MSCT多期掃描在腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與透明細(xì)胞癌鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

孫鑫，王智濤，崔延安，魏云飛，湯井源，朱敬榮

腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)是腎臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，約占腎臟腫瘤的3.9%～5.0%[1]，主要由厚壁血管、成熟脂肪及平滑肌成分構(gòu)成[2]，由于各自成分含量的不同導(dǎo)致CT上表現(xiàn)各異，典型的AML含有較多的脂肪成分，CT上可以明確診斷[3]。但是當(dāng)含量較少或不含脂肪成分時(shí)我們稱之為乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤(fat-poor angiomyolipoma，fpAML)，約占腎臟AML的5%[4]。fpAML的CT表現(xiàn)不典型，與腎臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤——透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma，ccRCC)在CT表現(xiàn)上有較多重疊，鑒別困難[5]。多排螺旋CT(multi-slice helical CT，MSCT)的應(yīng)用為兩者鑒別提供了更多信息。本文搜集2015年1月至2019年12月江蘇省中醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的fpAML和ccRCC各20例，對(duì)其相應(yīng)的影像特征進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前常規(guī)行CT平掃及增強(qiáng)檢查；②CT檢查腫瘤內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確脂肪成分；③經(jīng)手術(shù)病理診斷為fpAML或ccRCC；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合下列任何一項(xiàng)即排除。①圖像質(zhì)量不佳；②有血管平滑肌脂肪瘤家族史；③面部皮脂腺瘤、智力低下等結(jié)節(jié)性硬化的相關(guān)臨床表現(xiàn)；④腎臟多發(fā)性腫瘤；⑤CT檢查出現(xiàn)腫瘤周?chē)址富蜣D(zhuǎn)移征象，如腎靜脈、下腔靜脈癌栓、腹膜后淋巴結(jié)腫大、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。fpAML和ccRCC各20例入組，其中fpAML組年齡29～77歲，平均(48.65±11.68)歲，ccRCC組年齡41～73歲，平均(58.45±9.62)歲。

1.2 檢查方法 使用Philips公司Brilliance 64排螺旋CT機(jī)。40例患者均進(jìn)行了平掃+三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流300 mAs，螺距0.891，層厚2 mm，層距2 mm。增強(qiáng)掃描以2.5 ml/s速度靜脈注入對(duì)比劑優(yōu)維顯，濃度300 mg/ml，用量1.5 ml/kg，靜注后分別在25～30 s、50～60 s、100 s行皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及延遲期掃描。

1.3 影像資料分析 測(cè)量腫瘤在CT圖像上最大層面的長(zhǎng)徑及與之相垂直的短徑，計(jì)算短徑/長(zhǎng)徑比值，在CT平掃、增強(qiáng)檢查皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及延遲期測(cè)量腫瘤的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)及同層面相鄰腎皮質(zhì)的CT值，算出增強(qiáng)各期病灶與相鄰腎皮質(zhì)CT值的比(簡(jiǎn)稱為相對(duì)強(qiáng)化值)，ROI避開(kāi)腫瘤的出血、壞死及鈣化，不均勻強(qiáng)化病灶選擇強(qiáng)化最明顯處，密度較均勻病灶選擇病灶中心處。

2 結(jié)果

2.1 fpAML和ccRCC的影像學(xué)表現(xiàn)及比較 fpAML和ccRCC兩者影像學(xué)參數(shù)比較見(jiàn)表1。

表1 fpAML組和ccRCC組的參數(shù)比較

fpAML組與ccRCC組的平均年齡、短/長(zhǎng)徑比值、平掃CT值、皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩者間的多期影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1、圖2。

1a：CT平掃示右腎fpAML呈稍高密度，CT值約44 Hu；1b：增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期，明顯強(qiáng)化，平均CT值約132 Hu；1c：實(shí)質(zhì)期，強(qiáng)化程度有所減低，平均CT值約110 Hu；1d：延遲期，平均CT值約98 Hu，可見(jiàn)劈裂征圖1 右腎fpAML CT多期檢查表現(xiàn)

2a：CT平掃示右腎ccRCC呈稍低密度，CT值約33 Hu；2b：增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期，明顯不均勻性強(qiáng)化，平均CT值約134 Hu；2c：實(shí)質(zhì)期，強(qiáng)化程度明顯減低，平均CT值約104 Hu；2d：延遲期，造影劑迅速廓清，平均CT值約88 Hu，呈“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化圖2 右腎ccRCC CT多期檢查表現(xiàn)

2.2 短/長(zhǎng)徑比值、皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值的ROC曲線

短/長(zhǎng)徑比值(藍(lán)色)、皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值(綠色)鑒別fpAML和ccRCC的ROC曲線見(jiàn)圖3。短/長(zhǎng)徑比鑒別fpAML和ccRCC的ROC之AUC為0.841，最大約登指數(shù)為0.60，所對(duì)應(yīng)的參考閾值為0.88，當(dāng)短/長(zhǎng)徑比高于0.88時(shí)則傾向于ccRCC的診斷，而當(dāng)短/長(zhǎng)徑比低于0.88時(shí)則傾向于fpAML的診斷，此時(shí)診斷fpAML和ccRCC的敏感性為85.0%，特異性為75.0%；皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值鑒別fpAML和ccRCC的ROC之AUC為0.805，最大約登指數(shù)為0.55，所對(duì)應(yīng)的參考閾值為0.84，當(dāng)皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值高于0.84時(shí)則傾向于ccRCC的診斷，當(dāng)皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值低于0.84時(shí)則傾向于fpAML的診斷，此時(shí)診斷fpAML和ccRCC的敏感性為80.0%，特異性為75.0%。

