銅綠假單胞菌耐藥性及醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析

卞麗娟，喬艷，郭普，石慧

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa) 廣泛存在自然環(huán)境以及人的皮膚、呼吸道等處，是引起醫(yī)院感染的常見條件致病菌。當(dāng)各種原因引起機(jī)體免疫功能低下時(shí)，銅綠假單胞菌易侵襲人體引發(fā)感染，包括呼吸道感染、皮膚感染、泌尿道感染、血流感染等[1-2]。多重耐藥甚至廣泛耐藥的銅綠假單胞菌引起的感染治療困難，易發(fā)生醫(yī)院感染的爆發(fā)流行[3-4]。明確銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的易感因素及耐藥性，可以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生和播散。本資料對蚌埠市第五人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院及第二人民醫(yī)院3家醫(yī)院2018年臨床分離的銅綠假單胞菌抗菌藥物的耐藥性以及醫(yī)院感染的易感因素進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床治療和醫(yī)院感染的防控提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 147株銅綠假單胞菌來源2018年1月—12月蚌埠市第五人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院及第二人民醫(yī)院3家醫(yī)院臨床感染性標(biāo)本(剔除重復(fù)菌株)。

1.2 方法 (1)菌株鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)：標(biāo)本采集運(yùn)送，細(xì)菌培養(yǎng)流程嚴(yán)格按照第4版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》執(zhí)行。留取合格標(biāo)本，接種至平板上，痰液、膿液標(biāo)本接種血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板，尿液標(biāo)本接種至血瓊脂平板，血液及腦脊液等無菌體液培養(yǎng)使用法國梅里埃公司生產(chǎn)的BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，陽性報(bào)警后傳種至血瓊脂平板和巧克力平板，35 ℃孵育18～24 h，獲得單個(gè)菌落后，采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及配套的GN和GN13卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。參照CLSI2018版判斷藥敏結(jié)果。(2)易感因素分析：回顧性調(diào)查2018年1月—12月蚌埠3家醫(yī)院引起醫(yī)院感染的銅綠假單胞菌病例，內(nèi)容包括患者基本情況、基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用、侵襲性操作等。采用杏林軟件對臨床資料進(jìn)行監(jiān)測統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.6軟件對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行耐藥率分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本分布 147株銅綠假單胞菌分離自呼吸道92株，占62.59%；創(chuàng)面分泌物28株，占19.05%、血液、留置針和胸腔引流液各9株，共占18.37%。

2.2 銅綠假單胞菌感染的病區(qū)分布 147株銅綠假單胞菌主要分布在ICU、呼吸科及老年病科、骨科，分別占32.65%、12.24%、12.24%和10.20%。見表1。

表1 147株銅綠假單胞菌感染的病區(qū)分布

2.3 銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素 年齡>60歲、住院時(shí)間>30 d、免疫力低下，長期使用抗菌藥物為醫(yī)院感染主要危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 75株銅綠假單胞菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及感染率

2.4 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥性 147株銅綠假單胞菌對慶大霉素、妥布霉素、亞胺培南和氨曲南的耐藥率為30.61%～46.94%。頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星和左氧氟沙星的耐藥率低于30%。見表3。

表3 147株銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

銅綠假單胞菌是臨床常見的病原菌之一。近年來，抗菌藥物廣泛使用，機(jī)械通氣、靜脈置管等侵入性操作，老齡患者的增多，增加了銅綠假單胞菌感染率的機(jī)率，使得銅綠假單胞菌臨床分離率在非發(fā)酵菌中超過鮑曼不動(dòng)桿菌位居第一位[5]。

本資料顯示，147株銅綠假單胞菌主要引起呼吸道和手術(shù)切口的感染。其中，呼吸道感染92株，占62.59%。銅綠假單胞菌是上呼吸道的正常寄生菌，氣管切開、氣管插管和機(jī)械通氣破壞了呼吸道正常的粘膜屏障，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重及老年患者，臥床時(shí)間久，自行咳痰能力減弱，容易造成呼吸道的感染引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)[6-8]。對這部分患者應(yīng)加強(qiáng)口腔及呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理，制定合理有效的方案預(yù)防VAP的發(fā)生。銅綠假單胞菌是手術(shù)切口感染常見的病原菌，147株銅綠假單胞菌28株分離自切口分泌物，占19.05%。銅綠假單胞菌寄居在人體皮膚，手術(shù)切口破壞了皮膚免疫屏障，手術(shù)室及病區(qū)環(huán)境消毒不嚴(yán)，手術(shù)過程中，術(shù)后換藥護(hù)理未能嚴(yán)格無菌操作等，都是引起感染的危險(xiǎn)因素[9]。2018年3個(gè)醫(yī)院75株銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院感染主要集中在ICU、呼吸科、老年病科以及骨科,共占總感染病例的67.33%。ICU患者往往都是基礎(chǔ)病嚴(yán)重，患者免疫狀態(tài)低下，常進(jìn)行呼吸機(jī)、中心靜脈置管等有創(chuàng)操作，大劑量廣譜抗菌藥物的使用，都增加了感染的機(jī)會(huì)[10-11]。骨科病區(qū)主要是切口感染，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室病區(qū)環(huán)境的消毒，手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理也需要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。老年病科患者由于年齡大，且很多有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，住院時(shí)間長，免疫力低下是引起醫(yī)院感染的主要原因。

通過杏林軟件分析顯示：蚌埠市3家醫(yī)院2018年銅綠假單胞菌引起醫(yī)院感染的易感因素主要為老齡患者、住院時(shí)間長、免疫力低下，長期使用抗菌藥物，侵襲性操作。侵襲性操作破壞了機(jī)體的正常免疫屏障，給細(xì)菌的入侵提供了機(jī)會(huì)[12-13]。75位患者中氣管切開和呼吸機(jī)使用均占44.0%，與相關(guān)報(bào)道相近[14]。因此，診療過程中應(yīng)根據(jù)侵入性操作的適應(yīng)證，盡量減少各種侵襲性操作，操作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。使用抗生素，特別是長時(shí)間、大劑量的廣譜抗菌素，導(dǎo)致銅綠假單胞菌感染，臨床抗感染治療時(shí)需根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行精準(zhǔn)的個(gè)體化治療，盡量避免廣覆蓋，減少耐藥菌的產(chǎn)生。147株銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物存在不同程度的耐藥，亞胺培南耐藥率高達(dá)37.41%，高于相關(guān)報(bào)道[5,15]，與霍瑞清等研究結(jié)果相近[16]，可能與每個(gè)區(qū)域醫(yī)院抗菌藥物選擇性壓力不同有關(guān)，氨基糖苷類慶大霉素和妥布霉素耐藥率均大于30%，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物頭孢他啶和頭孢吡肟、氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星較敏感，耐藥率低于30.0%，銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

綜上所述，臨床及醫(yī)院感染管理部門應(yīng)高度關(guān)注銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院感染，診療過程中加強(qiáng)病原學(xué)送檢，合理使用抗菌藥物，對于存在易感因素的患者及時(shí)制定有效的醫(yī)院感染預(yù)防措施，加強(qiáng)對醫(yī)院感染患者的管理，控制耐藥菌的傳播，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。