不同濃度臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的療效分析

齊文斌

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)在臨床頗為常見(jiàn)，約占所有頸椎病類型的60%以上[1]。目前，CSR主要采用保守治療方案，例如牽引、針灸、推拿等，均可起到一定的療效[2-3]，保守治療無(wú)效時(shí)，可采用射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)、神經(jīng)阻滯或注射臭氧等微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。其中，RFA主要通過(guò)在局部產(chǎn)生熱效應(yīng)，以高溫將局部病變組織進(jìn)行損毀，同時(shí)消除炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到治療作用[4]；臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，在局部注射后，可刺激抗氧化酶的表達(dá)，使局部血管擴(kuò)張并拮抗炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥消退[5]，從而緩解CSR患者的疼痛。RFA可單獨(dú)應(yīng)用于CSR的臨床治療，也有較多學(xué)者將其以臭氧注射相聯(lián)合進(jìn)行治療。但采用RFA聯(lián)合臭氧注射治療CSR時(shí)，究竟采用何種濃度的臭氧最為合適，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。為此，本研究通過(guò)前瞻性分組對(duì)照研究，探討RFA聯(lián)合不同濃度臭氧注射治療CSR的臨床療效，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇焦作市中醫(yī)院疼痛科2016年1月—2018年7月收治的90例CRS患者，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：研究組A、研究組B和對(duì)照組各30例。所有患者均對(duì)本研究知情同意，本次研究方案已報(bào)請(qǐng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。3組患者性別、年齡、頸椎病變情況組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組CSR患者一般資料比較

1.2 樣本選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有典型的頸肩痛和上肢放射痛、伴或不伴麻木無(wú)力等癥狀，結(jié)合其影像學(xué)檢查，符合CSR的臨床診斷；(2)患者首次接受CSR的微創(chuàng)手術(shù)治療；(3)頸椎病變節(jié)段數(shù)<3個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有后縱韌帶骨化，或其他類型頸椎病；(2)伴有脊髓明顯受壓、需行開(kāi)放手術(shù)減壓，或伴有明顯的頸椎失穩(wěn)；(3)既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(4)有嚴(yán)重的高血壓或其他重要器官疾病，難以耐受RFA手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者依從性差，中途退出；(2)臨床及隨訪資料嚴(yán)重缺失；(3)同時(shí)參與其他研究者。

