴露關(guān)節(jié)囊前部。對(duì)臀小肌進(jìn)行分離,使關(guān)節(jié)囊上部充分暴露。銳性分離臀小肌及梨狀肌間隙,充分暴露髖關(guān)節(jié)前側(cè)、外側(cè)和后側(cè)的關(guān)節(jié)囊。沿著股骨頸將關(guān)節(jié)囊呈“Z”字形切開(kāi),先沿著股骨頸長(zhǎng)軸偏向外側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,再在小轉(zhuǎn)子前方切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,以避免損傷血管。沿著髖臼緣向后切開(kāi)近端關(guān)節(jié)囊。完成上述操作后,屈曲患者的患肢并將其患肢外旋至一側(cè),暴露股骨頭。對(duì)其下肢進(jìn)行牽引,根據(jù)骨折塊的大小采用2 枚AO 空心加壓螺釘或可吸收螺釘對(duì)骨折塊進(jìn)行固定,將釘尾埋于股骨頭軟骨下,并用2 ~3 枚皮質(zhì)骨螺釘對(duì)大轉(zhuǎn)子截骨塊進(jìn)行固定。用等滲生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,放置引流管。對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合,切勿縫合過(guò)緊,以免影響關(guān)節(jié)囊的血運(yùn)。
觀察這60 例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況及術(shù)后骨折端愈合的時(shí)間。比較術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月這60 例患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分和簡(jiǎn)化國(guó)際髖關(guān)節(jié)評(píng)分問(wèn)卷量表(iHOT-12)的評(píng)分。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和iHOT-12 的滿分均為100 分,患者的評(píng)分越高表示其髖關(guān)節(jié)的功能越好。
用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用%表示,用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用 表示,用t 檢驗(yàn),P <0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
這60 例患者均順利地完成手術(shù),其術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,其術(shù)后骨折端愈合的平均時(shí)間為(4.24±1.34)個(gè)月。
術(shù)前,這60 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的平均評(píng)分為(42.72±11.03)分,其平均的iHOT-12 評(píng)分為(46.12±10.41)分。術(shù)后12 個(gè)月,這60 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的平均評(píng)分為(82.43±12.17)分,其平均的iHOT-12 評(píng)分為(73.25±14.81)分。術(shù)后12 個(gè)月,這60 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分和iHOT-12評(píng)分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。詳見(jiàn)表1。
表1 手術(shù)前后60 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及iHOT-12 的評(píng)分(分, )
髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨頭組成。髖臼深且大,能容納股骨頭的大部分,兩者互相密合,形成真空,能互相吸引。髖關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶十分堅(jiān)韌,構(gòu)成一個(gè)穩(wěn)定的關(guān)節(jié),因此髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率較低。髖關(guān)節(jié)后脫位多是由發(fā)生交通事故所致,且部分患者可發(fā)生股骨頭骨折。有報(bào)道稱,髖關(guān)節(jié)后脫位患者股骨頭骨折的發(fā)生率為6% ~16%。髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折是骨科較為棘手的問(wèn)題[4]。目前,臨床上對(duì)此類患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療。在對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要。近年來(lái),髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)在髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者的臨床治療中逐漸得到應(yīng)用。對(duì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)既能充分暴露其髖關(guān)節(jié),又能最大程度地保護(hù)其股骨頭的血供,減輕其手術(shù)創(chuàng)傷,將其股骨頭、髖臼的醫(yī)源性損傷降至最小,同時(shí)還能順利地重建其股骨頭的生理結(jié)構(gòu),對(duì)促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)具有積極的意義[5]。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支位于股骨頸上部與后部,為股骨頭的主要供應(yīng)動(dòng)脈,而進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)能對(duì)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起到保護(hù)作用[6]。另外,在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)沿著股骨頸的前上部呈“Z”字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,并在小轉(zhuǎn)子前方切開(kāi)關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端,能避免損傷血管。沿著髖臼緣向后部切開(kāi)近端關(guān)節(jié)囊,能使關(guān)節(jié)囊保持一定的張力,不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)囊造成過(guò)大的壓力,從而可保護(hù)股骨頭的血供。Lalit 等[7]研究指出,用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折可充分暴露手術(shù)視野,避免損傷股骨頭,也有助于在直視下用螺釘對(duì)骨折塊進(jìn)行內(nèi)固定。
本研究的結(jié)果證實(shí),對(duì)髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)能顯著緩解其病情,改善其髖關(guān)節(jié)的功能,且手術(shù)的安全性較高。