王運(yùn)潔 黃 勝 許開敢 陳世鴻 梁明鋒 鐘建華 付 強(qiáng)
(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科,梧州市 543000,電子郵箱:346799229@qq.com)
腰硬聯(lián)合麻醉因具有良好的鎮(zhèn)痛及肌松作用,起效迅速,已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。低血壓是腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)常見的并發(fā)癥,對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均有不良影響[1]。臨床上通常預(yù)先使用膠體液補(bǔ)充血容量,但仍不能避免低血壓的發(fā)生。低血壓的首選治療措施是使用升壓藥物。研究表明,靜脈注射甲氧明可有效預(yù)防產(chǎn)婦腰麻后低血壓[2],而甲氧明常見的副作用為心率減慢,其心率減慢的嚴(yán)重程度與給藥方式和給藥速度等有關(guān)[3]。本研究觀察不同泵注速度靜脈泵注甲氧明預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的效果,以期為剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻后低血壓的防治提供合理的給藥方式和給藥速度。
1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2020年3月于我院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的300例足月孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅰ~Ⅱ級(jí),年齡20~39(30.32±4.48)歲,身高150~165(156.66±3.63) cm,體重55~70(64.86±2.73) kg,孕37~40(38.55±1.09)周。納入標(biāo)準(zhǔn):既往無麻醉藥過敏史,無妊娠合并癥及并發(fā)癥、無心血管及肺疾患史。排除標(biāo)準(zhǔn):雙胎妊娠者,合并高血壓、糖尿病、心肺及肝腎功能受損、甲亢、心動(dòng)過緩者,有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證及對(duì)甲氧明過敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察1組、觀察2組、觀察3組、觀察4組、觀察5組、對(duì)照組,每組50例。6組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬已簽署知情同意書。
表1 6組產(chǎn)婦的一般資料比較(x±s)
1.2 方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食6 h,禁飲4 h。開放靜脈,30 min內(nèi)按8 mL/kg的劑量靜脈注射羥乙基淀粉(成都正康藥業(yè)有限公司,批號(hào):3319123102)行麻醉前液體預(yù)負(fù)荷。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位,選取L2~3間隙完成腰硬聯(lián)合穿刺,進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后于30 s內(nèi)注入0.75%羅哌卡因(商品名:耐樂品,AstraZeneca公司,批號(hào):LBTM)1.3 mL,然后行硬膜外置管,暫不給藥?;颊咿D(zhuǎn)為平臥位,調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)T6~8以下,腰麻效果不理想時(shí),排除在本研究之外。觀察1組、觀察2組、觀察3組、觀察4組、觀察5組產(chǎn)婦平臥后即刻給予微泵輸注甲氧明注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司,批號(hào):191102],泵注速度分別是1 μg/(kg·min)、2 μg/(kg·min)、3 μg/(kg·min)、4 μg/(kg·min)、5 μg/(kg·min),持續(xù)15~20 min,對(duì)照組未靜脈泵注甲氧明。若6組產(chǎn)婦麻醉后出現(xiàn)血壓下降[平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于60 mmHg],則單次靜脈注射甲氧明注射液2 mg,若處理后仍低血壓(MAP低于60 mmHg),則繼續(xù)靜脈注射甲氧明2 mg,直到MAP高于60 mmHg。
1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄腰麻前(T1)、腰麻后1 min(T2)、腰麻后3 min(T3)、腰麻后5 min(T4)、腰麻后10 min(T5)、胎兒娩出時(shí)(T6)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T7)各組產(chǎn)婦的MAP、心率。(2)記錄各組產(chǎn)婦手術(shù)過程中低血壓(收縮壓<90 mmHg)、高血壓(收縮壓>140 mmHg)、心動(dòng)過緩(心率<50次/min)、心動(dòng)過速(心率>120次/min)及惡心嘔吐的發(fā)生情況。(3)記錄各組新生兒出生1 min、出生5 min的Apgar評(píng)分[4]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組內(nèi)比較采用同組配對(duì)t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 6組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)MAP、心率的比較 僅觀察4組在T2、T3、T4、T5、T6、T7每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、心率與T1比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。
