鼻咽癌放療病人進(jìn)行鼻咽沖冼的護(hù)理進(jìn)展

摘要：目前國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者在研究中均證實(shí)鼻腔沖洗在鼻咽癌治療中的效果，但對(duì)鼻腔沖洗的頻率和持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床中部分醫(yī)務(wù)人員及患者未意識(shí)到放療后鼻腔沖洗的重要性，而致使鼻咽部沖洗處于被動(dòng)狀態(tài)。本文就近年來(lái)鼻咽癌放療病人行鼻腔沖洗的裝置與方法、沖洗液的選擇、沖洗的時(shí)間、護(hù)理等研究綜述如下。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌 放射治療 鼻咽沖冼 護(hù)理進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）02-177-02

鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma，NPC）是指發(fā)生于鼻咽黏膜的惡性腫瘤，是我國(guó)南方地區(qū)常見(jiàn)的頭頸部腫瘤[1]，因鼻咽癌解剖學(xué)特點(diǎn)及其對(duì)放射線的敏感性，決定了放射治療成為其首選的及主要治療方法[2]。放療后由于鼻咽部黏膜受照射后充血腫脹，病人常有鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、黏稠等，嚴(yán)重影響放療的高敏性及病人睡眠[3]。放療開始后對(duì)患者進(jìn)行有效的鼻咽腔沖洗能清除鼻腔黏膜表面的分泌物、腫瘤壞死組織以及細(xì)菌，減少口腔、鼻竇、中耳的感染，增強(qiáng)放射線的穿透力，保持鼻腔引流通暢，提高病人的生存質(zhì)量[4]。

1鼻咽腔沖洗的現(xiàn)狀

1.1鼻咽沖洗的器具及沖洗方法

鼻咽沖洗術(shù)是利用鼻咽沖洗器將沖洗液注入患者鼻腔內(nèi)進(jìn)行反復(fù)沖洗，同時(shí)洗出液從另一鼻腔或者口腔流出，能夠?qū)⒈乔粌?nèi)及鼻咽深部的分泌物、壞死組織全部沖洗干凈，起到清潔鼻腔和增強(qiáng)放療敏感性，減少并發(fā)癥發(fā)生的作用[5]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于鼻咽腔沖洗的裝置和方法尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道的沖洗器具和方法很多，大致可歸納為三種類型：一次性鼻咽沖洗器或簡(jiǎn)易自制式一次性鼻咽沖洗器、球囊式鼻咽沖洗器、鼻咽清洗機(jī)沖洗機(jī);不同的沖洗裝置沖洗體位和方法也不同。現(xiàn)常見(jiàn)的鼻咽癌鼻腔沖洗裝置有懸掛式鼻腔沖洗器、球囊式鼻腔沖洗器等。

1.1.1一次性鼻咽沖洗器或簡(jiǎn)易自制式一次性鼻咽沖洗器

葉民報(bào)道[6]自制鼻腔沖洗器，應(yīng)用一次性60ml注射器連接吸痰管制作。使用方法用自制沖洗器抽取溫生理鹽水（或加入藥物的沖洗液）接好吸痰管，患者取坐位，頭向前傾，前面放一容器，將吸痰管前端輕輕放入一側(cè)鼻前庭，推動(dòng)活塞，同時(shí)變換不同角度，邊沖邊輕輕擤鼻，以達(dá)到排出污物的目的。同法沖洗另一側(cè)鼻腔，每次僅需數(shù)分鐘，操作簡(jiǎn)單方便。張昱等[7]報(bào)道用用一次性輸液器的連接生理鹽水輸液，關(guān)閉輸液器的調(diào)節(jié)開關(guān)，將輸液瓶懸掛于距患者頭部高度約100cm處，將輸液管去掉頭皮針連接一次性氧氣管鼻塞，患者保持坐位，頭稍向前傾，頜下接彎盆或小盆，將鼻塞塞入患者的一側(cè)前鼻孔，囑固定鼻塞，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)液體滴速，將藥液沖入至鼻腔內(nèi)，同法沖洗另一側(cè)鼻腔。何林等[8]報(bào)道沖洗方法：選50ml一次性注射器連接柔軟的8號(hào)鼻導(dǎo)管，石蠟油涂抹鼻導(dǎo)管末端及潤(rùn)滑鼻腔后插入鼻腔，插入長(zhǎng)度為鼻尖至耳垂的1/3，鼻導(dǎo)管開口端接50ml一次性注射器，藥液沖洗瓶底部距頭頂距離為20cm，溫度32～34℃，藥液在鼻腔中應(yīng)停留5min，反復(fù)沖洗，效果滿意。

