三種不同囊袋切口的胸壁完全性植入式輸液港術(shù)式對(duì)比

王少川,唐韓妃,黎文杰,黃子誠

2018年1月至2019年7月期間,廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院介入診療中心對(duì)209例患者分別采用3種不同的港體囊袋建立方式,實(shí)施鎖骨下靜脈完全植入式輸液港植入術(shù)?，F(xiàn)從手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面對(duì)3種術(shù)式的效果做一對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年7月期間于我院接受鎖骨下靜脈完全性植入式輸液港(total implantable venous access devices,TIVADs)植入術(shù)的患者資料209例,其中數(shù)據(jù)不全46例,失訪5例,最終納入158例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有病例均為需要接受長期靜脈化療的腫瘤患者,同意接受完全植入式輸液港手術(shù),術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌證,出、凝血功能正常。排除血小板功能低下,深靜脈穿刺點(diǎn)和胸部皮瓣皮膚感染者。所有手術(shù)均在DSA數(shù)字減影血管造影機(jī)(Siemens,德國)輔助下進(jìn)行,術(shù)者均由完成輸液港植入術(shù)50例以上的醫(yī)師擔(dān)當(dāng),植入港體類型為巴德單腔標(biāo)準(zhǔn)型靜脈植入式輸液港(n=111,70.3%)和貝朗埋入型輸液港(n=47,29.7%)。術(shù)后1～3 d內(nèi)使用港體,化療期間,出院后每月于我院靜脈護(hù)理門診行肝素鹽水沖管護(hù)理,隨訪時(shí)間至術(shù)后6個(gè)月,記錄治療過程及隨訪內(nèi)容。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 隧道針-橫切口組 患者取平臥位,肩部墊高,頭偏向術(shù)野對(duì)側(cè),充分暴露鎖骨及鎖骨下胸壁。常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局麻滿意后,穿刺鎖骨下靜脈,回抽靜脈血證實(shí)穿刺成功后,送入導(dǎo)絲、皮膚擴(kuò)張器及可撕脫鞘,DSA數(shù)字減影血管造影機(jī)透視下證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈。于穿刺點(diǎn)下方約1.5 cm處作一長約3 cm橫切口,深達(dá)淺筋膜,向下鈍性分離皮下組織,制作一直徑約2.5 cm的囊袋。透視下修剪內(nèi)置導(dǎo)管長度,使其末端位于上腔靜脈,避免進(jìn)入右心房。隧道針自囊袋至穿刺點(diǎn)切口連通皮下隧道,將導(dǎo)管套入隧道針頭并沿隧道將導(dǎo)管牽引至囊袋切口。連接港體后埋入囊袋,回抽靜脈血,肝素鹽水沖管封管,證實(shí)輸液港通暢。徹底止血后,5-0可吸收縫線逐層關(guān)閉切口。切口消毒包扎。

1.2.2 穿刺點(diǎn)-縱切口組 鎖骨下靜脈穿刺置管方法同前。穿刺成功后自穿刺點(diǎn)向下作一長約3 cm縱切口,遠(yuǎn)端分離皮下組織,得一直徑約2.5 cm的港體囊袋,透視下修剪內(nèi)置導(dǎo)管長度使其末端位于上腔靜脈,連接港體,肝素鹽水沖管封管,充分止血,關(guān)閉切口。

1.2.3 穿刺點(diǎn)-橫切口組 鎖骨下靜脈穿刺置管方法同前。穿刺成功后以穿刺點(diǎn)水平作一長約3 cm橫切口,向下分離皮下組織,得一直徑約2.5 cm的港體囊袋,透視下修剪內(nèi)置導(dǎo)管長度使其末端位于上腔靜脈,連接港體,肝素鹽水沖管封管,充分止血,關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 詳見表1。

表1 隧道針-橫切口組、穿刺點(diǎn)-縱切口組和穿刺點(diǎn)-橫切口組患者的臨床基本資料

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況比較

158例手術(shù)均順利完成。術(shù)中透視及術(shù)后定期胸片復(fù)查顯示,導(dǎo)管末端均位于T6～T8水平之間。3種術(shù)式的對(duì)比見圖1。

圖1 穿刺點(diǎn)-橫切口(1A、1D)、穿刺點(diǎn)-縱切口(1B、1E)和隧道針-橫切口(1C、1F)的術(shù)中囊袋切口與造影圖

手術(shù)時(shí)間方面,隧道針-橫切口組平均手術(shù)時(shí)間最長為(31.36±1.10)min;其次為穿刺點(diǎn)-橫切口組,平均為(28.65±1.07)min;穿刺點(diǎn)-縱切口組平均手術(shù)時(shí)間最短,為(26.70±0.93)min;3組手術(shù)時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=20.9,P<0.05)。

