口服營養(yǎng)補(bǔ)充降低進(jìn)展期胃癌患者全胃切除術(shù)后輔助化療期間營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的研究

朱文強(qiáng)，吳震峰，吳麗紅，吳曉宇，陳徹，李為蘇，姚學(xué)權(quán)，劉福坤

2018年的全球癌癥統(tǒng)計(jì)[1]數(shù)據(jù)顯示，中國男性和女性胃癌的發(fā)病率分別居2位和第5位，死亡率分別居第3位和第2位，且早期發(fā)現(xiàn)率低。部分患者需要行全胃切除，導(dǎo)致消化道結(jié)構(gòu)改變、功能缺失，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后輔助化療是進(jìn)展期胃癌綜合治療的重要環(huán)節(jié)，但是化療相關(guān)的不良反應(yīng)容易導(dǎo)致患者攝入不足，增加了營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，影響了患者的生活質(zhì)量，降低了患者對化療的耐受性[2]。得益于營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，此類患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況得到了充分重視[3-5]。本研究旨在觀察口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)對進(jìn)展期胃癌患者全胃切除術(shù)后輔助化療期間營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的影響。

1 資料和方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤72歲；②術(shù)前影像學(xué)評估為進(jìn)展期胃癌；③術(shù)前胃鏡病理確診為胃癌；④術(shù)前接受2療程的新輔助化療；⑤手術(shù)方式:全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合、D2胃癌根治術(shù)；⑥術(shù)后病理為進(jìn)展期胃癌者；⑦術(shù)后完成4療程的輔助化療，并定期復(fù)查者；⑧術(shù)后接受營養(yǎng)指導(dǎo)行ONS者或拒絕營養(yǎng)指導(dǎo)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查、術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或無法切除者；②有化療或手術(shù)禁忌者；③既往有腹腔手術(shù)史；④術(shù)后輔助化療期間腫瘤復(fù)發(fā)者；⑤未按計(jì)劃完成ONS者。

1.2 化療方案及分組 所有患者行新輔助化療2療程，方案為：PF(順鉑 75～100 mg/m2，靜脈滴注，第1天；5-氟尿嘧啶 750～1 000 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注24 h，第1～4天，28天為1個(gè)療程)。術(shù)后輔助化療方案根據(jù)新輔助化療后腫瘤退縮分級[6]調(diào)整：0～1級繼續(xù)原方案化療；2～3級更換方案為DCF(多西他賽 75 mg/m2，靜脈滴注，第1天；順鉑 75 mg/m2，靜脈滴注，第1天；5-氟尿嘧啶 1 000 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注24 h，第1～5天，28天為1個(gè)療程)。根據(jù)患者意愿，34例接受營養(yǎng)指導(dǎo)患者，術(shù)后出院即在普通飲食基礎(chǔ)上ONS，為ONS組；33例拒絕營養(yǎng)指導(dǎo)患者，術(shù)后出院行普通飲食，為對照組。

1.3 營養(yǎng)指導(dǎo)、監(jiān)測及隨訪 兩組患者均由營養(yǎng)?？谱o(hù)士對其進(jìn)行營養(yǎng)評估、培訓(xùn)及宣教，出院后每周電話隨訪1次。ONS具體措施如下：除每日三餐外，餐后每隔2 h腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素，Abbott Biologicals B.V.荷蘭，批準(zhǔn)文號：H20130320或能全素，Milupa Gmb H 德國，批準(zhǔn)文號：H20130888)沖服，劑量：3量匙加入100 ml 60 ℃溫開水，若和三餐時(shí)間重疊，則順延至餐后2 h，每日4次?；熎陂g不能進(jìn)食者，腸外營養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后出院前1天、化療入院后第2天、化療結(jié)束后首次復(fù)查均檢測身高、體重、BMI、總蛋白、白蛋白、前白蛋白。②術(shù)后輔助化療期間不良反應(yīng)參照WHO化療藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)[7]。③ONS相關(guān)并發(fā)癥；④術(shù)后出院前1天及首次復(fù)查時(shí)采用評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分量表2002(NRS2002)對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，NRS (2002)對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義為：0分:正常營養(yǎng)狀態(tài)；1分:輕度，3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%～75%；2分:中度，2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%～50%；3分:重度，1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%(3個(gè)月內(nèi)體重下降15%)或BMI<18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0～25%；總評分≥3分，提示營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組患者化療不良反應(yīng)分級比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后出院前一般情況 納入江蘇省中醫(yī)院消化腫瘤外科2017年6月1日至2019年12月31日期間診治的67例進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料。其中ONS組患者，術(shù)后出院即開始ONS，男27例、女7例，年齡33～72歲；對照組患者，男26例，女7例，年齡32～72歲，術(shù)后出院前兩組患者基本情況無明顯差異，見表1。

