溫針療法對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征患者fricton指數(shù)的影響

汪洋 韓澍鵬 張麗仙

摘要：目的 探討溫針療法對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征患者顳下關(guān)節(jié)功能指數(shù)的影響。方法 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表分為治療組和對照組。對照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林）外用，治療組用溫針灸治療，觀察治療前后顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)（Fricton指數(shù)），連續(xù)治療2個療程。結(jié)果 2組治療前下頜運動分（MN）、關(guān)節(jié)雜音分（JN）、關(guān)節(jié)壓診分（JP）、功能障礙指數(shù)（DI）、肌肉壓診分（MP）、肌肉壓痛指數(shù)（PI）、顳下頜關(guān)節(jié)指數(shù)（CMI）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組MN、JN、JP、DI、MP、PI、CMI評分均低于治療前，且治療組所有評分前后差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），對照組JN評分治療前后差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）;2組治療后差值比較，JP評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其余項治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療組總有效率92.86%，高于對照組82.76%，兩者療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 溫針灸治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，能顯著改善患者的功能障礙和疼痛癥狀，提高療效，且優(yōu)于西藥組。

關(guān)鍵詞：顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征;溫針灸;frition指數(shù);扶他林

中圖分類號：R684 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2021）03-0050-04

【Abstract】Objective： To explore the effect of warm acupuncture therapy on the functional index of the infra temporomandibular joint in patients with temporomandibular joint disorder syndrome. Methods： 60 patients that met the inclusion criteria were selected as the research objects and randomly divided into a treatment group and a control group. The control group was given diclofenac diethylamine latex （voltaren） for external use and the treatment group was treated with warm acupuncture. The temporomandibular joint function index （Fricton index） was observed before and after treatment， and the treatment continued for 2 courses. Results： Before treatment， the mandibular movement score （MN）， joint noise score （JN）， joint pressure score （JP）， dysfunction index （DI）， muscle pressure score （MP）， muscle pain index （PI） and temporomandibular joint index（CMI）had no statistically significant difference （P>0.05）. After treatment， the scores of MN， JN， JP， DI， MP， PI， and CMI in the two groups were lower than those before treatment. The differences of all the scores in the treatment group before and after treatment were statistically significant （P<0.05）， and the differences of the JN scores in the control group before and after treatment were not statistically significant （P>0.05）. In comparison of the difference between the two groups after treatment， the difference of the JP score was not statistically significant （P>0.05）， and the rest of the treatment group was better than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was 92.86%， higher than 82.76% of the control group. The difference in the curative effect between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Warm acupuncture can treat temporomandibular joint disorder syndrome and significantly improve the dysfunction and pain symptoms of the patients， and has a better effect than the western medicine.

【Key words】Temporomandibular joint dysfunction syndrome;Warm acupuncture;Frition index;Voltaren

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome，TMD）被WHO列為影響人類健康的第4位口腔流行病[1]，臨床表現(xiàn)以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)雜音、下頜運動障礙三大癥狀為主。該病好發(fā)于青中年，患病率隨年齡增長而升高，女性高于男性，其中慢性疼痛是患者就診的主要原因。本研究采用溫針療法，以顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)全面評價該方法對TMD患者的臨床療效，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為2018年3月1日—2019年12月31日期間口腔科和中醫(yī)科確診的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征患者60例。通過SPSS19.0軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，嚴(yán)格按照隨機分配卡號將患者分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組脫落2例，最終完成試驗納入病例28，對照組脫落1例，最終納入病例29。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用張志遠主編第七版《口腔頜面外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并設(shè)立了嚴(yán)格的納入排出標(biāo)準(zhǔn)。下頜運動異常，包括開口度異常;頜面部疼痛，表現(xiàn)在開口和咀嚼運動時關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群疼痛;下頜關(guān)節(jié)部彈響和雜音，開口運動中有“咔、咔”的破碎音和摩擦音。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡大于18歲。（3）首次單側(cè)發(fā)病且未接受任何治療。（4）自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腫瘤、急性化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷等其他疾病累及顳下頜關(guān)節(jié)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛和功能受限。（2）精神疾病及其他基礎(chǔ)疾病的患者。（3）妊娠哺乳患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）誤診。（2）未曾按時接受治療者。（3）符合排除標(biāo)準(zhǔn)者。（4）由于采用某種禁用的療法，以致無法評估療效。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）因以下原因未完成臨床方案的入組病例應(yīng)視為脫落：病人自行退出（療效太差，不良反應(yīng)）。（2）研究者令其退出（依從性差，不良反應(yīng)等）。（3）采用該治療方法有效，但患者為加速療效，合并使用其他療法或藥物而無法判定療效。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林）（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)）外用，涂于患處，輕輕揉搓使藥物滲透皮膚。

