ACR聯(lián)合尿β2-MG檢測在妊娠合并糖尿病早期腎損害中的診斷價值

劉玲佩　陳光明　王華斌

[摘要] 目的 探究尿微量白蛋白與尿肌酐比值（ACR）聯(lián)合尿β2-微球蛋白（β2-MG）檢測對妊娠合并糖尿病患者早期腎損害的臨床診斷效果。 方法 隨機(jī)納入2019年1—12月我院接收進(jìn)行定期孕檢的產(chǎn)婦150例。其中33例診斷為孕前糖尿?。≒GDM）的產(chǎn)婦納入PGDM組、70例妊娠期糖尿?。℅DM）產(chǎn)婦納入GDM組、47例健康產(chǎn)婦納入對照組。檢測產(chǎn)婦血清糖化血紅蛋白（HbA1c）、ACR、尿β2-MG、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平，并比較各指標(biāo)檢測陽性率。 結(jié)果 GDM組、PGDM組尿β2-MG、ACR、Scr及HbA1c水平高于對照組（P<0.05），GDM組、PGDM組BUN水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PGDM組尿β2-MG、ACR及HbA1c水平高于GDM組（P<0.05）;PGDM組Scr、BUN水平與GDM組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;PGDM組、GDM組尿β2-MG、ACR檢測陽性率高于對照組（P<0.05）;PGDM組、GDM組BUN及Scr檢測陽性率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PGDM組ACR及尿β2-MG檢測陽性率高于GDM組（P<0.05），PGDM組BUN及Scr檢測陽性率與GDM組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。GDM組內(nèi)B亞組ACR、尿β2-MG、ACR聯(lián)合尿β2-MG檢測陽性率高于A亞組（P<0.05），A、B亞組患者BUN及Scr檢測陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 臨床針對GDM患者可結(jié)合HbA1c檢測情況，進(jìn)行ACR、尿β2-MG指標(biāo)水平聯(lián)合檢測判斷其早期腎損害及腎損害程度，及早接受治療干預(yù)，以防止并延緩妊娠并糖尿病患者腎損害癥狀發(fā)展至不可逆期，該檢測方法具有臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 妊娠合并糖尿病;尿微量白蛋白與尿肌酐比值;尿β2-微球蛋白;早期腎損害;臨床診斷

[中圖分類號] R714.256;R587.24 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0013-05

The value of joint detection of ACR and urine β2-MG in the diagnosis of early renal damage in pregnancy complicated by diabetes mellitus

LIU Lingpei1 ? CHEN Guangming1 ? WANG Huabin2

1.General Medicine， Affiliated Jinhua Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Jinhua ? 321000， China; 2.Central Laboratory， Affiliated Jinhua Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Jinhua ? 321000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of the joint detection of urine microalbumin/creatinine ratio（ACR） and urine β2-microglobumin（β2-MG） on clinical diagnosis of early renal damage in pregnant women with diabetes mellitus（DM）. Methods A total of 150 parturients who received regular pregnancy tests in our hospital from January to December 2019 were randomly selected. Among these parturients， 33 cases diagnosed with pregestational diabetes mellitus（PGDM） were included in the PGDM group， 70 with gestational diabetes mellitus（GDM） were included in the GDM group， and 47 healthy parturients were included in the control group. The levels of the indexes of serum glycosylated hemoglobin（HbA1c）， ACR， urine β2-MG， blood creatinine（Scr） and blood urea nitrogen （BUN） were detected， and the positive rate of each index was compared. Results The levels of the urine β2-MG， ACR， Scr and HbA1c of the patients in the GDM group and PGDM group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）， and the levels of BUN were not significantly different from that in the control group（P>0.05）. The levels of urine β2-MG， Scr ACR and HbA1c of the patients in the PGDM group were significantly higher than those in the GDM group（P<0.05）. The levels Scr and BUN of the patients in the PGDM group were not significantly different from those in the GDM group（P>0.05）. The positive rates of the detection of urine β2-MG and ACR of the patients in the PGDM group and GDM group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The positive rates of the detection of BUN and Scr of the patients in the PGDM group and GDM group were not significantly different from those in the control group（P>0.05）. The positive rates of the detection of ACR and urine β2-MG of the patients in the PGDM group were significantly higher than those in the GDM group（P<0.05）， and the positive rates of the detection of BUN and Scr were not significantly different from those in the GDM group（P>0.05）. In GDM group， the positive rates of ACR， urine β2-MG and ACR combined with urine β2-MG in subgroup B were higher than those in subgroup A（P<0.05）. There was no significant difference in the positive rates of BUN and Scr in subgroup A and B（P>0.05）. Conclusion In clinical practice， as far as the patients with GDM are concerned， with reference to the result of the detection of HbA1c， a joint detection of the levels of the indexes of ACR and urine β2-MG can be conducted for judging their early renal damage and the extent of the damage， so that they could receive treatment intervention as early as possible to prevent the symptoms of renal damage in pregnant women with DM from developing to the irreversible stage and delay the development. The detection method has application value in clinical practice.