采用一次性鼻咽沖洗器或簡(jiǎn)易自制式一次性鼻咽沖洗器的優(yōu)點(diǎn)是：首先采用一次性用品代替?zhèn)鹘y(tǒng)的沖洗用品，避免沖洗用品反復(fù)使用發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì);其次，制作和操作簡(jiǎn)便，患者感覺(jué)舒適，降低了經(jīng)濟(jì)成本。第三，簡(jiǎn)易鼻咽沖洗器具有易于控制沖洗液劑量及力度，管徑小、前端帶側(cè)孔，清洗效果佳，材料具有柔韌性，可適形進(jìn)入鼻腔或鼻竇，減輕對(duì)病人的刺激性，且具有取材方便、耗材少、操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。

1.1.2球囊沖洗器

彭如筠等[9]報(bào)道使用善邦通球囊沖洗器進(jìn)行鼻咽沖洗，將噴液管前端的錐形頭放在患者的鼻孔處，將沖洗器的吸液管放入盛放藥液的容器中，手握住沖洗器的氣囊反復(fù)捏擠，沖洗液可通過(guò)管道和錐形頭進(jìn)入被沖洗的鼻腔，并從另一側(cè)或口腔流出，囑患者沖洗后輕輕單側(cè)擤鼻，以排凈沖洗液，每天進(jìn)行鼻咽沖洗2次。此方法的優(yōu)點(diǎn)是患者能根據(jù)自身耐受程度來(lái)調(diào)節(jié)沖洗的壓力，避免力度不夠?qū)е碌臎_洗壓力過(guò)小使分泌物及血痂無(wú)法清除，也避免力度過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致沖洗壓力過(guò)大而使鼻腔黏膜受損。在操作時(shí)注意：擠壓球囊排氣后，囑病人張口呼吸，勿說(shuō)話，頭側(cè)向一邊，用手以適當(dāng)?shù)牧Χ葦D壓球囊，將水緩慢流入鼻腔內(nèi)，沖洗液從對(duì)側(cè)鼻孔流出。切忌將兩側(cè)鼻孔同時(shí)壓緊用力擤鼻，以免造成咽鼓管感染。

1.1.3鼻腔清洗、沖洗機(jī)

吳紹玉等[10]等報(bào)道采用瑞福五官科清洗機(jī)沖洗機(jī)行鼻腔沖洗，使水氣化為有洗刷力度的8～25微米級(jí)水顆粒，在進(jìn)行鼻腔清洗時(shí)，水珠與鼻腔纖毛的振動(dòng)形成同步，水珠會(huì)松動(dòng)鼻涕和臟污粒子，并以氣體動(dòng)力清掃鼻腔黏膜表面，會(huì)減輕對(duì)咽喉造成壓迫性的壓力。使用瑞福五官科清洗機(jī)沖洗機(jī)先打開總電源開關(guān)，用清洗瓶取適量平衡液或生理鹽水，用中空紋管連接瑞福五官科沖洗容器，用自帶泄壓孔調(diào)節(jié)霧化沖洗狀態(tài)，按壓時(shí)沖洗液開始沖洗，松開時(shí)停止沖洗。此法患者舒適度好，只出現(xiàn)輕度鼻腔刺激，沖洗結(jié)果滿意。能同時(shí)2～4人集中同時(shí)進(jìn)行沖洗，可提高護(hù)理工作效率;不足之處：費(fèi)用貴，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，難以普及使用。

駱華春等[11]研究不同鼻腔沖洗方式對(duì)鼻咽癌的遠(yuǎn)期生存、鼻竇炎及生存質(zhì)量影響，得出結(jié)論：不同鼻腔沖洗方法對(duì)鼻咽黏膜重度反應(yīng)、放射性鼻竇炎、鼻腔黏膜粘連等的發(fā)生率無(wú)明顯差異，對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存無(wú)明顯影響。

1.2沖洗液的選擇

目前國(guó)內(nèi)有多種沖洗液在臨床被使用，如生理鹽水、0.3%過(guò)氧化氫、3%碳酸氫鈉、0.02%呋喃西林液、溫開水、中藥配液等。熊娟等[12]報(bào)道0.3%過(guò)氧化氫對(duì)潰瘍面無(wú)刺激、無(wú)痛，可以減輕鼻咽黏膜炎癥、惡臭味，提高鼻竇炎療效，減少咽旁感染、蜂窩織炎、鼻咽大出血等并發(fā)癥發(fā)生;對(duì)鼻腔黏稠分泌物較多的病人常規(guī)鼻咽腔沖洗不易達(dá)到清潔作用時(shí)，能顯著減鼻腔黏膜反應(yīng)，減輕鼻塞癥狀。單佩佩[13]報(bào)道中采用玄參20g、黃芩30g、魚腥草50g、皂角50g、蒲公英40g組方，制成湯劑500mL，每次250mL，每日2次鼻咽沖洗，可以明顯減輕鼻咽黏膜的反應(yīng)、降低放療副反應(yīng)的影響。具有清熱解毒、利水消腫、開鼻通竅、殺菌止癢等功效，同時(shí)對(duì)鼻黏膜有滋潤(rùn)作用。