1.3 方法 對(duì)照組30例予以RFA治療，研究組A予以RFA聯(lián)合40 mg/L濃度的臭氧注射治療，研究組B則予以RFA聯(lián)合60 mg/L濃度的臭氧注射治療。具體操作如下：(1)RFA：患者仰臥，頸后墊高枕，經(jīng)C臂X線機(jī)透視確認(rèn)病變節(jié)段并標(biāo)記體表的穿刺點(diǎn)，采用1%濃度的利多卡因1 mL作局麻，經(jīng)外側(cè)皮外將氣管與動(dòng)脈推移分離、有清晰的指尖骨感后，在X線透視下，以18 G穿刺針于標(biāo)記點(diǎn)經(jīng)皮穿刺直至抵達(dá)靶點(diǎn)部位(椎間孔)。經(jīng)X線透視確認(rèn)位置滿意后，調(diào)試電量和電流，當(dāng)患者無(wú)明顯反應(yīng)時(shí)，以60 ℃～70 ℃～80 ℃逐漸遞增，每個(gè)溫度均設(shè)置60 s，若無(wú)異常，則以85 ℃治療2 min，而后取出電極。(2)臭氧注射：在RFA治療完成后，于穿刺部位將3～5 mL的臭氧推注進(jìn)入目標(biāo)區(qū)域，研究組A和研究組B的臭氧濃度分別為40 mg/L和60 mg/L。所有患者治療后，均予以頸部制動(dòng)2周左右。術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行門診隨訪復(fù)查，并作療效評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)視覺(jué)模擬評(píng)分：0分表示無(wú)痛，10分表示最劇烈的疼痛，患者依據(jù)對(duì)疼痛的主觀感受，在一個(gè)標(biāo)記有0～10刻度的直尺上選擇對(duì)應(yīng)的數(shù)字。(2)頸椎病治療成績(jī)?cè)u(píng)分[6]評(píng)價(jià)頸椎功能：包括自覺(jué)癥狀(頸痛，肩痛或背痛等)、臨床檢查體征(壓痛和椎間孔擠壓試驗(yàn)，頸過(guò)伸試驗(yàn)，肌力分級(jí)和Hoffmann征等)、日常生活工作(如頸椎活動(dòng)，上肢負(fù)重，睡覺(jué)翻身)等指標(biāo)，其分值越高則表示頸椎功能越良好。(3)臨床療效：依據(jù)治療后6個(gè)月的頸椎病治療成績(jī)?cè)u(píng)分，計(jì)算其改善指數(shù)并以此進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：改善率>75%為優(yōu)，50%<改善率≤75%為良，25%<改善率≤50%為可，改善率≤25%為差。改善指數(shù)=(治療后評(píng)分-治療前)/(滿分-治療前)×100%；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(4)血清炎性因子：于治療前1 d和治療后3 d，清晨空腹抽取患者肘靜脈血，檢測(cè)其IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性因子水平。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較 3組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 d、3、6個(gè)月時(shí)，3組患者的VAS評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但治療后不同時(shí)期的組間比較，均表現(xiàn)為研究組B<研究組A<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 3組患者治療前后頸椎功能評(píng)分比較 3組患者治療前的各項(xiàng)頸椎功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，所有患者的頸椎功能評(píng)分均顯著提高，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組間比較，上述頸椎功能評(píng)分均表現(xiàn)為研究組B>研究組A>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療前后頸椎功能評(píng)分比較

2.3 3組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 3組患者治療前IL-6、IL-8和hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，所有患者上述炎癥因子水平均顯著下降，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后上述炎癥因子水平組間比較，均表現(xiàn)為研究組B<研究組A<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 3組患者臨床療效比較 3組患者治療后，均取得滿意療效，對(duì)照組的優(yōu)良率為50.0%，研究組A和研究組B分別為56.7%和73.3%，表現(xiàn)為研究組B>研究組A>對(duì)照組，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

CSR是頸椎病中最為常見(jiàn)的一種，患者以頸椎間盤向側(cè)后方突出、周圍韌帶增生肥大等因素導(dǎo)致神經(jīng)根受壓迫或刺激，引發(fā)頸肩部疼痛并伴單側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、肌力下降等癥狀；另一方面，局部的神經(jīng)根炎癥和免疫應(yīng)答反應(yīng)也是引起相關(guān)癥狀的因素之一[7]。因此解除神經(jīng)根壓迫與消除炎癥，是治療CSR的兩大原則。雖然CSR患者可通過(guò)非手術(shù)療法治療得到有效恢復(fù)，但仍有少數(shù)患者癥狀容易反復(fù)發(fā)作，因此對(duì)于長(zhǎng)期非手術(shù)治療無(wú)效的患者需要給予手術(shù)治療。RFA是治療CSR的常見(jiàn)微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)對(duì)靶點(diǎn)區(qū)域輸出的超高頻無(wú)線電波而形成80～100℃高溫，起到熱凝固、熱毀損效應(yīng)，并改善局部血運(yùn)，從而解除神經(jīng)根壓迫、減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療作用。但單獨(dú)應(yīng)用CSR的療效有限，本研究結(jié)果也顯示單獨(dú)運(yùn)用RFA的療效有局限性。多數(shù)學(xué)者曾將其與臭氧注射等其他療法相結(jié)合治療CSR，以提高總體療效[8-9]，如鐘遠(yuǎn)鳴等[10]學(xué)者認(rèn)為中等濃度(40 mg/L)的臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)治療CSR可以獲得最佳療效，為本研究提供了研究方向。

