CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)腦氣體栓塞1例

何鵬臣 蔣涵 李宗平

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢穿刺（CT-guided transthoracic lung biopsy）是一項普遍使用的肺部病變診斷手術(shù)。該操作有肺部感染、血氣胸以及咯血等并發(fā)癥風險，大多數(shù)并發(fā)癥可以治愈，極少留下后遺癥。腦氣體栓塞（cerebral air embolism）是極其少見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生往往進展迅速，造成患者嚴重后果，甚至危及生命。腦氣體栓塞并進展成大面積腦梗死極為罕見。本文報告1例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)腦氣體栓塞，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，76歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴咯血2年，加重1周”于2021年8月16日入院。2年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰，痰中偶有帶血，無呼吸困難及憋氣等癥狀，未行相關(guān)診療措施。1周前患者上述癥狀加重，咳嗽咳痰頻率增加，遂來我院就診。既往吸煙20余年，有慢性支氣管炎及肺氣腫病史，余無特殊。個人史及家族史無特殊。入院查體：體溫36.5℃，脈搏117次/分，呼吸21次/分，血壓135 mmHg/81 mmHg。氧飽和度：95%（鼻導(dǎo)管吸氧），雙肺呼吸音較粗，可聞及散在濕啰音，以右下肺明顯。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.95×109/L，中性粒細胞占66.74%。降鈣素原（periarticular connective tissues，PCT）0.044 μg/L。凝血功能、肝腎功能正常。痰培養(yǎng)結(jié)果提示：流感嗜血桿菌。入院后行心臟彩超提示：心動過速，主動脈瓣輕度返流，考慮老年性退行性病變。胸部CT提示：考慮雙肺支氣管擴張伴滲出，實變不張，右上肺結(jié)節(jié)（圖1A）。入院診斷：支氣管擴張伴感染；右上肺結(jié)節(jié)，性質(zhì)待查。入院后給予患者止咳、止血、抗肺部感染（根據(jù)藥敏試驗選擇莫西沙星0.4 g，每日1次）治療。為進一步明確右上肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，待患者病情穩(wěn)定后，于8月25日在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，CT平掃定位右肺上葉空洞性病變，明確進針方向后，穿刺至活檢部分，CT確認后穿刺出條狀軟組織送檢（圖1B）?；颊咴诖┐踢^程中，突發(fā)雙眼向左側(cè)凝視，呼之不應(yīng)，有痰中帶血及少量鮮血從鼻腔流出，無肢體抽搐及震顫。查體：體溫未測，脈搏190～200次/分，呼吸36次/分，血壓127 mmHg/73 mmHg。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射遲鈍，眼球向左側(cè)凝視，頭眼反射存在并引出眼震，雙肺聽診呼吸音粗，聞及哮鳴音，四肢強直，雙側(cè)Babinski征陽性。建立口咽部通氣道，面罩吸氧?；颊哂覀?cè)臥位，給予吸痰、吸氧等搶救措施。經(jīng)積極搶救后監(jiān)測血氧飽和度約為82%～90%，心率65～88次/分，血壓80 mmHg/62 mmHg，同時給予患者高流量吸氧，復(fù)查頭顱CT、頭頸部CTA及胸部CT示：顱內(nèi)未見大血管閉塞，顱內(nèi)散在少許點狀氣泡影（圖1C、D），右側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)胸壁散在積氣，右側(cè)氣胸，肺壓縮體積約10%（圖1E）?；颊呷曰杳?，考慮診斷：意識障礙待診，急性顱內(nèi)氣體栓塞？支氣管擴張伴感染；右上肺結(jié)節(jié)待查，腫瘤？炎癥？轉(zhuǎn)入ICU治療。經(jīng)多學(xué)科討論后，擬定下一步治療方案：在生命體征穩(wěn)定情況下，安排高壓氧氣治療，并每日安排醫(yī)務(wù)人員陪艙；密切監(jiān)測氧合情況，高壓氧治療過程中加強氣道管理，保持氣道通暢；帶胸穿包入艙，必要時行胸腔穿刺術(shù)。8月26日患者生命體征有所改善，查體：體溫 37.4℃，脈搏 105次/分，呼吸 25次/分，血壓143 mmHg/92 mmHg。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音較粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，可聞及哮鳴音，生理反射存在，巴氏征陽性。血常規(guī)示白細胞7.35×109/L，中性粒細胞占 92.14%，血小板292×109/L。PCT 1.39 μg/L。復(fù)查頭顱CT提示腦內(nèi)點狀氣泡影消失，右側(cè)大腦半球密度略減低，右側(cè)腦室變窄并腦水腫，考慮急性腦梗死（圖1F）。立即聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科急會診，會診意見指出雖頭顱CT提示顱內(nèi)氣泡影有所下降，但腦皮質(zhì)仍有水腫，需積極脫水降低顱內(nèi)壓，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，必要時行內(nèi)外減壓手術(shù)。考慮患者預(yù)后較差，患者家屬最終拒絕繼續(xù)進一步治療并出院。

圖1 患者影像學(xué)資料 A：患者右側(cè)上肺可見孤立結(jié)節(jié)影，呈空洞樣，邊緣不規(guī)則。B：患者呈仰臥位，可見在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮行右側(cè)肺結(jié)節(jié)活檢穿刺術(shù)，穿刺完畢在心臟大血管并未見到氣體征象。C，D：在右側(cè)額葉、顳葉、頂葉及矢狀竇內(nèi)均可見散在氣體征象，可見氣體廣泛分布于腦動靜脈系統(tǒng)（C標注箭頭較大氣泡CT值-241 Hu，D標注箭頭較大氣泡CT值-121 Hu）。E：穿刺后復(fù)查胸部CT，胸部可見右側(cè)胸壁散在積氣，右側(cè)氣胸，肺壓縮體積約10%。F：轉(zhuǎn)入ICU第2天復(fù)查，可見顱內(nèi)氣體征象減少，右側(cè)大腦半球大面積腦梗死，考慮梗塞范圍為右側(cè)大腦中動脈分布區(qū)域。

