3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科在右半結(jié)腸癌中的應(yīng)用

陸峰，王剛，周井榮，張強(qiáng)，邱磊，楊修偉，苗永昌

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是本世紀(jì)重要的外科學(xué)革命及進(jìn)展，由Kehlet等[1]于20世紀(jì)90年代首次提出，目前在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用最為成功[2]。ERAS通過有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多模式策略，以減輕圍手術(shù)期患者的心理和生理應(yīng)激，達(dá)到加速康復(fù)的目的[3]，其鼓勵(lì)采用微創(chuàng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療[4]。傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用，但其顯示的二維圖像缺乏三維立體的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)者只能憑借臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷縱深感和解剖結(jié)構(gòu)。3D腹腔鏡能夠還原真實(shí)的三維立體解剖結(jié)構(gòu)，克服上述缺點(diǎn)。我科采用3D腹腔鏡聯(lián)合ERAS治療右半結(jié)腸癌患者，并比較其與2D腹腔鏡聯(lián)合ERAS治療效果的差異，以探討3D腹腔鏡聯(lián)合ERAS在右半結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年12月在連云港市第二人民醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除術(shù)的右半結(jié)腸癌患者68例。按治療方式不同分為3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS組36例，其中男24例，女12例，中位年齡61(51～80)歲；2D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS組32例，其中男21例，女11例，中位年齡60(48～76)歲。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理確診為右半結(jié)腸癌。②術(shù)前經(jīng)胸腹部CT排除肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，且無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。③行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，切緣陰性(R0)，術(shù)后病理學(xué)資料完整。④術(shù)者(主刀醫(yī)生)完成當(dāng)日第1臺(tái)2D或3D腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除術(shù)后2 h內(nèi)填寫調(diào)查問卷。⑤圍手術(shù)期處理措施參照結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)(2015版)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并家族性腺瘤性息肉病、同時(shí)或既往患其他惡性腫瘤。②合并急性腸梗阻或腸穿孔。③術(shù)中更換腹腔鏡系統(tǒng)。④病例資料不完整者。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)由同一組醫(yī)生施行，由同一醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)生。3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS組使用Olympus 3D腹腔鏡系統(tǒng)(四方向鏡)，2D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS組使用STORZ 2D腹腔鏡系統(tǒng)(30 °鏡)。兩組手術(shù)方法相同。沿腸系膜上靜脈解剖出回結(jié)腸、右結(jié)腸血管，整塊清掃腸系膜上靜脈后第3站淋巴結(jié)。自右半結(jié)腸血管根部至Treitz韌帶上緣連線打開系膜，清掃結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié)，同時(shí)清掃外科干淋巴結(jié)，向上分離胰頭十二指腸前間隙，對(duì)于結(jié)腸肝曲癌，還需要根部離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管、清掃胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。進(jìn)入、分離Toldt’s間隙，清掃平面上緣至胃結(jié)腸韌帶和肝結(jié)腸韌帶根部。兩組均在腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及腫瘤的完整切除，通過腹壁輔助小切口在體外完成消化道重建[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 參考文獻(xiàn)[6-10]，綜合選擇5項(xiàng)因素比較兩組一般資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期及既往腹部手術(shù)史。選擇7項(xiàng)因素比較兩組圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥(Clavien-Dindo分級(jí))。參考ITU-R BT.500-11[11]及ITU-R BT.2021[12]視頻質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定術(shù)者主觀評(píng)價(jià)調(diào)查問卷，從圖像質(zhì)量、深度質(zhì)量及觀看舒適度三個(gè)基本維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括清晰度、色彩重現(xiàn)、銳度、深度分辨率、深度運(yùn)動(dòng)、深度定位、空間變形失真、眼疲勞度、眩暈程度、術(shù)中操作感，均以5分法進(jìn)行評(píng)估(5分，不影響；4分，輕微程度影響；3分，一定程度影響；2分，極度影響；1分，無法正常手術(shù))。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期及既往腹部手術(shù)史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的圍手術(shù)期情況比較 3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯少于2D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期情況比較

