敘事護(hù)理在上肢骨折患兒術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果研究

焦麗君

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫兒童醫(yī)院骨科病區(qū)，江蘇 無錫 214023）

小兒骨折在臨床上十分常見。有報道稱，我國平均每年約有25% 的兒童會發(fā)生外傷，其中骨折患兒占10% ～25%[1]。小兒上肢骨折包括肱骨骨折、尺橈骨骨折、掌骨骨折、指骨骨折等。目前，臨床上對上肢骨折患兒主要是進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[2]。兒童對疼痛的耐受度較低，且其無自我管理能力，對治護(hù)工作的依從性和配合度較差，不利于其術(shù)后康復(fù)。因此，在對上肢骨折患兒進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后對其實施有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要[3-6]。敘事護(hù)理是指護(hù)理人員耐心地傾聽患者講述的故事，理解其感受和情緒，并與其產(chǎn)生共情，然后以此為依據(jù)對其實施護(hù)理干預(yù)的一種護(hù)理模式[7]。近年來，國內(nèi)學(xué)者逐漸將敘事護(hù)理引入到臨床護(hù)理工作中，護(hù)理對象多為白血病患者、腦卒中患者、消化道惡性腫瘤患者、晚期肺癌患者等[8-11]。關(guān)于敘事護(hù)理在兒童臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用，目前國內(nèi)可查閱的文獻(xiàn)僅有對重癥患兒和放療患兒進(jìn)行敘事護(hù)理的相關(guān)研究[12-13]。本文主要是探討對接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的上肢骨折患兒進(jìn)行敘事護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至12 月期間在我院進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的60 例上肢骨折患兒作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合上肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；年齡為5 ～14 歲；具有進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的指征；病歷資料完整；其家長自愿讓其參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：年齡＜5 歲或＞14 歲；患有先天性疾病或存在凝血功能障礙；存在溝通障礙或意識障礙；智力低下。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（n=30）與對照組（n=30）。在30 例對照組患兒中，有男15 例，女15 例；其年齡為5 ～14 歲，平均年齡為（8.91±2.39）歲；其病程（指發(fā)生骨折至入院的時間）為1 h ～5 d，平均病程為（2.01±1.01）d。在30例觀察組患兒中，有男16 例，女14 例；其年齡為5 ～14 歲，平均年齡為（8.87±2.43）歲；其病程為1 h ～5 d，平均病程為（2.06±1.12）d。兩組患兒的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對兩組患兒均進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后對其均進(jìn)行疼痛護(hù)理、心理安撫、體位護(hù)理、切口護(hù)理及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，對觀察組患兒進(jìn)行敘事護(hù)理，方法是：1）成立護(hù)理小組。由護(hù)理經(jīng)驗豐富的護(hù)士和護(hù)士長組成敘事護(hù)理小組，護(hù)士長任組長。