老年髖部骨折圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)管理研究

李澤芹

髖部骨折發(fā)生率約占全身骨折的5%，多見于老年人，因髖部是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位,且隨著年齡不斷增加，易發(fā)生骨組織萎縮、骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致老年髖部骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。手術(shù)是治療老年髖部骨折的主要手段，治療目的在于盡快重建肢體功能，縮短患者臥床時(shí)間，降低病殘率、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，以提高患者生存質(zhì)量[3]。但老年人常伴有全身重要器官功能不全，機(jī)體代償能力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，影響預(yù)后恢復(fù)[4]。有效減少老年髖部骨折圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素，是骨外科亟待處理的問(wèn)題。本資料回顧性分析就診于我院的62例老年髖部骨折患者臨床資料，分析影響老年髖部骨折預(yù)后的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月—2020年4月就診于我院的62例老年髖部骨折患者臨床資料，年齡61～85(76.32±2.31)歲；性別：男28例，女34例；骨折類型：股骨頸骨折30例，股骨粗隆部骨折32例。

1.2 方法 收集入組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料，術(shù)前包括心理、環(huán)境、年齡、基礎(chǔ)疾病、存在創(chuàng)傷高風(fēng)險(xiǎn)期、缺乏科學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，術(shù)中包括手術(shù)準(zhǔn)備不足、輸血、麻醉方式，術(shù)后包括傷口、生命體征觀察、護(hù)理重視不夠、出院指導(dǎo)不重視、康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行不力、并發(fā)癥預(yù)防不周全等，分析影響老年髖部骨折預(yù)后的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.3 預(yù)后評(píng)估 術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，疼痛(44分)、功能(47)分、畸形(4分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)，總分為100分，分值<70分為差，70～89分為良，≥90分優(yōu)。良、優(yōu)為預(yù)后良好組，差為預(yù)后欠佳組。

1.4 觀察指標(biāo) 分析影響老年髖部骨折預(yù)后的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 影響老年髖部骨折預(yù)后的單因素分析 62例患者術(shù)后預(yù)后欠佳7例(11.29%)，預(yù)后良好55例(88.71%)。預(yù)后欠佳組手術(shù)方式欠妥當(dāng)、并發(fā)癥預(yù)防不周全、基礎(chǔ)疾病多、存在創(chuàng)傷高風(fēng)險(xiǎn)期、缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)占比高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者心理欠佳、環(huán)境較差、年齡>80歲、手術(shù)準(zhǔn)備不足、性別、輸血>400 mL、全麻、傷口和生命體征觀察、出院指導(dǎo)不重視、康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行不力占比相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響老年髖部骨折預(yù)后的單因素分析

2.2 影響老年髖部骨折預(yù)后的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)方式欠妥當(dāng)、并發(fā)癥預(yù)防不周全、基礎(chǔ)疾病多、存在創(chuàng)傷高風(fēng)險(xiǎn)期、缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)是影響老年髖部骨折預(yù)后的圍手術(shù)期獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)。見表2。

表2 影響老年髖部骨折預(yù)后的多因素分析

3 討論

髖關(guān)節(jié)是機(jī)體中最大的關(guān)節(jié)，支配下肢的靈活運(yùn)動(dòng)且承受機(jī)體上半部全部的重量，血運(yùn)十分豐富，骨密度較高，是機(jī)體全身狀況改變時(shí)最先受累的部位之一[5-6]。老年人群多伴有骨質(zhì)疏松癥，撞傷與輕微摔倒等均會(huì)造成髖部骨折，若不及時(shí)處理，可引起股骨頭缺血性壞死或骨折不愈合[7]。手術(shù)是治療老年髖部骨折的主要手段，手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)用時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，加上老年患者生理耐受能力降低、合并多種疾病，生理機(jī)能衰退，對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)、感染的應(yīng)激反應(yīng)能力下降，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，直接影響術(shù)后病情恢復(fù)[8-9]。