1.7.2 治療組 取下關(guān)、頰車、聽宮、阿是穴、合谷，穴位定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》，阿是穴選擇為局部疼痛處或者張口彈響處。仰臥位，常規(guī)消毒后，使用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌一次性無菌針灸針（0.30 mm×40 mm），直刺12～25 mm，平補平瀉手法至患者覺酸脹感，于針柄上放置河南南陽仙草藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的（20 mm×27 mm）艾柱1枚，點燃艾柱底部，行溫針治療，針刺部位墊厚紙片防止艾條脫落燒傷皮膚，留針20 min。

1.7.3 心理疏導(dǎo)和健康宣教 （1）向患者科普疾病相關(guān)知識，了解疾病進展和過程，消除患者緊張及恐懼心理，建立信心，幫助戰(zhàn)勝疾病。（2）糾正不良咬合習(xí)慣，限制過度開口，避免偏側(cè)咀嚼，注意患側(cè)下頜適當(dāng)限動，避免堅硬食物。

1.7.4 治療周期 治療組接受溫針灸治療，每日1次，5次1療程，休息2日，共計2個療程。對照組扶他林外用，每日3次，5次1療程，休息2日，共計2個療程。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 一般記錄 患者病史、藥物過敏史，治療期間針刺和藥物的不良反應(yīng)。

1.8.2 觀察量表療效 采用顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)（Fricton指數(shù)）評價治療效果[3]，記錄治療前后的功能指數(shù)。Fricton指數(shù)包括：下頜運動分（MN），以陽性項目數(shù)計分，計分范圍0～16分;關(guān)節(jié)雜音分（JN），以陽性項目數(shù)計分，計分范圍0～4分，關(guān)節(jié)雜音檢查項目共8項，每側(cè)關(guān)節(jié)陽性項目最多只選2項，即最多共為4分;關(guān)節(jié)壓診分（JP），以壓痛點數(shù)，計分范圍0～6;肌肉壓診分（MP），以壓痛點數(shù)計分，計分范圍0～28;功能障礙指數(shù)（dysfunction index DI）=（MN+JN+JP）/26，計分范圍0～1;肌肉壓痛指數(shù)（palpation index PI）=MP/28，計分范圍0～1;顳下頜關(guān)節(jié)指數(shù)（craniomandibular index CMI）=（DI+PI）/2，計分范圍0～1。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn)[3] 痊愈：臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛，彈響消失，開口度（>3.5cm，<4.0cm）恢復(fù)正常，局部無壓痛，咀嚼功能恢復(fù)正常;顯效：臨床癥狀基本消失，開口度（>3.0cm，<3.5cm）接近正常，輕壓痛，存有彈響，咀嚼功能恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，壓痛減輕，開口度較前增加（但<3.0cm），局部仍有疼痛;無效：臨床癥狀及體征治療前后無明顯變化。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用卡方檢驗;計量資料組間比較采用兩獨立樣本非參數(shù)t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本均數(shù)的t檢驗;等級資料采用秩和檢驗;所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后顳下頜關(guān)節(jié)指數(shù)改善情況 治療前2組患者顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)各項對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組經(jīng)治療后Fricton指數(shù)各項指標(biāo)較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且2組治療后差值對比除了JP項差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組除了JN項治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其他各項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;提示2組治療后患者顳下頜關(guān)節(jié)功能均得到不同程度的改善，對照組在JN關(guān)節(jié)雜音項改善不如治療組，2組在JP項關(guān)節(jié)壓診分項療效相當(dāng)，其他各項方面治療組優(yōu)于對照組。見表2。