對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握敘事護(hù)理的內(nèi)涵及實施過程，培養(yǎng)其傾聽能力、理解能力、交流能力及服務(wù)意識，并提高其護(hù)理技能。在培訓(xùn)結(jié)束后，對小組成員進(jìn)行考核，待其考核通過后方可讓其上崗。2）傾聽及分析。首先面帶笑容地與患兒進(jìn)行交流，逐步建立彼此之間的感情，取得其信任與依賴。待取得患兒的信任后，采取提問的方式引導(dǎo)患兒多說話。例如，詢問其“你是如何受傷的？”“你現(xiàn)在感覺怎樣？”。在患兒敘述自己受傷的經(jīng)歷和痛苦體驗時，允許其宣泄不安情緒及焦躁情緒[14]。在此過程中，護(hù)理人員要耐心傾聽患兒的講述，不能隨意插話或打斷其敘事，讓其盡量完整地表述自己受傷的過程及感受。在患兒敘事完畢后，護(hù)理人員要適時給予其安慰和理解。之后根據(jù)患兒的敘述分析其內(nèi)心的想法、疾病觀、健康觀等，了解其內(nèi)心對治療、護(hù)理的真實想法，并圍繞分析結(jié)果制定有針對性護(hù)理計劃。3）解構(gòu)及改寫。分析患兒的思維方式及認(rèn)知結(jié)構(gòu)，了解其思維中不利于治療和護(hù)理的認(rèn)知和想法，并通過多種手段改寫其認(rèn)知藍(lán)圖[12]，提高其自我認(rèn)同感。在此過程中，可采用自豪事件（指患兒感到自豪的事件）、正能量事件等建立起來的思維支線來重構(gòu)其當(dāng)前消極的思維主線。護(hù)理人員要對患兒的努力和付出給予積極的肯定（例如對患兒說：“你今天的表現(xiàn)很棒”），也可利用他人的故事讓患兒借鑒和思考（例如對患兒說：“之前比你情況還要嚴(yán)重的小朋友都康復(fù)出院了”）[15]。通過為患兒介紹治療成功的案例及給予其表揚(yáng)和鼓勵，發(fā)掘其內(nèi)心潛在的正能量并加以擴(kuò)大，使其堅定信念并付諸行動，以達(dá)到改變其認(rèn)知和行為的目的。4）見證。在征求患兒及其家長的意見后，與其家長共同見證其為了早日康復(fù)所做出的努力及成果。通過“表達(dá)、意向、共鳴、觸動、好奇”等來見證患兒的故事，并適當(dāng)給予其物質(zhì)上的獎勵[16]。例如，為積極配合康復(fù)鍛煉的患兒發(fā)放一些小禮物，使其感到自己的努力得到了應(yīng)有的回報，進(jìn)而提高其對治護(hù)的積極性和配合度。對患兒進(jìn)行敘事護(hù)理后若其心態(tài)及行為改變不明顯，需繼續(xù)對其實施敘事護(hù)理。對患兒進(jìn)行敘事護(hù)理后若其心態(tài)改變明顯，可通過讓其復(fù)述故事來鞏固護(hù)理成效。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒對護(hù)理的依從性。將其對護(hù)理的依從性分為完全依從、比較依從和不依從。完全依從：患兒能夠積極地配合護(hù)理工作，未出現(xiàn)哭鬧等抵觸行為或心理。比較依從：患兒基本能夠配合護(hù)理工作，偶爾出現(xiàn)輕微的哭鬧，但未出現(xiàn)明顯的抵觸行為和心理。不依從：患兒完全不能配合護(hù)理工作，其哭鬧明顯，抵觸行為及心理嚴(yán)重?？傄缽穆?（完全依從例數(shù)+ 比較依從例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。比較在術(shù)后接受康復(fù)鍛煉期間兩組患兒出現(xiàn)強(qiáng)迫心理、恐懼心理、緊張心理及主動心理的情況[17]。術(shù)后7 d，比較兩組患兒“兒童青少年生活質(zhì)量量表”[18]的評分。該量表包括軀體功能、社會功能、心理功能和物質(zhì)功能四項評分指標(biāo)，每項評分指標(biāo)的滿分均為100 分，患兒的評分越高表示其生活質(zhì)量越好。采用自制的問卷（總分為40 分）調(diào)查兩組患兒家長對護(hù)理工作的滿意情況。該問卷包括綜合性護(hù)理、全面性護(hù)理、針對性護(hù)理、有效性護(hù)理四項評分指標(biāo)，每項評分指標(biāo)的分值均為0 ～10 分，總分為40 分[19]?；純杭议L該問卷的評分為32 ～40 分，表示其對護(hù)理工作滿意；其該問卷的評分為24 ～31 分，表示其對護(hù)理工作較滿意；其該問卷的評分為0 ～23 分，表示其對護(hù)理工作不滿意?？倽M意率=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患兒對護(hù)理的依從性

