右美托咪定與硫酸鎂預(yù)防老年患者經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床觀(guān)察

楊恒,胡偉,盛勝，鄭漢，駱宏，李蕾

前列腺增生是老年男性常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，目前治療前列腺增生的主要措施是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)[1]。與開(kāi)放手術(shù)方式相比，TURP手術(shù)微創(chuàng)、視野清楚、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短。由于前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)患者常合并高血壓、心臟病、糖尿病等夾雜癥，對(duì)手術(shù)耐受性差，術(shù)中需要保持患者清醒以觀(guān)察TURP綜合征等的發(fā)生情況，常需選擇對(duì)其重要器官功能影響小，安全性高連續(xù)硬膜外阻滯麻醉[2]。TURP術(shù)中需要用大量的膀胱沖洗液及硬膜外麻醉易導(dǎo)致的寒戰(zhàn)反應(yīng)使患者氧耗及心肺負(fù)荷增加，對(duì)老年患者容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此術(shù)中降低寒戰(zhàn)反應(yīng)，對(duì)手術(shù)及麻醉安全及其重要。右旋美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，降低交感神經(jīng)張力，可用于治療和預(yù)防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥[3-6]；硫酸鎂是一種無(wú)機(jī)鹽，可以降低寒戰(zhàn)閾值，安全性確切，無(wú)相關(guān)副作用[7]。臨床上鮮有應(yīng)用右美托咪定與硫酸鎂硬膜外用藥來(lái)預(yù)防TURP術(shù)后寒戰(zhàn)不良反應(yīng)。本研究旨在比較右旋美托咪定與硫酸鎂預(yù)防老年前列腺患者硬膜外麻醉寒戰(zhàn)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。選取2019年1月—2020年7月?lián)衿谛星傲邢偈中g(shù)患者90例，年齡65～85歲，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I，均選擇硬膜外麻醉。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，每組30例：0.25%羅哌卡因?qū)φ战M(C組)、0.25%羅哌卡因+右美托咪定組(D組)、0.25%羅哌卡因+硫酸鎂組(M組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)注射部位感染；(2)凝血病或其他出血素質(zhì)；(3)存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(4)對(duì)研究藥物有過(guò)敏史；(5)嚴(yán)重心臟、呼吸、肝或腎疾病的患者；(6)硬膜外阻滯失敗需改全身麻醉。3組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食(至少8 h)、禁飲(至少4 h)，均不使用術(shù)前藥物，入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈，在20～30 min內(nèi)輸注10 mL/kg林格乳酸溶液。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2，面罩吸氧2 L/min。患者采取側(cè)臥位，定位后，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌洞巾，取L3-4椎間隙穿刺，采取阻力消失法判斷穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管。改平臥位后給予2%利多卡因3 mL的試驗(yàn)量，5 min后判斷導(dǎo)管是否在硬膜外腔。3組局麻藥均采用0.25%羅哌卡因12 mL，C組加等容量生理鹽水，D組加1 μg/kg右美托咪定，M組加10 mg/kg硫酸鎂。3組均分3次注入硬膜外腔，每次間隔5 min。低血壓定義收縮壓<90 mmHg或收縮壓降低20%以上，用5 mg麻黃堿治療低血壓；如果患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(HR<55)，靜脈注射0.5 mg阿托品。根據(jù)患者情況及手術(shù)進(jìn)程必要時(shí)進(jìn)行電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)寒戰(zhàn)評(píng)估： 給藥后立即觀(guān)察評(píng)估寒戰(zhàn)的發(fā)生率和等級(jí)，前15 min每5 min評(píng)估1次，后2 h內(nèi)每10 min評(píng)估1次，使用Crossley and Mahajan量表[8]：(0=無(wú)顫抖；1=毛勃起或外周血管收縮，但無(wú)明顯顫抖；2=僅一個(gè)肌肉組的肌肉活動(dòng)；3=多個(gè)肌肉組的肌肉活動(dòng)，但不全身顫抖；4=全身顫抖)。 當(dāng)出現(xiàn)3級(jí)顫抖時(shí)，給予25 mg靜脈注射哌替啶，記錄哌替啶的用量。(2)麻醉起效及持續(xù)時(shí)間： 3組患者的麻醉起效時(shí)間(阻滯平面達(dá)T10)及持續(xù)時(shí)間(感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間)。(3)寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)情況： 觀(guān)察3組患者因寒戰(zhàn)需要使用哌替啶處理及寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)情況。(4)不良反應(yīng)： 同時(shí)觀(guān)察其他不良反應(yīng)的發(fā)生率如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心和嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較 與C組、M組比較，D組感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯開(kāi)始時(shí)間明顯縮短，感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與M組比較，C組感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯開(kāi)始時(shí)間明顯縮短，感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者麻醉起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較

2.2 3組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率及評(píng)級(jí)比較 與C組比較，D組、M組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低，寒戰(zhàn)等級(jí)4級(jí)的發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組與M組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 3組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率及評(píng)級(jí)比較

