基于現(xiàn)代文獻(xiàn)的潰瘍性結(jié)腸炎證候及證素分布特點(diǎn)研究

秦書(shū)敏 張海燕 吳皓萌 鄭歡 占凱 黃馬養(yǎng) 楊元明 黃紹剛

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥。以水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等藥物治療面臨著不良反應(yīng)較多、總體臨床療效不滿意、治療后易復(fù)發(fā)等諸多問(wèn)題[1]。中醫(yī)治療本病具有悠久的歷史，常將其歸于“痢疾”“腸癖”及“大瘕泄”等范疇。然而，由于對(duì)病因及病機(jī)認(rèn)識(shí)的不同，當(dāng)前對(duì)UC證候的認(rèn)識(shí)和歸納仍不甚統(tǒng)一，不利于臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、傳承以及推廣。本文對(duì)UC相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究，采集辨證信息，梳理和總結(jié)其證候及證素的分布規(guī)律，分析其在不同疾病分期中的證候表現(xiàn)規(guī)律和病機(jī)特點(diǎn)，以期能為UC證候的標(biāo)準(zhǔn)化及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和傳承提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

文獻(xiàn)來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普(VIP)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)四大數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 檢索方法

通過(guò)在線數(shù)據(jù)庫(kù)以“潰瘍性結(jié)腸炎”or“痢疾”or“腸癖”or“大瘕泄”or“休息痢”or“久痢”和“證候”or“證型”or“辨證”為主題詞或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間從建庫(kù)開(kāi)始至2020年4月1日。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)文獻(xiàn)明確描述了潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)文獻(xiàn)類型為臨床研究，且具有完整的證候信息和數(shù)據(jù)；(3)如果納入的是炎癥性腸病患者，潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病分開(kāi)分析且數(shù)據(jù)完整，該文獻(xiàn)也納入分析。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)針對(duì)特定證候進(jìn)行干預(yù)；(2)作者及臨床資料來(lái)源相同的文獻(xiàn)取其中一篇；(3)合并有其他疾?。?4)病例數(shù)不足30例；(5)數(shù)據(jù)前后不一致；(6)無(wú)法獲取全文。

1.5 文獻(xiàn)管理和數(shù)據(jù)采集

共檢索到文獻(xiàn)5742篇，運(yùn)用Note Express軟件進(jìn)行管理，根據(jù)標(biāo)題和作者去重后獲得3086篇，閱讀摘要后，下載全文閱讀文獻(xiàn)303篇，精讀后納入可提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)104篇，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

運(yùn)用Excel軟件建立潰瘍性結(jié)腸炎證候及證素信息數(shù)據(jù)庫(kù)，收集納入文獻(xiàn)的標(biāo)題、來(lái)源、類型、發(fā)表日期、納入病例數(shù)、性別、疾病分期及證候和證素信息，其中納入病例數(shù)以進(jìn)行中醫(yī)證候統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)為準(zhǔn)。

1.6 證型規(guī)范與統(tǒng)一

參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]及《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證分類與代碼》將表現(xiàn)及描述相近的證候進(jìn)行統(tǒng)一描述，如將脾虛濕阻證、脾虛濕蘊(yùn)證、脾虛濕盛證、脾虛濕困證、脾虛濕重證及脾虛夾濕證統(tǒng)一規(guī)范為脾虛濕阻證；將脾胃氣虛證、脾胃兩虛證、脾胃虛寒證、脾胃虛弱證及脾氣虛弱證統(tǒng)一規(guī)范為脾胃虛弱證；將大腸濕熱證與胃腸濕熱證、濕熱阻腸證、腸間濕熱證、濕熱蘊(yùn)腸證及腸道熱結(jié)證統(tǒng)一規(guī)范為大腸濕熱證；將肝郁脾虛證、肝木侮土證、肝瘀脾虛證、肝脾不和證、肝郁氣滯證、肝脾不調(diào)證及肝氣乘脾證統(tǒng)一規(guī)范為肝郁脾虛證；將氣血虧虛證、陰血虧虛證及陰虛腸燥證統(tǒng)一規(guī)范為陰血虧虛證；將血瘀腸絡(luò)證、氣滯血瘀證、瘀血阻滯證、脾虛氣滯血瘀證、痰瘀內(nèi)阻證及陰虧血瘀證統(tǒng)一規(guī)范為血瘀腸絡(luò)證；將寒濕凝滯證與寒濕阻遏證統(tǒng)一規(guī)范為寒濕阻滯證；具有兼夾證型的證候以主要證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。此外，依據(jù)原始證候表現(xiàn)提取證素信息，并按照《證素辨證學(xué)》[3]歸納的20項(xiàng)病位證素與33項(xiàng)病性證素對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的證素進(jìn)行分類和歸納。