表2 6組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)MAP、心率的比較(x±s)
2.2 6組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察3組、觀察4組、觀察5組產(chǎn)婦的低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。
表3 6組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]
2.3 6組新生兒出生1 min、出生5 min的Apgar評(píng)分比較 6組產(chǎn)婦娩出的新生兒出生1 min Apgar評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。新生兒出生5 min Apgar評(píng)分均為10分。
表4 6組新生兒出生1 min的Apgar評(píng)分比較(x±s,分)
腰硬聯(lián)合麻醉因具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯交感神經(jīng)后下肢外周血管擴(kuò)張,下肢外周靜脈淤血,回心血量減少,繼而血壓下降。短暫的低血壓可導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心嘔吐、胸悶,而持續(xù)的低血壓可導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸困難甚至心臟驟停以及胎兒宮內(nèi)窘迫、酸中毒、神經(jīng)發(fā)育受損等[4]。因此預(yù)防和及時(shí)有效地處理剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓有十分重要的臨床意義,這也是近年來產(chǎn)科麻醉研究領(lǐng)域及新生兒安全研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。
甲氧明作為高選擇性α1受體激動(dòng)劑,僅激動(dòng)外周血管α1腎上腺素能受體,可使收縮壓及舒張壓同時(shí)升高,同時(shí)還能使心率減慢,降低心肌氧耗,起到心肌保護(hù)作用[5]。對(duì)于無復(fù)雜情況(如雙胎妊娠者),合并高血壓、糖尿病、心肺功能異常、肝腎功能受損、甲亢、心動(dòng)過緩者,推薦使用甲氧明作為防治腰麻后低血壓(MAP<60 mmHg)的首選用藥之一[6]。
Heesen等[7]的Meta分析顯示,預(yù)防性靜脈注射血管收縮藥,如甲氧明可以降低腰麻后低血壓以及惡心嘔吐發(fā)生率。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示,持續(xù)輸注甲氧明可以預(yù)防腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓和惡心嘔吐的發(fā)生,并可降低單次靜脈推注補(bǔ)救劑量[8]。甲氧明間斷單次靜脈推注雖操作簡(jiǎn)單,但可能誘發(fā)高血壓及心動(dòng)過緩等不良反應(yīng),因此有學(xué)者提出采用持續(xù)靜脈泵注的方式進(jìn)行給藥[9]。Siddik-Sayyid等[10]比較了持續(xù)靜脈泵注與單次靜脈推注去氧腎上腺素治療擇期剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的效果,結(jié)果表明,持續(xù)靜脈泵注可以更好地維持產(chǎn)婦血壓水平,且惡心嘔吐發(fā)生率更低。
本研究結(jié)果顯示,觀察2組、觀察3組、觀察4組、觀察5組產(chǎn)婦的低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),與既往研究[11]顯示甲氧明用于防治剖宮產(chǎn)低血壓的結(jié)論相符。本研究結(jié)果還顯示,僅觀察4組在T2、T3、T4、T5、T6、T7每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、心率與T1比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),提示觀察4組的產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)最穩(wěn)定,4 μg/(kg·min)是相對(duì)理想的預(yù)防產(chǎn)婦腰麻后低血壓的甲氧明泵注速度。而6組產(chǎn)婦娩出的新生兒出生1 min Apgar評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),新生兒出生5 min Apgar評(píng)分均為10分。說明甲氧明在較好地預(yù)防腰麻后低血壓發(fā)生的同時(shí),對(duì)新生兒出生1 min、出生5 min的Apgar評(píng)分無不良影響。
綜上所述,靜脈泵注甲氧明可以更好地穩(wěn)定擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后的MAP和心率,4 μg/(kg·min)是相對(duì)理想的預(yù)防產(chǎn)婦腰麻后低血壓的甲氧明泵注速度,可保障產(chǎn)婦及新生兒的安全,具有較好的臨床應(yīng)用效果。