表1 ONS組及對照組患者術(shù)后出院前基本資料比較

2.2 新輔助化療療效評估及兩種化療方案對是否ONS患者化療不良反應(yīng)的影響 根據(jù)新輔助化療后腫瘤退縮分級TRG制定術(shù)后輔助化療方案，其中采用PF方案者24例，DCF者43例。ONS組及對照組采用兩種方案的不良反應(yīng)分級比較情況詳見表2，ONS組及對照組兩種方案的不良反應(yīng)分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 ONS組及對照組兩種方案的不良反應(yīng)分級比較(例)

2.3 ONS相關(guān)的不良反應(yīng) 接受營養(yǎng)指導(dǎo)行ONS的34例患者中，2例出現(xiàn)輕度腹脹，3例出現(xiàn)輕度腹瀉，短期調(diào)整后自行好轉(zhuǎn)。

2.4 術(shù)后輔助化療期間各營養(yǎng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化情況 術(shù)后輔助化療期間，兩組患者BMI、白蛋白在第4次化療前(P=0.013，P=0.036)、首次復(fù)查時(shí)(P=0.020，P<0.001)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者總蛋白、前白蛋白在首次復(fù)查時(shí)(P<0.001，P=0.020)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 對照組和ONS組患者術(shù)后輔助化療期間各指標(biāo)動(dòng)態(tài)比較

2.5 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分量表2002評分變化情況 出院前1天及首次復(fù)查時(shí)，采用評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分量表2002(NRS2002)對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估。兩組患者術(shù)后出院前NRS2002評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者首次復(fù)查時(shí)NRS2002評分，ONS組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

3 討論

進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是以手術(shù)為主的綜合治療。全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合、D2胃癌根治術(shù)是中、上段進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。全胃切除術(shù)后導(dǎo)致胃腸解剖結(jié)構(gòu)改變，部分生理功能缺失，進(jìn)而進(jìn)食量減少、飲食構(gòu)成改變，此類患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[8]。我國腫瘤相關(guān)的營養(yǎng)指南[9]和專家共識[10]提出，ONS和強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢是化療患者首選的營養(yǎng)支持方式。目前，關(guān)于腫瘤患者營養(yǎng)支持的研究主要集中于無法進(jìn)食，需要靜脈營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者,而關(guān)于進(jìn)食功能正?；蚧净謴?fù)的腫瘤患者的營養(yǎng)補(bǔ)充研究較少，尤其是進(jìn)展期胃癌全胃切除術(shù)后進(jìn)行ONS，是否使患者獲益，相關(guān)報(bào)道較少。

ONS在保證營養(yǎng)均衡的同時(shí)增加了食物對黏膜細(xì)胞的刺激，有利于黏膜細(xì)胞的增生，盡快修復(fù)圍手術(shù)期萎縮或受損的黏膜組織，維護(hù)了黏膜的屏障功能[11]。ONS時(shí)患者對營養(yǎng)液的溫度和攝入速度有良好的自我控制，因此出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率低。

胃癌患者在使用化療藥物時(shí)對正常細(xì)胞也有一定損傷，刺激消化道產(chǎn)生大量五羥色胺，激活迷走神經(jīng)，容易產(chǎn)生惡心、嘔吐、厭食等不良反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含有有效活性成分姜烯酮等能夠減少患者的胃腸反應(yīng)。本研究顯示：ONS組及對照組采用兩種方案的不良反應(yīng)分級比較，ONS組化療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組，且不良反應(yīng)級別低于對照組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究的樣本統(tǒng)計(jì)量較少有關(guān)系。因此，化療期間行ONS能夠提高患者對化療的耐受性，改善了臨床結(jié)局。

隨著營養(yǎng)觀念的變化，營養(yǎng)制劑的創(chuàng)新，從靜脈營養(yǎng)到腸內(nèi)營養(yǎng)，從院內(nèi)營養(yǎng)到家庭營養(yǎng)，患者的營養(yǎng)狀況受到全療程的關(guān)注。ONS是進(jìn)展期胃癌全胃切除術(shù)后重要的營養(yǎng)補(bǔ)充，可以幫助患者逐步過渡至正常飲食。Hatao等[12]證實(shí)ONS能夠改善進(jìn)展期胃癌術(shù)后體重減輕。本研究中，隨著術(shù)后新輔助化療的進(jìn)行，ONS能夠提高患者的BMI和改善患者的血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平。

綜上所述,在進(jìn)展期胃癌術(shù)后新輔助化療期間，給予ONS可改善了患者的營養(yǎng)狀況，降低了營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。