[Key words] Pregnancy complicated by diabetes mellitus; Urine microalbumin/creatinine ratio; Urine β2-microglobumin; Early renal damage; Clinical diagnosis

妊娠并糖尿病類型主要包括妊娠糖尿?。℅estational diabetes，GDM）與孕前糖尿?。≒re-pregnancy diabetes，PGDM）[1]。其中GDM主要是指在妊娠期發(fā)生的一類糖代謝異常，產(chǎn)婦血糖水平升高但仍未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn);而PGDM可能在產(chǎn)婦孕前已被確診或在其妊娠期首次診斷的糖尿病，PGDM在臨床上較為少見[2-3]，GDM占妊娠并糖尿病中的80%以上。隨著當(dāng)前妊娠期并糖尿病患病率的不斷提高，臨床對GDM的篩查也不斷受到人們的廣泛關(guān)注與重視。而妊娠并糖尿病也與流產(chǎn)、早產(chǎn)兒或巨大胎兒、先天畸形及子癇前期等多種妊娠不良結(jié)局存在相關(guān)性。糖尿病引發(fā)的微血管病變是糖尿病患者一類具有特異性的損害表現(xiàn)，糖尿病腎病是臨床常見一類微血管病變，臨床對于腎損害的早期常規(guī)檢測較困難，此類癥狀往往易被忽視[4]。在近年的臨床報道中發(fā)現(xiàn)，尿微量白蛋白/尿肌酐的比值（Ratio of urine microalbumin to urine creatinine，ACR）、尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）是臨床用以反映患者腎損傷情況的一類敏感指標(biāo)[5-8]。研究探討ACR聯(lián)合尿β2-MG檢測對妊娠合并糖尿病患者早期腎損害的臨床診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)納入2019年1—12月我院接收進(jìn)行定期孕檢的產(chǎn)婦150例。納入患者入院后均檢查病史資料，且均于孕24～28周或孕28周后就診時接受口服75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT），且依據(jù)妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）對GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。其中33例診斷PGDM產(chǎn)婦納入PGDM組，70例GDM產(chǎn)婦納入GDM組，47例健康產(chǎn)婦納入對照組。GDM組患者依據(jù)糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）檢查情況分為A、B亞組，A亞組納入38例HbA1c<5.5%患者、B亞組納入32例HbA1c≥5.5%患者。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究受檢產(chǎn)婦均于入組前簽署相關(guān)知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入PGDM、GDM患者均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)BG）水平≥5.1 mmol/L、餐后2 h血糖值≥8.5 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往合并高脂血癥、高血壓者;合并臟器功能障礙或疾病者、合并甲狀腺、血液系統(tǒng)等疾病者[9]。

1.3 方法

納入產(chǎn)婦均隨機(jī)采集尿液檢測ACR、尿β2-MG。受檢者于晨間空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血血液，檢測血肌酐（Serum creatinine，Scr）、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）及HbA1c指標(biāo)。ACR檢測通過免疫比濁法檢測，采用OLYMPUS-AU640型全自動生化分析儀（貝克曼公司）及配套試劑（中生北控生物科技有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行檢測。尿β2-MG應(yīng)用放射免疫法檢測，采用GC-1200γ型放射免疫計數(shù)器（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司）及配套試劑（濰坊三維生物工程集團(tuán)有限公司）進(jìn)行檢測。Scr檢測通過苦味酸法檢測，BUN通過脲酶法檢測，均采用OLYMPUSAU 640型全自動生化分析儀（貝克曼公司）及配套試劑（上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)有限公司）進(jìn)行檢測。HbA1c通過高效液相色譜法進(jìn)行檢測，采用全自動型糖化血紅蛋白分析儀（上海生物科技有限公司）及配套試劑檢測。針對ACR檢測結(jié)果以≥3.0 mg/mmol表示檢測陽性，尿β2-MG檢測結(jié)果以≥0.3 mg/L表示檢測陽性，Scr及BUN檢驗結(jié)果以大于等于試劑說明參考值上限表示檢測陽性。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比各指標(biāo)（尿β2-MG、ACR、Scr、HbA1c、BUN）檢測情況;（2）對比各指標(biāo)（尿β2-MG、ACR、Scr、HbA1c、BUN）檢測陽性率情況;（3）對比GDM組內(nèi)A、B亞組患者各指標(biāo)（尿β2-MG、ACR、Scr、HbA1c、BUN）檢查陽性率情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各指標(biāo)檢測情況比較