1.7 數(shù)據(jù)分析方法

使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析。描述潰瘍性結(jié)腸炎常見(jiàn)證候及證素的的分布情況，并統(tǒng)計(jì)各類證候及證素的頻數(shù)和構(gòu)成比；比較及分析潰瘍性結(jié)腸炎不同病情分期下中醫(yī)證候及證素分布的情況。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)分析

所有納入文獻(xiàn)來(lái)源于全國(guó)26個(gè)省及直轄市，其中來(lái)源于北京市的文獻(xiàn)最多，為14篇，貢獻(xiàn)在5篇以上的地區(qū)分別為江蘇13篇，新疆9篇，遼寧8篇，廣東和山東各7篇，四川和陜西各6篇，河北5篇；文獻(xiàn)類型為期刊文獻(xiàn)59篇，學(xué)位論文45篇。單篇文獻(xiàn)提取病例最多為475例，最少為35例；104篇文獻(xiàn)共提取病例數(shù)12792例，其中11137例報(bào)告了性別特征，男性6001例，女性5136例，男女性別比約為1.17∶1。36篇文獻(xiàn)報(bào)告了活動(dòng)期UC的證候分布情況，26篇文獻(xiàn)報(bào)告了緩解期UC的證候分布情況，分別有病例4090例和1196例。

2.2 疾病整體證候分布情況

12792個(gè)病例中共提取57個(gè)證型，經(jīng)統(tǒng)一合并后，規(guī)范為17個(gè)證候類型，按所占比重的大小依次為：大腸濕熱證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾虛濕阻證、瘀阻腸絡(luò)證、陰血虧虛證、寒熱錯(cuò)雜證、脾虛濕熱證、虛實(shí)夾雜證、寒濕阻滯證、熱毒熾盛證、中氣下陷證、脾不統(tǒng)血證、心脾兩虛證、氣滯濕阻證。詳見(jiàn)表1。

表1 潰瘍性結(jié)腸炎證候分布情況

2.3 不同疾病分期下的證候分布情況

104篇文獻(xiàn)中有36篇文獻(xiàn)報(bào)告了活動(dòng)期UC證候數(shù)據(jù)，共4090例病例，從中提取證型27個(gè)，統(tǒng)一合并后，規(guī)范為13個(gè)證候類型，按構(gòu)成比大小排列依次為：大腸濕熱證、肝郁脾虛證、脾胃虛弱證、脾腎陽(yáng)虛證、脾虛濕熱證、瘀阻腸絡(luò)證、脾虛濕阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、寒熱錯(cuò)雜證、陰血虧虛證、寒濕阻滯證、虛實(shí)夾雜證、熱毒熾盛證。另外，26篇文獻(xiàn)報(bào)告了緩解期UC的證候數(shù)據(jù)，從1196病例中共提取緩解期相關(guān)證型22個(gè)，統(tǒng)一合并后，規(guī)范為13個(gè)證候類型，按構(gòu)成比排列依次為：脾胃虛弱證、脾虛濕熱證、脾腎陽(yáng)虛證、脾虛濕阻證、大腸濕熱證、肝郁脾虛證、寒熱錯(cuò)雜證、陰血虧虛證、虛實(shí)夾雜證、瘀阻腸絡(luò)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、寒濕阻滯證、熱毒熾盛證，詳見(jiàn)表2。

