床旁超聲評(píng)估危重癥病情的應(yīng)用

趙媛 陶曉瑜

摘要：快速識(shí)別、評(píng)估和搶救危重病人是急診和危重病醫(yī)學(xué)的重要特征之一。特別是在病情發(fā)生變化前，快速判斷潛在的病因和病理生理改變，進(jìn)行及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。目前床旁超聲作為新技術(shù)，已經(jīng)逐步開(kāi)展，與普通超聲對(duì)比，床旁超聲最大的特點(diǎn)是以疾病為導(dǎo)向，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，最終為制定治療方案服務(wù)。在本文中，我們將討論床旁超聲對(duì)病情評(píng)估的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：床旁超聲;危重癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）02-245-02

Abstract：Rapid identification，assessment and rescue of critically ill patients is one of the critical features of emergency and critical care medicine.In particular，it is important to promptly recognize the underlying cause and pathophysiological changes before the disease progression.At present，emergency bedside ultrasound has been gradually developed as a new technology.Compared with ordinary ultrasound，the strongest advantage of bedside ultrasound is disease-oriented，dynamic assessment of the condition，and ultimately the development of treatment programs.In this article，we will discuss the application of bedside ultrasound to disease assessment.

Key words：bedside ultrasound; critical patients

快速識(shí)別、評(píng)估和搶救危重病人是急診和危重病醫(yī)學(xué)的重要特征之一。特別是在病情發(fā)生變化前，快速判斷潛在的病因和病理生理改變，進(jìn)行及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。目前床旁超聲作為新技術(shù)，已經(jīng)逐步開(kāi)展，但對(duì)于有呼吸困難、胸痛、腹痛、休克或休克相關(guān)癥狀或體征的患者，要求在短時(shí)間內(nèi)做出病情評(píng)估，并且做出決策。因此，許多床旁超聲的操作流程應(yīng)運(yùn)而生，幫助快速并較為全面的發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，如心肺復(fù)蘇時(shí)的目標(biāo)導(dǎo)向超聲生命支持評(píng)估（FEEL）流程[1]，呼吸困難病因篩查的床旁肺部超聲檢查（BLUE）流程和改良BLUE流程[2]，休克的快速超聲休克評(píng)估（RUSH）流程[3]，創(chuàng)傷腹腔出血的目標(biāo)導(dǎo)向超聲評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）流程[4]，目標(biāo)導(dǎo)向經(jīng)胸心臟超聲（TTE）評(píng)估（FATE）流程和擴(kuò)展的FATE流程[5，6]。與普通超聲對(duì)比，床旁超聲最大的特點(diǎn)是以疾病為導(dǎo)向，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，最終為制定治療方案服務(wù)[7]。在本文中，我們將討論床旁超聲對(duì)病情評(píng)估的應(yīng)用。

肺部超聲

由Lichtenstein提出的BLUE流程已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，它要求每側(cè)胸部檢查3個(gè)點(diǎn)[8]，國(guó)內(nèi)經(jīng)改良后產(chǎn)生的改良BLUE流程。根據(jù)肺臟含氣量和含水量的不同，超聲圖像也有相應(yīng)的變化，從而評(píng)估病情。

有研究指出，慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘發(fā)作急性加重時(shí)，超聲圖像可能正常 [8]，并且某些情況下的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的檢查結(jié)果也沒(méi)有明顯異常。研究表明，單純的肺部超聲檢測(cè)PE的靈敏度和特異度分別為87.0%、81.8%。Lichtenstein等采用肺部超聲聯(lián)合血管彩超檢查，結(jié)果顯示敏感性和特異度分別為81%、99%[8，9]。表明多系統(tǒng)超聲檢查可提高超聲診斷PE的敏感度和特異度，這就為不具備增強(qiáng)CT和肺動(dòng)脈造影檢查條件的患者，提供了一種安全和便捷的手段。