2.3 3組患者因寒戰(zhàn)需要哌替啶處理及寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)情況比較 與C組比較，D組、M組需要使用哌替啶處理寒戰(zhàn)的患者例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較，D組、M組寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者因寒戰(zhàn)需要哌替啶處理及寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)情況比較

2.4 3組患者其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組患者其他不良反應(yīng)之間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組患者其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

TURP手術(shù)選擇硬膜外麻醉的最大優(yōu)點(diǎn)是在術(shù)中保持患者清醒，可以及早發(fā)現(xiàn)TURP綜合征。由于硬膜外麻醉可抑制體溫調(diào)節(jié)，抑制緊張性血管收縮及肌肉松弛，并導(dǎo)致核心熱量從軀干重新分配到周?chē)M織，機(jī)體對(duì)寒冷的反應(yīng)降低，從而易導(dǎo)致寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生，其發(fā)生率為40%～60%；術(shù)中大量沖洗液的使用，增加了低體溫的發(fā)生，寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率大大升高。雖然寒戰(zhàn)反應(yīng)是一種機(jī)體保護(hù)熱量的機(jī)制，但其會(huì)增加血液循環(huán)中兒茶酚胺水平、心率、心輸出量、分鐘通氣量、耗氧量、二氧化碳產(chǎn)生量和乳酸水平，引起患者不適和疼痛，對(duì)于老年患者尤其是心血管功能儲(chǔ)備受損或呼吸功能受限患者可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥。為提高老年患者對(duì)TURP手術(shù)及麻醉的耐受性，術(shù)中常使用阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)藥物處理，但嚴(yán)重的副作用如呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及譫妄等限制了其使用[9]。因此，為預(yù)防和治療老年患者TURP手術(shù)的寒戰(zhàn)反應(yīng)，本研究采用右美托咪定與硫酸鎂硬膜外用藥在TURP手術(shù)中觀(guān)察其療效。

右旋美托咪定是一種高選擇性α-2腎上腺素能激動(dòng)劑，其對(duì)α-2腎上腺素受體的親和力是可樂(lè)定的10倍；具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制輕、抗交感神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛作用主要是通過(guò)激動(dòng)藍(lán)斑核α-2受體通路產(chǎn)生[10]，其抗寒戰(zhàn)反應(yīng)主要是通過(guò)激活下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的α-2腎上腺素能受體，降低寒冷閾值，在脊髓水平阻斷了低體溫信號(hào)傳導(dǎo)，抑制血管收縮和中樞溫度調(diào)節(jié)控制，從而降低寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生[11]。鎂是一種天然存在的非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，在低溫條件下具有良好的安全性和神經(jīng)保護(hù)特性，硫酸鎂的抗寒戰(zhàn)作用可能機(jī)制[12]：通過(guò)阻斷NMDA受體，降低機(jī)體去甲腎上腺素和5HT及體溫調(diào)節(jié)中樞寒戰(zhàn)閾值，減少機(jī)體寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生；作為鈣拮抗劑，鎂具有外周輕度肌肉松弛作用，使外周血管舒張、皮膚血液循環(huán)增加，可降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，與羅哌卡因?qū)φ战M比較，右美托咪定組及硫酸鎂組寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)等級(jí)4級(jí)的發(fā)生率明顯降低，右美托咪定組寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)4級(jí)發(fā)生率低于硫酸鎂組；與羅哌卡因?qū)φ战M比較，右美托咪定組及硫酸鎂組需要應(yīng)用哌替啶處理的患者例數(shù)明顯減少，寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)的發(fā)生率明顯降低；提示：右美托咪定及硫酸鎂均可以降低老年患者TURP手術(shù)寒戰(zhàn)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，研究結(jié)果與張吉?jiǎng)俒13]及廉海云[14]等研究相符。與羅哌卡因?qū)φ战M比較，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的開(kāi)始時(shí)間，右美托咪定組的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的開(kāi)始時(shí)間最快，而硫酸鎂組的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的開(kāi)始時(shí)間最長(zhǎng)，可能是由于添加了硫酸鎂后羅哌卡因的pH值和比重發(fā)生了變化所導(dǎo)致；感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間方面，右美托咪定組持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，硫酸鎂組次之。3組患者在惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩及低血壓等不良反應(yīng)比較無(wú)明顯差異。由以上結(jié)果得出，右美托咪定硬膜外應(yīng)用于TURP手術(shù)可以有效預(yù)防和治療寒戰(zhàn)，麻醉起效時(shí)間最快、維持時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)輕；而硫酸鎂硬膜外用藥對(duì)治療寒戰(zhàn)也有一定的療效，但較右美托咪定治療效果還有一定的差異。研究結(jié)果與其他學(xué)者研究成果相似[15-16]。本研究的局限在于沒(méi)有統(tǒng)計(jì)每組患者的膀胱沖洗平均灌注液量，在后期研究中加入平均灌注量指標(biāo)，增加樣本量和不同劑量的兩種藥物進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，1 μg/kg右美托咪定硬膜外用于老年患者TURP手術(shù)，其臨床麻醉效果確切、安全，可以有效抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，不良反應(yīng)輕，提高老年患者的手術(shù)麻醉滿(mǎn)意度、舒適度。