術(shù)后并發(fā)癥分為圍手術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1-2]。①隧道針-橫切口組并發(fā)癥共5例(10.4%),其中圍手術(shù)期并發(fā)癥為2例局部血腫；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括港周感染1例,術(shù)側(cè)上肢疼痛不適1例,夾閉綜合征1例。②穿刺點(diǎn)-縱切口組并發(fā)癥共10例(16.7%),其中圍手術(shù)期并發(fā)癥包括局部血腫3例,切口延遲愈合1例,切口感染2例,術(shù)區(qū)疼痛1例；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括靜脈血栓形成1例,港周感染1例,夾閉綜合征1例。③穿刺點(diǎn)-橫切口組并發(fā)癥共7例(13.7%),其中圍手術(shù)期并發(fā)癥包括切口感染1例,纖維蛋白鞘形成1例,導(dǎo)管堵塞2例；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括導(dǎo)管彎折不暢2例,靜脈血栓形成1例。3組間并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.875,P=0.646)。

3 討論

完全性植入式輸液港,于1982年首次由Niederhuber提出在腫瘤患者的治療中應(yīng)用[3]。經(jīng)過30余年的不斷改進(jìn),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于需要接受化療的腫瘤患者[2]。鎖骨下靜脈是靜脈植入式輸液港常用的血管入路之一,尤其在DSA環(huán)境的支持下,選擇鎖骨下靜脈置港,具有方便可靠,術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢[4]。常見的港體囊袋切口有以下幾種:一種是在穿刺點(diǎn)下方作橫切口,再通過隧道針引出導(dǎo)管連接港體[5];另外有學(xué)者提出直接沿穿刺點(diǎn)向下作縱行切口的方法建立囊袋[6];此外,還見有沿穿刺點(diǎn)作橫向切口,再向切口下方分離囊袋的術(shù)式報(bào)道[7]。不同的植入技術(shù),對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響不同[8],目前對(duì)于這3種切口術(shù)式效果的對(duì)比研究尚不多。

手術(shù)時(shí)間方面,本研究穿刺點(diǎn)-縱切口組手術(shù)時(shí)間最短,隧道針-橫切口組最長。結(jié)合筆者手術(shù)心得,分析原因:穿刺點(diǎn)-縱切口組,沿穿刺點(diǎn)直接向下作縱切口后,稍鈍性分離皮下組織,即可形成囊袋。較之隧道針-橫切口組,此術(shù)式免去了隧道針在皮下長程鉆探的操作步驟,是縮短手術(shù)時(shí)間的重要原因。穿刺點(diǎn)-橫切口組,切口上方組織為導(dǎo)管出處,需要在切口下方充分分離囊袋才能埋入港體,在連接港體并植埋的步驟上耗時(shí)較多,手術(shù)時(shí)間居中。

并發(fā)癥方面,總體并發(fā)癥率在3種術(shù)式間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步總結(jié)3種術(shù)式的并發(fā)癥特點(diǎn)發(fā)現(xiàn):穿刺點(diǎn)-縱切口組并發(fā)癥多為感染。分析其原因,多為術(shù)后1～3 d內(nèi)使用港體,注射部位距離手術(shù)切口較近所致。產(chǎn)生這種弊端的解剖基礎(chǔ),一是術(shù)后患者由于肢體活動(dòng)導(dǎo)致的港體局部偏移[9-10];另外還可能由于采用縱行切口術(shù)式時(shí),向切口兩側(cè)和下方鈍性分離少許,即可完全埋入港體,或?qū)⒃斐赡掖蛳路蛛x不充分,進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)閉切口后港體部分位于切口下方。而采用橫切口的術(shù)式,切口上方為導(dǎo)管出處,受此限制,必須向切口下方充分?jǐn)U張才能完全埋入港體,一定程度上避免了上述問題。穿刺點(diǎn)-橫切口組并發(fā)癥主要為血栓形成、導(dǎo)管彎折、不通暢等。分析其原因,此術(shù)式直接在穿刺點(diǎn)橫向作囊袋切口,較之另外兩種術(shù)式,港體更靠近鎖骨,導(dǎo)管自港體發(fā)出后與鎖骨下靜脈走形方向成角較銳,可能是導(dǎo)管彎折不暢、血栓形成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[11-12]。根據(jù)2017年乳腺癌輸液港植入技術(shù)專家共識(shí)的提出,為減少產(chǎn)生摩擦的可能,港體的置放應(yīng)避免靠近鎖骨下方[13]。因此,選擇此種術(shù)式需要根據(jù)患者的具體情況,向下充分分離組織來制作囊袋,使港體植入后距離鎖骨下緣有一定距離,避免長期使用中港體位移接近鎖骨下緣。此外,也有學(xué)者提出反向囊袋的術(shù)式[14],亦不失為一種新型囊袋建立方式的有益探索,但其研究樣本量較小,隨訪時(shí)間較短。筆者單位尚未開展此類術(shù)式,故本研究未納入比較。

綜上所述,沿穿刺點(diǎn)直接作囊袋切口的術(shù)式值得推廣。采用穿刺點(diǎn)-縱切口方式建立輸液港囊袋,減少了手術(shù)時(shí)間,減輕了患者術(shù)中痛苦,且簡便易行,適合初學(xué)者掌握,但需要注意把握囊袋的深度,盡量避免港體植入后位于切口下方,造成術(shù)后感染等并發(fā)癥。穿刺點(diǎn)-橫切口建立囊袋的術(shù)式,在港體植埋位置上更加安全,但要求術(shù)者具有一定熟練度，才能保證手術(shù)效率,其效果也有待進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論證。