GDM組、PGDM組尿β2-MG、ACR、Scr及HbA1c水平高于對照組（P<0.05），GDM組、PGDM組BUN指標(biāo)水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PGDM組尿β2-MG、ACR及HbA1c水平高于GDM組（P<0.05）;PGDM組Scr、BUN水平與GDM組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 三組各指標(biāo)檢測陽性率比較

PGDM組、GDM組尿β2-MG、ACR檢測陽性率高于對照組（P<0.05）;PGDM組、GDM組BUN及Scr檢測陽性率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PGDM組ACR及尿β2-MG檢測陽性率高于GDM組（P<0.05），PGDM組BUN及Scr檢測陽性率與GDM組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 GDM組內(nèi)A、B亞組患者各指標(biāo)檢查陽性率比較

B亞組患者ACR、尿β2-MG、ACR聯(lián)合尿β2-MG檢測陽性率高于A亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A、B亞組患者BUN及Scr檢測陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

妊娠是女性一個復(fù)雜生理變化過程，妊娠可導(dǎo)致原有糖尿病患者的血糖水平升高，并導(dǎo)致其病情進(jìn)一步加重，也可導(dǎo)致既往未合并糖尿病史產(chǎn)婦患上GDM[10]。對于妊娠并糖尿病患者，若其糖尿病病情未能得到較好控制，易導(dǎo)致患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、乳酸酸中毒及高滲性昏迷等并發(fā)癥，對產(chǎn)婦及胎兒的健康與生命安全造成極大危害。妊娠易促進(jìn)糖尿病患者的糖尿病腎病進(jìn)展[11]，糖尿病患者早期腎臟代償功能相對較強(qiáng)，對腎臟功能的檢查易受患者溶血、飲食及血脂等多因素影響，導(dǎo)致BUN、Scr、尿蛋白定性等臨床常用檢測指標(biāo)難以實現(xiàn)在早期診斷腎功能受損;當(dāng)患者BUN、Scr出現(xiàn)明顯異?；蚱涑霈F(xiàn)大量蛋白尿時，其腎功能往往已發(fā)生嚴(yán)重受損且不能逆轉(zhuǎn)。腎臟功能常規(guī)檢測指標(biāo)無法滿足臨床對妊娠并糖尿病的診療需要[12-13]。因此，尋找對妊娠并糖尿病的靈敏且可靠的檢測指標(biāo)對于及早發(fā)生妊娠并糖尿病患者的腎損害具有重要意義。

尿微量白蛋白是通過常規(guī)定性、定量方法難以被檢出的蛋白質(zhì)類型，當(dāng)患者發(fā)生腎損傷后，其尿液中最早出現(xiàn)的蛋白類型為清蛋白，腎損傷導(dǎo)致患者體內(nèi)尿微量白蛋白水平升高，尿微量白蛋白水平增高往往與機(jī)體內(nèi)胰島素抵抗、糖耐量發(fā)生改變等存在密切相關(guān)[14]。對尿微量白蛋白指標(biāo)水平的測定是對早期腎損害監(jiān)測及追蹤的重要指標(biāo)，24 h尿微量白蛋白檢測是當(dāng)前臨床診斷清蛋白尿的一個金標(biāo)準(zhǔn)，但由于24 h尿液標(biāo)本留取相對麻煩，且易受污染影響，單次隨機(jī)尿微量白蛋白檢測受患者尿量、檢測前飲食及個人情緒等因素影響，導(dǎo)致檢測結(jié)果存在較大波動性，使該方法在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。臨床研究顯示，采用尿微量ACR檢測法查對隨機(jī)尿檢測在尿微量白蛋白癥的診斷結(jié)果方面，與采用24 h尿白蛋白排泄率檢測存在一定相關(guān)性[15-17]。本研究將33例診斷為PGDM的產(chǎn)婦納入PGDM組、70例GDM產(chǎn)婦納入GDM組、47例健康產(chǎn)婦納入對照組，通過對比顯示，PGDM組及GDM組患者ACR水平、檢測陽性率均明顯高于對照組，GDM組、PGDM組BUN水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示對于BUN檢測正常的糖尿病患者可能已存在早期腎損害的尿生物學(xué)表現(xiàn);而PGDM組患者ACR及HbA1c水平明顯高于GDM組，考慮為PGDM患者糖尿病病程較長的影響。