氣胸患者臨床表現(xiàn)呼吸困難和患側(cè)胸痛，超聲下肺滑動(dòng)征消失和肺點(diǎn)是特征性表現(xiàn)。但是單純肺滑動(dòng)征消失往往缺乏特異性，因?yàn)閲?yán)重肺氣腫、性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和大面積肺不張等情況下[10，11]也可能出現(xiàn)。而肺點(diǎn)則具有高度的特異性，只有出現(xiàn)大量氣胸時(shí)，肺點(diǎn)才有可能消失。因此，當(dāng)懷疑大量氣胸或者張力性氣胸時(shí)，特別是處于休克或者意識(shí)不清的患者，不應(yīng)該為了尋找肺點(diǎn)而延誤閉式引流。臨床中對(duì)于胸腔積液，常依據(jù)BLUE方案中的PLAPS點(diǎn)和后藍(lán)點(diǎn)，通過(guò)胸膜間距或面積和聲像圖，檢測(cè)和評(píng)估胸腔積液[12，13]。

心臟超聲

床旁心超已廣泛應(yīng)用于重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和急診搶救室中胸痛、呼吸困難、各類(lèi)休克和心肺復(fù)蘇患者的診斷、評(píng)估和輔助治療過(guò)程中。

胸痛是常見(jiàn)急癥，主要需鑒別胸痛原因，如急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），心包炎或主動(dòng)脈夾層，同時(shí)也需排查肺炎、肺梗塞、胸腔積液或氣胸[14]。在完善的心電圖和心肌損傷標(biāo)記物之后，就應(yīng)該應(yīng)用心臟超聲評(píng)估心包積液、右心功能，以及是否存在與冠狀動(dòng)脈分布相一致的局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常（regional wall motion abnormality，RWMA）。超聲胸骨旁長(zhǎng)軸切面示主動(dòng)脈瓣新月征（直接征象）或者主動(dòng)脈瓣返流、升主動(dòng)脈擴(kuò)張或心包積液（間接征象）可診斷主動(dòng)脈夾層，但目前CT仍作為主動(dòng)脈夾層評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于持續(xù)存在胸痛的患者如果出現(xiàn)RWMA，無(wú)論其有無(wú)ACS既往史或者高危因素，建議行急診PCI治療，但如果沒(méi)有RWMA則可能為不典型ACS，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物和心電圖變化[15]。

對(duì)于休克患者，心臟超聲可評(píng)估包括心包、雙腔室大小和功能以及瓣膜活動(dòng)等在內(nèi)的多種功能。利用床邊心超，可以較為準(zhǔn)確的識(shí)別心包壓塞、PE和主動(dòng)脈夾層引起的梗阻性休克。心包壓塞的超聲征象包括舒張末期右心房和右心室塌陷、IVC擴(kuò)張以及M型超聲下二尖瓣血流速度吸氣變異超過(guò)25%[16，17]。PE可能導(dǎo)致RV壓力迅速升高，而引起右心功能不全。超聲心動(dòng)圖顯示右心室舒張末期內(nèi)徑比> 0.9時(shí)，如果合并胸痛、呼吸困難癥狀和D-二聚體明顯升高，應(yīng)高度懷疑PE[18]。對(duì)于疑似血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，如果不能立即行肺血管造影[19]，可通過(guò)心超評(píng)估右心功能后，決定是否行急診再灌注治療。

心肌梗死后的急性左心衰仍然是心源性休克的最常見(jiàn)原因。 SHOCK試驗(yàn)表明，78.5%心源性休克患者由左心衰竭引起。此外，心肌炎、心尖球囊樣綜合征和肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)可能類(lèi)似于ACS，甚至也出現(xiàn)心源性休克。瓣膜病變也是心源性休克的潛在原因，及時(shí)的床旁超聲檢查，有助于鑒別感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死或主動(dòng)脈夾層患者，如發(fā)現(xiàn)明顯瓣膜返流，可能需要緊急手術(shù)[20，21]。