本資料結(jié)果顯示，手術(shù)方式欠妥當(dāng)、并發(fā)癥預(yù)防不周全、基礎(chǔ)疾病多、存在創(chuàng)傷高風(fēng)險(xiǎn)期、缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)是影響老年髖部骨折預(yù)后的圍手術(shù)期獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因在于：合并基礎(chǔ)疾病多的患者機(jī)體免疫功能、抵抗力相對(duì)較差，對(duì)手術(shù)、麻醉等應(yīng)激損傷耐受性較差，術(shù)后疼痛相對(duì)嚴(yán)重，術(shù)后早期難以實(shí)施功能鍛煉，將直接影響預(yù)后恢復(fù)。老年髖部骨折患者病情特殊、復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、死亡率高，而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要素具有多元化、復(fù)雜性，相互影響、相互聯(lián)系，若術(shù)前未準(zhǔn)確評(píng)估患者病情便實(shí)施手術(shù)治療，可能會(huì)增加不必要的手術(shù)操作損傷，不利于預(yù)后恢復(fù)。存在創(chuàng)傷高風(fēng)險(xiǎn)期的老年髖部骨折圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)手術(shù)耐受性較差且術(shù)后容易出現(xiàn)肢體長(zhǎng)度恢復(fù)不到位、外展肌力量下降、軟組織張力下降等不良情況，影響髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，影響治療效果，不利于預(yù)后恢復(fù)[10]。老年髖部骨折患者術(shù)前可能存在高血壓、糖尿病、心腦血管疾患、低血鉀、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力差等情況，加上麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷影響，術(shù)后易出現(xiàn)機(jī)體狀況惡化，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前實(shí)施相應(yīng)的預(yù)見性干預(yù)，防治并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

針對(duì)上述情況，臨床需加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，可從以下幾點(diǎn)措施實(shí)施：(1)術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)既往病史、完善各項(xiàng)檢查，全面評(píng)估患者病情，積極控制原發(fā)病，提高患者耐受性，盡早完成手術(shù)治療。(2)積極預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)期并發(fā)癥。指導(dǎo)患者以低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低膽固醇飲食，盡可能多食含纖維素、維生素的食物，禁食刺激、辛辣、油膩的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；術(shù)后皮下注射低分子肝素，預(yù)防深靜脈血栓形成；給予糾正脫水、電解質(zhì)紊亂，并予補(bǔ)液、吸氧、鎮(zhèn)痛等治療，使患者平穩(wěn)度過(guò)譫妄狀態(tài)。(3)術(shù)前綜合評(píng)估患者條件，準(zhǔn)備多套手術(shù)方案，優(yōu)選具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、固定簡(jiǎn)單可靠等優(yōu)點(diǎn)術(shù)式，以縮短患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，改善預(yù)后。(4)POSSUM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)涵蓋圍手術(shù)期的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，其能夠反映患者腎臟、心臟功能和儲(chǔ)備能力，還能反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)等，能夠科學(xué)的反映患者術(shù)前生理狀態(tài)。故術(shù)前準(zhǔn)確使用POSSUM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，準(zhǔn)確評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，若評(píng)分不理想，則實(shí)施針對(duì)性治療，待滿足手術(shù)要求后方可實(shí)施治療。(5)術(shù)后早期指導(dǎo)患者實(shí)施踝泵活動(dòng)、股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)以及髖關(guān)節(jié)屈曲和屈膝運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肌力和循環(huán)功能改善，防止肌肉萎縮，減輕患者疼痛程度，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。逐步指導(dǎo)患者直腿抬高運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌肌力訓(xùn)練，練習(xí)仰臥屈髖運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免患者做一些可能會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)作。在前期鍛煉的基礎(chǔ)上，做好離床功能鍛煉，當(dāng)患肢逐漸恢復(fù)靈活性、力度后，關(guān)節(jié)置換術(shù)后鼓勵(lì)患者每天堅(jiān)持行走、站立，訓(xùn)練骨骼與肌肉的耐受性;骨折內(nèi)固定患者要把握好功能鍛煉的度，達(dá)到促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的,活動(dòng)度由小到大，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，次數(shù)由少到多，循序漸進(jìn)原則，以不加強(qiáng)骨折部分疼痛為宜。(6)根據(jù)患者骨折分型、部位綜合考慮，合理選擇手術(shù)方式，盡可能選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定簡(jiǎn)單可靠、對(duì)機(jī)體干擾小，能讓患者早期下床活動(dòng)的術(shù)式治療。(7)定時(shí)與患者溝通，了解患者的心理狀況，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒，提高自我管理的積極性，順利度過(guò)圍手術(shù)期。

綜上所述，手術(shù)方式欠妥當(dāng)、并發(fā)癥預(yù)防不周全、基礎(chǔ)疾病多、存在創(chuàng)傷高風(fēng)險(xiǎn)期、缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)是影響老年髖部骨折預(yù)后的圍手術(shù)期獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需針對(duì)各危險(xiǎn)因素實(shí)施相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)管理，以改善患者預(yù)后。