觀察組患兒對護(hù)理的總依從率為96.67%，對照組患兒對護(hù)理的總依從率為76.67%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患兒對護(hù)理的依從性

2.2 對比兩組患兒在術(shù)后接受康復(fù)鍛煉期間的心理狀態(tài)

在術(shù)后接受康復(fù)鍛煉期間，觀察組患兒中存在強(qiáng)迫心理、恐懼心理和緊張心理患兒的占比均低于對照組患兒中此類患兒的占比，其中存在主動心理患兒的占比高于對照組患兒中此類患兒的占比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患兒在術(shù)后接受康復(fù)鍛煉期間的心理狀態(tài)[n（%）]

2.3 對比術(shù)后7 d 兩組患兒兒童青少年生活質(zhì)量量表的評分

術(shù)后7 d，觀察組患兒兒童青少年生活質(zhì)量量表中的物質(zhì)功能評分、心理功能評分、社會功能評分和軀體功能評分均高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 對比術(shù)后7 d 兩組患兒兒童青少年生活質(zhì)量量表的評分（分，± s）

表3 對比術(shù)后7 d 兩組患兒兒童青少年生活質(zhì)量量表的評分（分，± s）

組別 例數(shù) 物質(zhì)功能評分 心理功能評分 社會功能評分 軀體功能評分對照組 30 82.45±4.60 82.74±2.67 88.45±3.61 86.48±2.80觀察組 30 91.52±6.51 93.51±2.50 92.54±2.87 93.05±4.81 t 值 13.65 11.951 10.952 14.874 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 對比兩組患兒家長對護(hù)理工作的滿意情況

觀察組患兒家長對護(hù)理工作的總滿意率為96.67%，對照組患兒家長對護(hù)理工作的總滿意率為66.67%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表4。

表4 對比兩組患兒家長對護(hù)理工作的滿意情況

3 討論

1969 年，Todorov（托多羅夫）最早提出“敘事學(xué)”一詞。1980 年，澳大利亞的Michael White（麥克·懷特）等提出了“敘事心理治療”的觀點。敘事護(hù)理是在“敘事心理治療”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種護(hù)理模式。筆者認(rèn)為，對接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的上肢骨折患兒進(jìn)行敘事護(hù)理具有以下優(yōu)點：1）可提高患兒對治護(hù)工作的依從性。兒童的心智尚未發(fā)育成熟，其自我管理能力較差，因此在住院期間易出現(xiàn)遵醫(yī)行為差、不配合治療及護(hù)理的情況。通過對患兒進(jìn)行敘事護(hù)理，能與其進(jìn)行有效的溝通和交流，用心傾聽其講述，與其產(chǎn)生共情，進(jìn)而能找到影響其遵醫(yī)行為的原因并進(jìn)行相應(yīng)的處理，最終可使其積極、主動地配合治療和護(hù)理[20]。2）能提高患兒對康復(fù)鍛煉的依從性[21]。兒童在發(fā)生骨折及接受手術(shù)后普遍存在恐懼、分離性焦慮等不良心理，從而可影響其對康復(fù)鍛煉的依從性[22]。通過對患兒進(jìn)行敘事護(hù)理，能有效地釋放其心理壓力，使其不良情緒得以宣泄，且護(hù)理人員能夠在充分了解患兒心態(tài)的基礎(chǔ)上為其制定有針對性的康復(fù)鍛煉計劃，進(jìn)而可減輕其抵觸心理，使其能夠主動地配合康復(fù)鍛煉。3）可改善患兒的生活質(zhì)量。上肢骨折患兒術(shù)后易因患處疼痛、活動受限等導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。通過對此類患兒進(jìn)行敘事護(hù)理，能提升其認(rèn)知能力，改寫其認(rèn)知藍(lán)圖，使其能夠更加專業(yè)地看待自己的病情，且能用自豪事件、正能量事件等建立起來的思維支線來重構(gòu)其當(dāng)前消極的思維主線，進(jìn)而可提高其意志力，促進(jìn)其心智的成熟，改善其生活質(zhì)量。4）改善護(hù)患關(guān)系。在對患兒進(jìn)行敘事護(hù)理時，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系至關(guān)重要。與患兒建立良好護(hù)患關(guān)系的關(guān)鍵在于護(hù)患之間達(dá)到共情[23]。在開展敘事護(hù)理工作時，護(hù)理人員需懷著尊重、理解的態(tài)度從患兒的角度出發(fā)，感受其經(jīng)歷的痛苦和焦慮，與其達(dá)到共情，進(jìn)而改善護(hù)患之間的關(guān)系，提高患兒對護(hù)理人員的信任感和依賴感。

本研究的結(jié)果證實，對接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的上肢骨折患兒進(jìn)行敘事護(hù)理能顯著提高其對護(hù)理的依從性和生活質(zhì)量，改善其心理狀態(tài)，提升其家長對護(hù)理工作的滿意率。