心肺復(fù)蘇患者中應(yīng)用FEEL流程，觀察心肺復(fù)蘇患者心臟運(yùn)動(dòng)和解剖結(jié)構(gòu);同時(shí)鑒別假性無(wú)脈電活動(dòng)的病因（嚴(yán)重收縮障礙、嚴(yán)重低血容量、嚴(yán)重急性右心衰竭、心包填塞），并及時(shí)準(zhǔn)確判斷自主循環(huán)是否恢復(fù)。

液體管理

床旁超聲通過(guò)測(cè)量下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）來(lái)評(píng)估重癥患者容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性，測(cè)量部位包括劍突下和右側(cè)經(jīng)腹腋后線，不同部位的下腔靜脈內(nèi)徑和變異度存在差異。評(píng)估IVC可間接預(yù)測(cè)前負(fù)荷或液體容量：分別測(cè)量機(jī)械通氣患者IVC的擴(kuò)張性和自主呼吸患者的IVC最大直徑或變異度。然而這種方法也存在爭(zhēng)議，比如先前證實(shí)機(jī)械通氣膿毒癥患者的IVC擴(kuò)張性可預(yù)測(cè)膿毒癥或膿毒性休克患者的容量反應(yīng)[22]。然而，最近納入自主呼吸患者的研究，未能重復(fù)出相似結(jié)論。因此，仍主張將肺部超聲檢查結(jié)果與IVC評(píng)估相結(jié)合，可以更好地管理液體平衡[23]。例如：如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺臟彌漫性間質(zhì)改變加IVC直徑減小和IVC塌陷率升高表明可能存在液體耐受狀態(tài)[24，25]。此外，研究證實(shí)感染性休克和ARDS患者的LV射血分?jǐn)?shù)大于50%合并肺毛細(xì)血管楔壓低于18 mmHg的患者中，床邊超聲可監(jiān)測(cè)通氣改變同時(shí)，也可防止過(guò)度液體復(fù)蘇[26]。

在臨床實(shí)踐中，往往還需要注意分析固定型IVC是否由于心功能不全所致，這時(shí)床旁心臟超聲往往必不可少，重癥患者通過(guò)評(píng)估心功能后，再結(jié)合肺部和IVC結(jié)果，最終做出決策[24]。

腹部超聲

床旁超聲主要用于創(chuàng)傷患者腹腔出血的評(píng)估，運(yùn)用FAST流程，通過(guò)8個(gè)區(qū)域的檢查，可初步判斷有無(wú)腹腔出血、氣胸，以及器官損傷狀況。FAST檢測(cè)腹腔出血的敏感性和特異性分別為64-98%和86-100%[27]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的敏感性更高，并且評(píng)估所需的時(shí)間更短。 Wherrett等人研究結(jié)果顯示，在69例低血壓性鈍性創(chuàng)傷患者中，F(xiàn)AST腹部評(píng)估陽(yáng)性組需要19±5 s，陰性組需要154±13 s（p <0.001），并且準(zhǔn)確率高[28]。在評(píng)估非創(chuàng)傷患者的腹腔積液時(shí)，也可使用FAST方案，但是腹腔積液的病因診斷還需結(jié)合患者病史和其他輔助檢查。

其他

重癥超聲不僅僅在診斷疾病和評(píng)估病情中有重要意義，同時(shí)在指導(dǎo)重癥操作時(shí)也有重要作用。如：超聲指導(dǎo)下神經(jīng)阻滯[29]、中心靜脈置管、胃腸道評(píng)估輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、膈肌功能評(píng)估后指導(dǎo)呼吸機(jī)撤機(jī)[30]和協(xié)助氣管插管等等。

總的來(lái)說(shuō)，床旁超聲對(duì)于危重癥醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，是一門(mén)嶄新的技術(shù)，擁有廣闊的應(yīng)用空間，亟待更加規(guī)范的操作流程，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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