配藥機器人調(diào)配靜脈輸液的質(zhì)量控制研究

金唐慧，凌思宇，包其，王永，單倩倩，沈國榮

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006)

我國自開展靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)近二十年以來，在提高醫(yī)院靜脈輸液調(diào)配質(zhì)量、保障患者安全用藥和加強醫(yī)護人員職業(yè)防護等方面發(fā)揮了重要作用。我院共計開放3 000張床位，PIVAS日平均調(diào)配輸液量約為9 000袋，且逐年增加。PIVAS工作人員緊缺、工作量大，長期高頻率、高強度的重復(fù)動作容易導(dǎo)致調(diào)配人員手部關(guān)節(jié)勞損、變形、意外刺傷[1]，另外在調(diào)配過程中，除了藥物、消毒劑等化學(xué)性因素外，還有來自噪音、銳器傷等物理因素，如何減少職業(yè)損傷這個問題也越來越受到關(guān)注[2-5]。國內(nèi)已有醫(yī)院PIVAS嘗試應(yīng)用配藥機器人進行靜脈輸液的混合調(diào)配，調(diào)配效率優(yōu)于人工，可明顯減少穿刺次數(shù)，顯著降低勞動強度及職業(yè)傷害[6]。本文所研究的配藥機器人是利用條碼技術(shù)實現(xiàn)調(diào)配間內(nèi)靜脈輸液混合調(diào)配信息的自動傳輸和相關(guān)藥品參數(shù)的個體化設(shè)置，操作軟件主要包括藥品掃描計費系統(tǒng)、加藥混合調(diào)配參數(shù)設(shè)置軟件以及加藥機操作控制軟件三個部分，特點是信息化、自動化程度高，除了手工擺放輸液和藥品外，混合調(diào)配工序均一鍵自動完成，無需手動操作，并且調(diào)配的輸液質(zhì)量可靠，空西林瓶內(nèi)藥液殘留量較少，同時也避免了由于人工調(diào)配藥品操作不當(dāng)可能產(chǎn)生的藥液泄露現(xiàn)象[7]。由此可見，配藥機器人在靜脈用藥調(diào)配中心有良好的應(yīng)用前景。然而靜脈輸液污染是引發(fā)院感的重要原因之一，因此配藥機器人調(diào)配的靜脈輸液質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)尤為值得關(guān)注。本文以臨床常用代表止血藥物卡絡(luò)磺鈉成品輸液作為研究對象，從殘留量、不溶性微粒、細(xì)菌內(nèi)毒素以及無菌檢查4個方面考察配藥機器人調(diào)配的成品輸液質(zhì)量，現(xiàn)介紹如下：

1 材料與方法

1.1材料與試劑 卡絡(luò)磺鈉20 mg(江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠，批號：1805123)；0.9%氯化鈉注射液(上海百特醫(yī)療用品公司，批號：S1910073)；鱟試劑(靈敏度0.125 EU·mL-1，湛江安度斯生物有限公司，批號：1906212)；細(xì)菌內(nèi)毒素工作標(biāo)準(zhǔn)品(中國食品藥品檢定研究院，批號：150601-201886)；細(xì)菌內(nèi)毒素檢查用水(每支50 mL，湛江安度斯生物有限公司，批號：1906180)；硫乙醇酸鹽流體培養(yǎng)基(北京三藥科技開發(fā)公司，批號：191202)、胰酪大豆胨液體培養(yǎng)基(北京三藥科技開發(fā)有公司，批號：191125)；0.1%蛋白胨水溶液(北京三藥科技開發(fā)有公司，批號：191129)；金黃色葡萄球菌(中國食品藥品檢定研究院，批號：191202)。

1.2儀器 安充多工位智能配藥機器人(型號：AC-T6-XL24，蘇州安充醫(yī)療科技有限公司)；GWF-8JDS微粒分析儀(天津天河分析儀器有限公司，型號：GWF-8JDS)；干式恒溫器(杭州奧盛儀器有限公司，型號：MK200-4)；電熱鼓風(fēng)干燥箱(上海一恒科學(xué)儀器有限公司，型號：DHG-9075A)；無菌集菌儀(浙江泰林生物技術(shù)股份有限公司)；恒溫培養(yǎng)箱(上海一恒科學(xué)儀器有限公司，型號：LRH-250)。

1.3實驗設(shè)計 選取主藥卡絡(luò)磺鈉，醫(yī)囑為氯化鈉注射液100 mL+卡絡(luò)磺鈉4支。每天隨機抽取配藥機器人調(diào)配的成品輸液17袋作為樣本，逐一抽取空瓶檢測其殘留量，并做好記錄。以上樣本中，按照《中華人民共和國藥典》2015年版要求，其中5袋做不溶性微粒檢測、2袋做內(nèi)毒素實驗、10袋做無菌檢測。連續(xù)取樣5 d。

1.4評估標(biāo)準(zhǔn) 殘留量：我院PIVAS以殘留體積不超過溶媒體積的5%作為內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)。不溶性微粒：每毫升含≥10 μm微粒不得過25粒，每毫升含≥25 μm微粒不得過3粒。細(xì)菌內(nèi)毒素：應(yīng)<0.5 EU·mL-1。無菌檢查：培養(yǎng)基規(guī)定的溫度培養(yǎng)14 d，應(yīng)無菌生長。