β2-MG是人體內(nèi)一類相對分子質(zhì)量較小的糖蛋白物質(zhì)，β2-MG廣泛存在于體液中。健康人體的體液中β2-MG能自由通過腎小球濾過膜，并于近曲小管吸收或發(fā)生代謝，對于出現(xiàn)腎小管損害早期癥狀患者，其腎小管重吸收率降低，導(dǎo)致尿液中β2-MG水平及檢測陽性率出現(xiàn)顯著提升[18]。本研究結(jié)果顯示，PGDM組及GDM組患者尿β2-MG檢測水平、檢測陽性率均明顯高于對照組，提示對于妊娠并糖尿病患者，其腎小球發(fā)生病變同時可能存在腎小管病變。而PGDM組患者尿β2-MG指標(biāo)水平明顯高于GDM組，考慮為PGDM患者的糖尿病病程較長，腎小管病變程度更重所影響。

妊娠并糖尿病患者中GDM患者占比較高。近年來，臨床上越來越重視對GDM患者合并存在腎微血管病變的及早檢查與診斷。因此，尋找對該病的敏感指標(biāo)對GDM患者早期腎損害的診斷具有重要意義。而HbA1c可反映患者檢測前6～10周的平均血糖指標(biāo)水平，且HbA1c指標(biāo)不受患者血糖暫時波動影響，HbA1c可用于判斷患者的近期血糖水平及糖尿病的嚴(yán)重程度[19]。針對GDM患者，其妊娠期一般以HbA1c<5.5%為度，本研究針對GDM組患者依據(jù)HbA1c檢查情況分為A、B亞組，A亞組納入38例HbA1c<5.5%患者、B亞組納入32例HbA1c≥5.5%患者，本研究結(jié)果顯示，B亞組患者ACR、尿β2-MG、ACR聯(lián)合尿β2-MG檢測陽性率明顯高于A亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），GDM組內(nèi)A、B亞組患者BUN及Scr檢測陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示GDM患者的早期腎損害嚴(yán)重程度與其高血糖水平存在一致性，GDM患者的血糖控制將影響患者的腎損害程度，而檢測ACR與尿β2-MG指標(biāo)可有效反映GDM患者腎損害程度。

糖尿病腎病依據(jù)病情進(jìn)展情況可分為5期（Ⅰ～Ⅴ期），Ⅰ期：患者腎增大且腎臟處于高濾過狀態(tài)，患者腎小球濾過率升高30%～40%，且經(jīng)血糖控制后，患者腎小球濾過率可降低至正常范圍，該時期患者腎臟結(jié)構(gòu)正常;Ⅱ期：患者體內(nèi)高濾過狀態(tài)存在，且在進(jìn)行運(yùn)動后存在微量白蛋白尿，該時期患者腎小球毛細(xì)血管基底膜出現(xiàn)增厚，且病變處于可逆性狀態(tài);Ⅲ期：該時期患者持續(xù)出現(xiàn)微量白蛋白尿（即尿白蛋白的排泄率為20.0～200.0 μg/min、尿白蛋白/肌酐為30.0～300.0 mg/g、尿白蛋白的排泄量為30.0～300.0 mg/24 h），尿蛋白檢測陰性，腎小球濾過率處于正常范圍，患者血壓升高但仍未達(dá)到高血壓水平，且無腎病癥狀或體征表現(xiàn);Ⅳ期：患者常規(guī)尿蛋白檢測結(jié)果陽性，尿蛋白排泄量均>500 mg/24 h或尿蛋白排泄率大于微量蛋白尿上限，患者可伴水腫、高血壓等癥狀，部分患者存在腎病綜合征等表現(xiàn)，患者腎小球濾過率開始降低、腎功能開始減退，臨床可診斷糖尿病腎病;Ⅴ期：該時期患者即為終末期糖尿病腎病，患者臨床表現(xiàn)為尿毒癥等相關(guān)癥狀[20]。糖尿病腎?、笃诨颊吲R床可見持續(xù)性微量白蛋白尿，此時期患者又被稱為早期糖尿病腎病，此類患者接受積極的治療干預(yù)，并及時進(jìn)行血糖控制，能逆轉(zhuǎn)或延緩其糖尿病腎病病情發(fā)展，一旦患者糖尿病腎病進(jìn)入到Ⅳ期，其腎功能將逐漸衰退，在臨床存在糖尿病腎病表現(xiàn)，該時期患者疾病最終可能進(jìn)展為尿毒癥等。因此，臨床需及早診斷糖尿病腎病，進(jìn)行ACR、尿β2-MG指標(biāo)水平聯(lián)合檢測可及早發(fā)現(xiàn)妊娠并糖尿病患者的腎損害癥狀。

綜上所述，臨床針對GDM患者可結(jié)合HbA1c檢測情況，進(jìn)行ACR、尿β2-MG指標(biāo)水平聯(lián)合檢測判斷其早期腎損害及腎損害程度，及早接受治療干預(yù)，以防止并延緩妊娠并糖尿病患者腎損害癥狀發(fā)展至不可逆期，該檢測方法具有臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2020-02-11）