任杰嫦[14]報(bào)道選擇何種成分沖洗液來(lái)進(jìn)行鼻咽沖洗均達(dá)到療效，重要的在于鼻咽沖洗液的物理沖刷作用。筆者在基層醫(yī)院，如果未發(fā)生局部感染，可以選擇34～38℃溫生理鹽水沖洗，家庭家庭護(hù)理中可用自制生理鹽水、或溫開水等進(jìn)行鼻咽沖洗，均可以降低遠(yuǎn)期放療后的鼻咽部并發(fā)癥的發(fā)生，取得良好的效果。

1.3鼻腔沖洗的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及頻率

目前國(guó)內(nèi)對(duì)鼻腔沖洗的研究重點(diǎn)多側(cè)重于研究使用不同沖洗器或沖洗液的臨床療效，對(duì)于鼻腔沖洗的時(shí)間深入的研究報(bào)道較少。沈綱[15]報(bào)道目前國(guó)內(nèi)對(duì)鼻腔沖洗的頻率多數(shù)采用的是，放療初期每天沖洗一次，放療前沖洗，以保持鼻腔清潔，增加放療的高敏性。后期鼻腔分泌物增多，增加沖洗次數(shù)，一天2次，第一次沖洗選擇于放療前進(jìn)行，第二次一般選擇在下午15：00～16：00進(jìn)行，梁微等[16]在鼻腔沖洗時(shí)間不同對(duì)鼻咽癌放療患者舒適度的影響的報(bào)道中，根據(jù)艾燕的研究發(fā)現(xiàn)每日放療前、21：00～21：30進(jìn)行鼻腔沖洗有利于減輕鼻咽癌放療患者的鼻腔干燥、鼻塞、鼻腔分泌物等不適，緩解患者的煩躁癥狀，改善睡眠狀況，提高患者的舒適度。周永等[17]報(bào)道，鼻咽癌放療病人鼻咽腔鹽水吸洗需要長(zhǎng)期堅(jiān)持才能有良好的作用，一旦停止一段時(shí)間，鼻咽腔及鼻腔將會(huì)重新出現(xiàn)分泌物堆積，可能與放療后鼻咽黏膜損壞難以逆轉(zhuǎn)有關(guān)，對(duì)于接受放射治療的鼻咽癌患者，除了放療期間堅(jiān)持每日鼻咽沖洗1～2次，放療后仍需鼻咽沖洗每周3～4次，持續(xù)時(shí)間不少于6個(gè)月。

2.沖洗過(guò)程中質(zhì)量控制、效果評(píng)價(jià)及院感控制

一般在放療開始1周左右開始沖洗鼻腔，責(zé)任護(hù)士在鼻咽沖洗前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，指導(dǎo)患者正確配合鼻咽沖洗。何琳[18]報(bào)道護(hù)士掌握沖洗技巧，操作前先做好演示，教會(huì)病人屏氣、張口呼吸，教會(huì)患者深吸氣后再屏住呼吸，絕對(duì)禁止在吸氣時(shí)沖洗鼻腔;沖洗時(shí)先用少量液體沖洗，起濕潤(rùn)作用;再用1/3量液體沖洗，使結(jié)痂的分泌物及壞死組織脫落、排出;最后將剩余液體沖洗;注意沖洗噴液頭應(yīng)緊貼鼻孔，略微調(diào)整噴液頭的角度，盡量避免沖洗液沿著鼻孔垂直向鼻咽部上，沖鼻腔各個(gè)部位都能沖洗到位，才能達(dá)到良好的沖洗效果。沖洗液的溫度根據(jù)季節(jié)和病人耐受度來(lái)適當(dāng)調(diào)節(jié)，一般為34℃～38℃。注意加強(qiáng)觀察者沖洗后的反應(yīng)和洗出液的流出情況，患者如出現(xiàn)頭暈、惡心、嗆咳、乏力不適甚至等情況，應(yīng)暫時(shí)停止鼻咽沖洗，采取應(yīng)對(duì)措施;觀察若洗出液中血液多、色鮮紅，應(yīng)立即停止鼻咽沖洗，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師給予處理。如果洗出液完全由對(duì)側(cè)鼻孔流出，并且鼻腔內(nèi)阻塞物呈團(tuán)塊狀被沖洗出，患者即刻感到鼻腔舒適、清潔，呼吸順暢，舒適感倍增。鼻腔沖洗器必須專人專用，一次性沖洗器使用后即棄去，重復(fù)使用的球囊沖洗器或沖洗機(jī)的連接管在鼻咽沖洗前后均用冷開水將沖洗器沖洗干凈，預(yù)防引起交叉感染。