2.2 2組臨床療效比較 2組治療后，治療組總有效率92.86%，愈顯率64.29%，對照組總有效率82.76%，愈顯率34.48%，治療組顯著高于對照組，2組療效經(jīng)秩和檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示兩種方案對比治療組對改善患者顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)優(yōu)于對照組。見表3。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的主要癥狀為關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、彈響、張口受限，對于患者來說疼痛是最迫切需要解決的問題，然而該病目前病因未明確，主要涉及咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)問題，例如咀嚼肌功能紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對性以去除致病因素，來消除疼痛、精神壓力、改善肌肉關(guān)節(jié)的功能障礙，如咬合板治療、封閉治療、理療、藥物治療和手術(shù)治療[5]，尚無針對該疾病的特效治療方法。針刺治療因其療效肯定、副作用少而備受青睞，通過回顧文獻，聚類分析發(fā)現(xiàn)，本課題所選下關(guān)、合谷、頰車、聽宮及阿是穴，恰恰是臨床針灸治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征前五穴位[6]。TMD以面部局部癥狀為主，以面部腧穴的鄰近作用為主，以痛為腧。下關(guān)位于顴弓下緣中央與下頜切跡之間凹陷中，正當(dāng)顳下頜關(guān)節(jié);頰車位于下頜角前上方一橫指，即咬肌附著處;聽宮位于耳屏正中與下頜骨髁突之間的凹陷中。這些穴位與TMD的解剖結(jié)構(gòu)相對應(yīng)，屬局部取穴，可進行直接治療。下關(guān)和聽宮位于三叉神經(jīng)下頜分支而顳神經(jīng)的分布區(qū)，劉瑾等[7]用HRP法證實下關(guān)穴與三叉神經(jīng)中腦橋、三叉神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)運動核、面神經(jīng)核有直接通路投射，下關(guān)穴可能通過減弱痛覺的傳入信號來緩解TMD疼痛。針刺可使腦內(nèi)阿片肽釋放增加，提高痛閾或耐痛閾，從而產(chǎn)生對疼痛的暫時緩沖[8]，因其良好的鎮(zhèn)痛作用而廣泛用于臨床，針刺上述穴位可協(xié)同咀嚼肌、翼內(nèi)肌、翼外肌有節(jié)奏收縮、舒張，使下頜骨規(guī)律活動，血管擴張，增加血液循環(huán)，松弛肌肉，幫助緩解TMD患臨床癥狀[9]。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”、“頰痛”、“口噤不開”、“頜痛”等范疇。其病因病機為機體氣血虛弱、營衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕邪侵入，閉阻于面部，導(dǎo)致面部氣血運行不暢、經(jīng)脈阻滯，肌肉、關(guān)節(jié)失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)氣血不通則痛，肌肉關(guān)節(jié)不榮則痛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)張開不利、彈響、疼痛等癥狀?！吨T病源候論》記載“諸陽經(jīng)筋膜，皆在于頭三陽之筋，并絡(luò)于頜頰夾于口，諸陽經(jīng)為風(fēng)寒所客則筋急，故口噤不開”，《針灸甲乙經(jīng)》：“失欠，下齒齲，下牙痛，腫，下關(guān)主之”。溫針療法，先以針刺，再通過針柄處加熱的艾灸，利用艾火溫和的熱力，加強經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用，起到疏經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒的作用。臨床研究顯示溫針療法能夠擴張局部的毛細血管，加速穴位組織內(nèi)血液和淋巴液循環(huán)，加快靜脈回流，促進炎性滲出物，特別是致痛物質(zhì)的吸收轉(zhuǎn)移和排泄，降低感覺神經(jīng)興奮性，消腫抗炎降低肌張力，緩解局部肌痙攣，達到減輕顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，減輕彈響的目的[10-11]。

經(jīng)過兩個療程治療，2組患者顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)各項評分均低于治療前，且治療組所有評分前后差異有統(tǒng)計意義（P<0.05），對照組JN評分治療前后差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）;2組治療后差值比較，JP壓痛指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其余項評分差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明扶他林更多的作用體現(xiàn)在其在改善患者疼痛方面，但在關(guān)節(jié)雜音的緩解程度方面沒有臨床意義，無患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)說明其安全性可靠，究其原因。非甾體類藥物通過抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素合成，減輕炎癥反應(yīng)，解除局部粘連，消除水腫從而緩解疼痛。非甾體藥物改善患者疼痛效果顯著，是臨床治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的常見選擇，然而口服藥物的胃腸反應(yīng)是選擇的禁忌，扶他林軟膏可以很好避免其內(nèi)服不良反應(yīng)，并且外用型扶他林軟膏局部的血液濃度達到高峰時間要早于口服型[12]。本課題研究表明，溫針在改善患者顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)（Fricton指數(shù)）方面效果肯定，并且優(yōu)于西藥組，為其在進一步臨床應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)，值得推廣。不足之處是療程較短，沒有進一步隨訪追蹤遠期療效，有待更深入的研究。

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（收稿日期：2020-09-29）