表2 潰瘍性結(jié)腸炎不同疾病分期證候分布情況

2.4 證素分布情況

共提取單一證素19個(gè)，其中病性證素13個(gè)，按頻數(shù)分布從高到低依次為：濕>火(熱)>氣虛>氣滯>陽(yáng)虛>血瘀>寒>陰虛>血虛>津虧>毒>氣陷>氣不固>痰；病位證素6個(gè)，按頻數(shù)分布從高到低依次為：脾>大腸>肝>腎>胃>心，詳見(jiàn)表3。從4090個(gè)病例中共提取活動(dòng)期UC證素16個(gè)，其中病位證素5個(gè)，按頻數(shù)分布從高到低依次為：脾>大腸>肝>腎>胃；病性證素11個(gè)，按頻數(shù)分布從高到低依次為：濕>火(熱)>氣虛>氣滯>陽(yáng)虛>血瘀>寒>陰虛>血虛>津虧>毒，詳見(jiàn)表4。從1196個(gè)病例中共提取緩解期UC證素15個(gè)，其中病位證素5個(gè)，按頻數(shù)分布高低順序依次為：脾>腎>大腸>肝>胃；病性證素10個(gè)，按頻數(shù)分布高低順序依次為：氣虛>濕>火(熱)>陽(yáng)虛>氣滯>寒>血虛>陰虛>血瘀>毒，詳見(jiàn)表5。

表3 潰瘍性結(jié)腸炎證素整體分布情況

表4 潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期證素分布情況

表5 潰瘍性結(jié)腸炎緩解期證素分布情況

3 討論

本研究納入的104篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間從1992年至2019年跨度27年，來(lái)源于全國(guó)26個(gè)省及直轄市，能較全面的反應(yīng)當(dāng)前中國(guó)UC患者整體的中醫(yī)證候分布情況。研究結(jié)果表明，UC疾病以大腸濕熱證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證、脾虛濕阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、瘀阻腸絡(luò)證、陰血虧虛證、寒熱錯(cuò)雜證、脾虛濕熱證這10個(gè)證型為主，占比達(dá)98.5%，其中大腸濕熱證是UC最常見(jiàn)的證型，占比為23.32%，且其在活動(dòng)期UC中的占比優(yōu)勢(shì)更為明顯，高達(dá)36%。緩解期UC占比在前六的證候頻率均在10%～15%之間，分別為脾胃虛弱證、脾虛濕熱證、脾腎陽(yáng)虛證、脾虛濕阻證、大腸濕熱證和肝郁脾虛證。從證候分布情況可見(jiàn)UC在活動(dòng)期和緩解期均呈現(xiàn)出虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)的特征，實(shí)證以濕阻、濕熱、瘀血及肝郁為主，虛證以脾胃虛弱為主。但活動(dòng)期與緩解期證候側(cè)重各有不同，活動(dòng)期實(shí)證證候占比明顯高于緩解期，且以大腸濕熱證為主；緩解期虛證證候占比明顯高于活動(dòng)期，以脾胃虛弱及脾腎陽(yáng)虛為主；同時(shí)，虛實(shí)夾雜證候，如脾虛濕阻證、脾虛濕熱證、肝郁脾虛證等在疾病的全程中均占比明顯，體現(xiàn)了UC本虛標(biāo)實(shí)的病理特點(diǎn)[4]。