2 討論

本例是在進行肺穿刺活檢時發(fā)生，進展迅速，發(fā)病急驟，雖經(jīng)積極干預(yù)，預(yù)后較差。結(jié)合國外報道，在進行肺活檢穿刺時發(fā)生全身系統(tǒng)性空氣栓塞并發(fā)癥發(fā)生率為0.001%～0.003%[1-2]，以腦氣體栓塞為主要表現(xiàn)則更為少見。有學(xué)者[3]總結(jié)了肺穿刺活檢時造成空氣栓塞的因素有：①外界空氣和肺靜脈的直接溝通；②氣管靜脈瘺或者其他與肺靜脈的溝通；③在肺動脈循環(huán)系統(tǒng)的空氣通過毛細血管系統(tǒng)流入肺靜脈系統(tǒng)。故我們分析認為本例患者在行肺穿刺活檢術(shù)過程中，肺靜脈的壓力較低，在穿刺過程中偶然造成肺靜脈損傷后，導(dǎo)致空氣通過針的尖端進入到肺靜脈中，引起全身系統(tǒng)性的空氣栓塞及腦氣體栓塞。肺靜脈壓力和病變與左心房的位置有關(guān)，如果肺部病變低于左心房，當穿刺時，若傷及肺靜脈，很容易導(dǎo)致該穿刺部位的出血而少引起氣體栓塞；若肺部病變高于左心房的水平，若同時傷及肺靜脈，氣體會進入到肺靜脈中并引起全身性氣體栓塞[4]。所以穿刺時的體位非常重要，故我們提倡在行肺穿刺活檢術(shù)時，仰臥位或側(cè)臥位好于俯臥位?；仡櫛纠颊撸韧反嬖陂L期吸煙并伴隨慢性支氣管炎，患者伴隨的基礎(chǔ)疾病及病灶的形態(tài)學(xué)特點也會增加形成氣體栓塞的概率，空洞或囊性病變會增加術(shù)后導(dǎo)致氣體栓塞的概率[5]。所以對于此類患者應(yīng)該引起重視，手術(shù)前做好相應(yīng)溝通。同時我們傾向于在使用穿刺針時，一旦穿刺到病檢部位，操作完畢后，應(yīng)迅速還原穿刺針芯，減少肺部暴露在外界的時間。同時在穿刺過程中，應(yīng)避免咳嗽咳痰，尤其是當取活檢拔出穿刺針針芯時。我們認為在穿刺過程中，突然發(fā)生的增加胸腔壓力的動作也會增加外界空氣通過穿刺針管道進入肺靜脈的概率。

進行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢出現(xiàn)全身性系統(tǒng)性栓塞并表現(xiàn)出臨床癥狀十分少見。腦氣體栓塞一旦發(fā)生，患者病情進展迅速，預(yù)后較差，需引起警覺[6]。本例患者以腦氣體栓塞為主，并表現(xiàn)為突發(fā)昏迷，四肢強直，雙眼凝視，病理征陽性等癥狀體征，此時應(yīng)迅速判斷病情，根據(jù)典型癥狀及體征，迅速判斷腦血管意外可能性。迅速復(fù)查CT影像學(xué)顯示在右側(cè)額顳頂葉均可見大面積的低密度灶，并考慮右側(cè)大腦中動脈供血范圍大面積梗塞。在頭顱CT影像學(xué)顯示在矢狀竇內(nèi)見到氣體征象，說明形成氣栓的范圍較廣，并廣泛分布于顱內(nèi)動靜脈系統(tǒng)。這類患者很容易通過術(shù)后復(fù)查CT明確診斷，但部分無癥狀患者也很容易漏診，仍然需引起重視[7]。若一旦發(fā)生腦氣體栓塞，應(yīng)盡早行全身肝素化治療、高壓氧或100%氧療，可能會改善預(yù)后[8-9]。但本例患者總體預(yù)后不佳，雖第一時間確診并擬定診療方案，經(jīng)積極高壓氧及氧療等搶救措施，但患者神經(jīng)癥狀進一步加重，病情持續(xù)惡化。故此類患者應(yīng)高度重視，提高警惕。我們認為經(jīng)積極搶救等處置后，患者癥狀及體征未明顯改善，復(fù)查頭顱CT過程中若腦水腫加重，甚至發(fā)生腦疝時，應(yīng)毫不猶豫行去骨瓣減壓術(shù)等內(nèi)外減壓術(shù)，以挽救患者生命。

綜上所述，在穿刺過程之中，需始終保持病變位于左側(cè)心房水平以下，取仰臥位或側(cè)臥位，俯臥位會增加發(fā)生空氣栓塞概率。設(shè)計穿刺靶點時，避免穿刺活檢空洞或囊性病變。在穿刺過程中，要始終保持患者避免咳嗽咳痰。在穿刺到病變之前，要始終保持穿刺針芯位于穿刺針之間，保持穿刺針的密閉性，防止外界氣體進入。術(shù)后不管是否發(fā)生并發(fā)癥，常規(guī)復(fù)查胸部CT。若發(fā)生腦氣體栓塞，早期行全身肝素化、高壓氧或100%氧療，改善患者預(yù)后。