2.3 術(shù)者對(duì)兩組腹腔鏡系統(tǒng)的主觀感受比較 術(shù)者對(duì)兩組腔鏡系統(tǒng)的深度分辨率、深度運(yùn)動(dòng)、深度定位、空間變形失真及術(shù)中操作感的評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3D腹腔鏡優(yōu)于2D腹腔鏡，見表3。

表3 術(shù)者對(duì)兩組腔鏡系統(tǒng)的主觀感受評(píng)分比較(分，

3 討論

腹腔鏡的應(yīng)用是現(xiàn)代微創(chuàng)外科的重要標(biāo)志之一，但2D腹腔鏡顯示的二維圖像缺少三維立體解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)者需要借助參照物來識(shí)別立體層次，所以對(duì)2D腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長[13]，其在西方國家的普及率不到30%[14]。隨著技術(shù)的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)了3D腹腔鏡系統(tǒng)和達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，相對(duì)于達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，3D腹腔鏡設(shè)備價(jià)格、維護(hù)及手術(shù)成本較低，更容易被各級(jí)醫(yī)院所接受。ERAS是在原有外科處理措施的基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)深入認(rèn)識(shí)，采取圍手術(shù)期優(yōu)化措施，最大程度緩解手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的心理生理刺激，加速患者康復(fù)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡在深度分辨率、深度運(yùn)動(dòng)、深度定位、空間變形失真及術(shù)中操作感方面均比2D腹腔鏡有更明顯的優(yōu)勢。深度分辨率指在深度方向上的分辨率，深度運(yùn)動(dòng)指在深度方向上的運(yùn)動(dòng)是否平滑流暢，空間變形失真主要體現(xiàn)在深度方向上的物體視覺比例失真及深度方向上的物體變薄產(chǎn)生厚度失真。不管2D還是3D腹腔鏡系統(tǒng)，視頻的最終觀測者是人，所以判斷視頻質(zhì)量最直接、最有效的方法就是術(shù)者對(duì)視頻質(zhì)量的主觀評(píng)價(jià)，其具有很高的合理性和準(zhǔn)確度，更符合人眼視覺特性[17]。3D腹腔鏡更接近自然感知，易培訓(xùn)，能夠縮短學(xué)習(xí)曲線[18]，無論是具備一定操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師還是初學(xué)者，均能通過3D腹腔鏡提高鏡下操作技能[13,19]。既往由于相關(guān)技術(shù)發(fā)展的制約，3D腹腔鏡的立體視頻常常會(huì)帶給觀看者眼睛疲勞、眩暈等不舒適的感受[20]，隨著技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡已能夠在一定程度上克服對(duì)術(shù)者造成的眼睛疲勞、眩暈等不適感。本研究結(jié)果顯示,兩組的術(shù)者眼疲勞度及眩暈程度上的評(píng)分并無明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS組比2D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS組的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2D腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者在二維視野下需要反復(fù)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)無效操作及副損傷，而3D腹腔鏡能還原人體三維立體結(jié)構(gòu)，解剖層次更精確，能夠準(zhǔn)確游離血管和組織，減少了出血機(jī)會(huì)，且在意外出血時(shí)更易識(shí)別出血點(diǎn)，控制出血[21]，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。本研究中兩組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況均無明顯差異。目前研究表明，淋巴結(jié)清掃總數(shù)與患者的預(yù)后相關(guān)[22]，這說明兩組的腫瘤根治性及術(shù)后恢復(fù)情況相當(dāng)，3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS并沒有增加患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)了其安全性。

盡管3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS有較多優(yōu)勢，但目前仍有一些不足：①超聲刀、電刀工作時(shí)產(chǎn)生的煙霧常使屏幕出現(xiàn)雪花樣亮點(diǎn)，影響術(shù)野。②需與屏幕有一定觀看距離和角度，否則會(huì)影響視覺效果。③可旋轉(zhuǎn)頭較長，導(dǎo)致鏡頭距術(shù)野太近。④鏡頭易損壞。⑤鏡頭移動(dòng)過快易產(chǎn)生被襲感，出現(xiàn)不適。

綜上所述，與2D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS相比，3D腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS具有相近的臨床短期療效，同時(shí)能夠提供良好的三維視野，增強(qiáng)立體感和操作感，能更精準(zhǔn)地判斷組織距離與層次，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。