本文依據(jù)證素辨證的基本原理，從原始證候表現(xiàn)中提取證素信息，并通過(guò)病性和病位兩個(gè)維度對(duì)UC及其不同疾病分期下的證素表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果表明，UC疾病總體的病位證素有脾、大腸、肝、腎、胃和心，病性證素則以濕、火(熱)、氣虛、氣滯、陽(yáng)虛、血瘀、寒、陰虛、血虛為主，可見(jiàn)UC的病位在大腸，與脾、胃、肝、腎、心密切相關(guān)，其病理因素包含濕、熱、氣、血、陰、陽(yáng)等?！吨T病源候論》曰“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣乘虛入客于腸間，虛則泄，故為痢也”，提出本病的病位乃下焦腸腑；《圣濟(jì)總錄》提出“傷寒下痢，其種固多端，然皆由表實(shí)里虛，寒熱濕氣，乘虛客搏于腸胃之間”，則認(rèn)為本病的發(fā)生乃因體虛，寒、熱、濕邪等乘虛侵犯腸胃所致；隨著理論的發(fā)展和實(shí)踐的積累，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)UC的病因病機(jī)形成了較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，劉士昌教授分析UC主癥是腸鳴泄瀉，胃腸癥狀突出，總結(jié)其根本乃是脾虛，其病位在大腸，病根在脾胃[5]；國(guó)醫(yī)大師楊春波教授則通過(guò)古籍文獻(xiàn)回顧和臨床癥候觀察提出本病病位中心在脾胃與大腸，可涉及肝、肺、腎、心，病變呈虛實(shí)兩端，表現(xiàn)在濕、熱、氣、血、陰、陽(yáng)[6]，這些觀點(diǎn)與本研究所揭示的UC疾病整體證素分布規(guī)律均基本一致。此外，本研究進(jìn)一步分析了UC不同疾病分期下的證素分布特點(diǎn)，結(jié)果提示UC不同分期患者證素分布具有較大差異，活動(dòng)期患者病位證素主要以脾、大腸和肝為主，少數(shù)患者病位證素涉及腎、胃；病性證素中以濕、火(熱)、氣虛、氣滯為主，陽(yáng)虛、氣滯、血瘀、寒、陰虛等出現(xiàn)的比例較低，反映了UC活動(dòng)期以濕、熱、氣滯等實(shí)證為主的病機(jī)特點(diǎn)。而緩解期患者的病位證素分布由高到低依次為脾、腎、大腸、肝和胃，其中腎的比例較活動(dòng)期明顯增加，病性證素分布由高到低依次為氣虛、濕、火(熱)、陽(yáng)虛、氣滯、寒、血虛、陰虛等，其中氣虛與陽(yáng)虛的占比明顯升高，提示UC緩解期多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，且以虛證為主的病機(jī)特點(diǎn)，這與其證候分布特點(diǎn)相一致。

病位證素和病性證素的有機(jī)組合是中醫(yī)證型的主要構(gòu)成因素，兩者的組合充分涵蓋了臨床主要證候類型，是中醫(yī)辨證思維的重要體現(xiàn)。從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，則可明確UC的病位在大腸，與脾的關(guān)系最為密切，活動(dòng)期以濕、熱證素最為顯著，緩解期則以氣虛、濕、陽(yáng)虛證素更為突出?？梢?jiàn)“濕”貫穿了UC疾病發(fā)生發(fā)展的始終，是最重要的病理因素，既可作為誘發(fā)疾病的外邪，也是疾病發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物，影響氣血運(yùn)行而促進(jìn)疾病進(jìn)一步發(fā)展；活動(dòng)期以濕熱標(biāo)實(shí)為主，緩解期則虛實(shí)夾雜，脾虛濕阻多見(jiàn)[7-9]。因此提示，在UC的臨床診療過(guò)程中當(dāng)以祛濕為要，在此基礎(chǔ)上根據(jù)疾病分期及病機(jī)特點(diǎn)兼顧清熱、健脾、活血等治療。本研究通過(guò)大樣本的UC患者證候?qū)W資料統(tǒng)計(jì)分析中醫(yī)證候及證素學(xué)分布規(guī)律，較為全面客觀的反映了潰瘍性結(jié)腸炎的證候分布類型以及不同階段證候要素類型的分布特征。