3.鼻咽沖洗的安全性和耐受性

李杰恩等[19]報(bào)道鼻咽腔沖洗是一種比較安全的治療方法，副反應(yīng)很少，僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道可能會(huì)發(fā)生以下副反應(yīng)，如鼻腔局部癢感、燒灼和撕裂感、鼻腔出血、耳痛、頭痛及鼻咽沖洗后進(jìn)入鼻竇的液體流出引起的不適等癥狀，但是多數(shù)人認(rèn)為這些副反應(yīng)程度輕微，不足以影響到患者對(duì)鼻咽沖洗的滿意度。鼻咽沖洗方法方便和快捷，易于操作，能減輕患者放療后不適、提高患者的生活質(zhì)量。

4.護(hù)理

4.1心理護(hù)理鼻咽癌患者鼻咽部淤積的分泌物可產(chǎn)生惡臭氣味，自身常難以忍受，而且也嚴(yán)重影響了患者的社會(huì)交往，使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的自卑感，加重了思想顧慮，往往失去配合治療的信念，更有甚者產(chǎn)生絕望和輕生的念頭。在臨床護(hù)理中，護(hù)士從患者入院即進(jìn)行干預(yù)，耐心解釋產(chǎn)生惡臭氣味的原因以及治療方法和意義，用安慰和鼓勵(lì)性語(yǔ)言化解其悲觀心理，減輕其思想顧慮，使患者增強(qiáng)信心，

4.2口腔護(hù)理由于鼻腔沖洗后沖洗液經(jīng)鼻咽從口腔流出體外，沖洗液中含有的壞死、脫落物及膿性分泌物等，故應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，每次鼻咽沖洗后，應(yīng)先用溫開水漱口，再用有抗菌作用的漱口液漱口。

4.3健康教育護(hù)士沖洗前向病人講解鼻咽腔沖洗的目的、重要性、方法、注意事項(xiàng)、配合方法及堅(jiān)持長(zhǎng)期沖洗的必要性。利用工休座談會(huì)的時(shí)間，每周組織同種疾病的患者一起學(xué)習(xí)，告知進(jìn)行鼻咽沖洗對(duì)鼻咽癌放療的重要性，細(xì)心指導(dǎo)患者如何正確配合使用鼻咽沖洗器來(lái)進(jìn)行鼻咽沖洗。并且講解要堅(jiān)持沖洗半年以上的原因，使患者能夠主動(dòng)配合，這也為病友之間的交流創(chuàng)造了互動(dòng)和分享的機(jī)會(huì)[20]。通過(guò)集體健康宣教，使患者及其家屬對(duì)鼻咽癌知識(shí)有更深了解，更好地配合鼻咽沖洗。

4.4出院指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士必須在出院前1周教會(huì)患者配置沖洗液：溫開水加即4.5g無(wú)碘鹽（約1礦泉水瓶蓋一平蓋的量），出院后進(jìn)行每天鼻咽沖洗1次，或者每周沖洗3～4次，持續(xù)1～2年[21]。正確的鼻咽沖洗，不僅可以提高其患者的自我護(hù)理能力和主動(dòng)性，且能夠有效減少近期并發(fā)癥和預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

5小結(jié)

鼻咽癌患者在放療期間或放療后鼻部并發(fā)癥是最常見(jiàn)的。張家輝等[22]認(rèn)為放療后鼻竇炎的發(fā)生率高達(dá)93.27%。綜上所述，鼻腔沖洗能清除鼻腔黏膜表面的分泌物、腫瘤壞死組織以及細(xì)菌，具有減少口腔、鼻咽、鼻竇、中耳感染的作用，提高患者的舒適度、生活質(zhì)量及放療的高敏性療，療效確切[23]。在鼻咽癌患者的放射治療過(guò)程中，隨著鼻腔放療劑量的增加，鼻黏膜充血、水腫、潰瘍、壞死等反應(yīng)逐漸加重，鼻腔沖洗的頻率是否要隨之增加，而增加沖洗頻率的界限又是如何，有關(guān)方面有待進(jìn)一步研究。

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作者簡(jiǎn)介：韋顯梅，出生時(shí)間：1973.10.廣西南寧市賓陽(yáng)縣人，腫瘤科一區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，研究生學(xué)歷。

廣西南寧市賓陽(yáng)縣人民醫(yī)院?腫瘤科一區(qū)?530405