圖3 短/長(zhǎng)徑比值、皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值鑒別fpAML和ccRCC的ROC曲線

3 討論

AML和ccRCC分別是腎臟最常見(jiàn)的良性腫瘤和惡性腫瘤，兩者治療方式大相徑庭，預(yù)后差別較大，因此術(shù)前診斷對(duì)患者尤其重要，筆者從腫瘤的形態(tài)和密度上應(yīng)用定量的方法對(duì)二者進(jìn)行鑒別。

fpAML為良性病變，增長(zhǎng)緩慢，對(duì)鄰近組織的侵犯較低，不易沿著阻力較大的地方進(jìn)展，與正常腎實(shí)質(zhì)的邊界如刀切狀，表現(xiàn)為劈裂征[6-7]，形態(tài)上常表現(xiàn)為長(zhǎng)徑明顯大于短徑，而ccRCC為惡性腫瘤，生長(zhǎng)速度快，對(duì)周?chē)M織浸潤(rùn)，常表現(xiàn)為類圓形，長(zhǎng)徑通常與短徑接近[8]。本研究應(yīng)用定量的方法對(duì)二者的形態(tài)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，fpAML的短/長(zhǎng)徑比值明顯低于ccRCC，當(dāng)短/長(zhǎng)徑比值<0.88時(shí)，則傾向于fpAML的診斷。

fpAML基本由血管和平滑肌構(gòu)成，脂肪含量較少甚至不含，因此密度較高，平掃CT值通常稍大于腎實(shí)質(zhì)[9-10]。而ccRCC易出現(xiàn)壞死、囊變，CT平掃時(shí)常為略低密度或等密度[11-12]。本次分析表明fpAML的平掃CT值高于ccRCC(P<0.05)，由于fpAML成分的不同而表現(xiàn)為多種強(qiáng)化方式，當(dāng)富含血管成分時(shí)，其強(qiáng)化較為明顯，動(dòng)脈期即成高強(qiáng)化[13]，當(dāng)平滑肌占比大時(shí)，則呈漸進(jìn)性中等度強(qiáng)化[14-15]。ccRCC是高血供病變，呈“快進(jìn)快出”型的強(qiáng)化方式[16]。二者在強(qiáng)化方式上有所重疊，且單純CT值的測(cè)量易受患者血流動(dòng)力學(xué)、血壓等多種因素的影響，給我們?cè)\斷帶來(lái)困難.筆者引入相對(duì)強(qiáng)化值，即腫瘤CT值與腎皮質(zhì)CT值之比，一定程度上減輕了個(gè)體差異及測(cè)量時(shí)誤差影響，更加精準(zhǔn)地反應(yīng)病變的強(qiáng)化方式。本研究發(fā)現(xiàn)ccRCC的皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值明顯高于fpAML。fpAML 的血管壁較厚、走形迂曲，造影劑廓清速度慢[17]，所以腫瘤在皮質(zhì)期可以出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，而在實(shí)質(zhì)期及延遲期由于仍存留較多造影劑，故可以表現(xiàn)為高密度或稍高密度。ccRCC血供主要來(lái)自于間質(zhì)部分豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，皮質(zhì)期呈高強(qiáng)化，CT值接近甚至超過(guò)腎皮質(zhì)[18]，筆者認(rèn)為ccRCC為惡性腫瘤，生長(zhǎng)較快，對(duì)周?chē)哪I實(shí)質(zhì)存在“盜血”現(xiàn)象，故在測(cè)量腫瘤/腎皮質(zhì)CT值之比值(相對(duì)強(qiáng)化值)上出現(xiàn)明顯差異，而在CT絕對(duì)值的比較上卻未見(jiàn)明顯差異。當(dāng)皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值>0.84時(shí)，ccRCC的可能性較大，當(dāng)皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值<0.84時(shí)，則更傾向于fpAML的診斷。

本文研究通過(guò)定量方法并采用短/長(zhǎng)徑比值、相對(duì)強(qiáng)化率，給出參考閾值，鑒別fpAML和ccRCC。當(dāng)然，本研究也存在一些不足，總體樣本量偏小，并且缺乏MRI相關(guān)的影像資料，因此需要收集更大的樣本，并結(jié)合MRI多參數(shù)成像的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，fpAML和ccRCC影像表現(xiàn)存在諸多重疊之處，但也存在各自的特點(diǎn)，MSCT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于二者的鑒別，為術(shù)前精準(zhǔn)診斷提供了有力依據(jù)，藉此指導(dǎo)臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>