表4 3組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

表5 3組患者臨床療效比較 (n=30)

臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，具有刺激抗氧化酶、擴(kuò)張血管，以及拮抗炎癥反應(yīng)、促進(jìn)炎癥吸收等作用；此外，臭氧對(duì)髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖等物質(zhì)可產(chǎn)生氧化作用，使髓核發(fā)生固縮，有助于消除神經(jīng)根受壓或刺激。同時(shí)臭氧還能夠通過(guò)緩解炎性反應(yīng)而達(dá)到止痛的效果，其能夠?qū)ι窠?jīng)末梢產(chǎn)生刺激，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)啡肽等物質(zhì)的釋放，抑制疼痛信號(hào)傳遞至大腦，達(dá)到較佳的鎮(zhèn)痛效果，因而RFA聯(lián)合臭氧注射治療的患者疼痛明顯緩解。

目前醫(yī)用的臭氧屬于O2與O3的混合體，在CSR治療中一般以40 mg/L或60 mg/L的中高濃度較為常見(jiàn)[11-12]，但究竟采用何種濃度最為適用，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。因此，探尋最佳的治療濃度具有重要的臨床意義。在本研究中RFA聯(lián)合臭氧注射治療的總體療效優(yōu)于單純RFA，且60 mg/L的臭氧濃度效果最佳。分析其原因，(1)相較于40 mg/L濃度，60 mg/L的臭氧對(duì)炎癥反應(yīng)出拮抗作用也更強(qiáng)，有助于進(jìn)一步減少炎癥因子的釋放，對(duì)于減輕神經(jīng)根炎性刺激更有裨益；此外，對(duì)于發(fā)揮更好的血管擴(kuò)張作用也有益處，有利于改善神經(jīng)根水腫。(2)60 mg/L的臭氧所發(fā)揮的氧化作用也更顯著，對(duì)髓核產(chǎn)生的固縮作用更為明顯。在安全性方面，臭氧注射后，僅針對(duì)突出髓核組織及神經(jīng)根表面結(jié)構(gòu)產(chǎn)生作用，并不會(huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性機(jī)械損傷。3組患者在治療期間均未見(jiàn)穿刺部位感染或不耐受等不良反應(yīng)，提示60 mg/L濃度的臭氧并未提升治療風(fēng)險(xiǎn)。但國(guó)際上推薦的臭氧注射濃度為20～30 mg/L，也有用到40 mg/L的，60 mg/L的濃度使用非常稀少，雖然本研究中并未發(fā)現(xiàn)高濃度臭氧治療誘發(fā)明顯不良反應(yīng)，但在既往研究中均已提到高濃度的臭氧會(huì)對(duì)呼吸道粘膜和組織產(chǎn)生破壞，對(duì)眼睛造成輕度刺激，同時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)中毒、視力降低、頭暈頭痛、記憶力衰退，降低機(jī)體免疫機(jī)能，也是誘發(fā)癌癥和心血管疾病的危險(xiǎn)因素[13-14]。但本研究中所選取的各組樣本量偏少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生了影響，應(yīng)進(jìn)一步探究RFA聯(lián)合60 mg/L臭氧治療是否有明顯的毒副作用。

綜上所述，RFA聯(lián)合臭氧治療CSR的綜合療效優(yōu)于單純RFA，且注射60 mg/L濃度的臭氧優(yōu)于40 mg/L濃度。本研究的局限性在于：樣本數(shù)偏少，每組僅30例，可能存在偏倚性；研究對(duì)象僅為本院收治的CSR患者，可能存在地域性局限；此外，本研究并未從髓核固縮程度等更精細(xì)化指標(biāo)方面對(duì)不同濃度臭氧的療效進(jìn)行考量，因此，該方向課題仍有較大的深入研究空間。