1.5實驗流程

1.5.1殘留量 每日用1 mL針筒逐一抽取樣本空瓶的殘留藥液，共68支，依次記錄數(shù)據(jù)，并求其均值。

1.5.2不溶性微粒 取供試品一袋，用水將容器外壁洗凈，小心翻轉(zhuǎn)20次，使溶液混合均勻，立即小心開啟容器，先倒出部分供試品溶液沖洗開啟口及取樣杯，再將供試品溶液倒入取樣杯中，靜置2 min脫氣泡，置于取樣器上，開啟攪拌使溶液混勻(避免產(chǎn)生氣泡)。依法測定3次，每次取樣應(yīng)不少于5 mL，記錄數(shù)據(jù)，棄第一次測定數(shù)據(jù)，取后續(xù)測定數(shù)據(jù)的平均值作為測定結(jié)果。

1.5.3細(xì)菌內(nèi)毒素 使用0.125 EU·mL-1的鱟試劑，取供試品1 mL加BET水(細(xì)菌內(nèi)毒素含量極低的檢測用水)1 mL，稀釋成兩倍稀釋液，取1 mL與濃度0.5 EU·mL-1的細(xì)菌內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)品1 mL混勻作為供試品陽性；再取兩倍稀釋液1 mL與BET水1 mL稀釋成4倍稀釋液作為供試品，按照細(xì)菌內(nèi)毒素操作方法進行加樣。

1.5.4無菌檢查 取供試品10袋，全量平均抽濾至APY330的3個濾筒中。調(diào)節(jié)泵速至160R，以0.1%蛋白胨水溶液為沖洗液，沖洗量為每筒100 mL。以金黃色葡萄球菌作為陽性對照菌，單獨沖洗液作為陰性對照。連續(xù)培養(yǎng)14 d，逐日觀察其結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1殘留量 注射用無菌粉末殘留量限度標(biāo)準(zhǔn)[8]中指出，藥品標(biāo)示裝量≤50 mg，殘留限度不超過裝量的15%；標(biāo)示裝量50～150 mg，殘留量限度不超過10%；標(biāo)示裝量150～500 mg，殘留量限度不超過7%；標(biāo)示裝量>500 mg，殘留量限度不超過5%。我院PIVAS以殘留藥液體積不超過溶媒體積的5%作為內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)。每日抽取17袋樣本的68支空瓶的殘留藥液體積均小于限度。配藥機器人調(diào)配卡絡(luò)磺鈉用4 mL溶媒，殘留量以≤0.2 mL計。連續(xù)5 d檢測結(jié)果見圖1。

圖1 配藥機器人調(diào)配成品輸液的殘留量(n=340)

2.2不溶性微粒 每天取樣本5袋做不溶性微粒檢測，連續(xù)5 d，檢測配藥機器人調(diào)配成品輸液中的微粒，結(jié)果見表1。

由表1結(jié)果可以看出，所取25袋樣本中，每毫升含≥10 μm微粒及每毫升含≥25 μm微粒均小于限度。

表1 配藥機器人調(diào)配的成品輸液不溶性微粒檢測

2.3細(xì)菌內(nèi)毒素 每天取樣本2袋，連續(xù)5 d，用鱟試劑檢測法檢測配藥機器人調(diào)配成品輸液中的細(xì)菌內(nèi)毒素，結(jié)果見表2。

由表2結(jié)果可以看出，所取10袋樣本中，細(xì)菌內(nèi)毒素檢測符合規(guī)定。

表2 配藥機器人調(diào)配的成品輸液細(xì)菌內(nèi)毒素檢測

2.4無菌檢查 每天取樣本10袋，連續(xù)5 d，用薄膜過濾法對樣本做無菌檢查發(fā)現(xiàn)：陽性對照組培養(yǎng)基有菌生長，培養(yǎng)14 d后，陰性對照和供試品組在硫乙醇酸鹽流體培養(yǎng)基、胰酪大豆胨液體培養(yǎng)基中均無菌生長。

3 討論

靜脈輸液質(zhì)量控制是影響醫(yī)院感染率的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)院感染作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，越來越受到重視。靜脈用藥調(diào)配中心則肩負(fù)為臨床患者提供安全輸液的重要使命[9]。靜脈輸液中的微粒來源主要有幾個方面：藥物因素、操作因素、注射器用具因素以及環(huán)境因素，而不溶性微粒一旦進入人體，可能就會引起血管栓塞、靜脈炎、肺肉芽腫、過敏等不良反應(yīng)[10]。另一方面，熱原引起的輸液熱原反應(yīng)會導(dǎo)致發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛，嚴(yán)重的甚至昏迷、死亡。因此，PIVAS內(nèi)控制成品輸液的質(zhì)量至關(guān)重要，從而確保臨床安全用藥。

關(guān)于配藥機器人調(diào)配藥品的溶媒體積，若溶媒體積較少，則會出現(xiàn)液體掛壁現(xiàn)象，從而導(dǎo)致殘留量增大；若溶媒體積較多，可能會影響西林瓶內(nèi)壓力，從而出現(xiàn)調(diào)配過程中漏液的現(xiàn)象。所以該配藥機器人一般抽取藥品西林瓶容積的二分之一作為溶媒體積。

本文通過研究一種多工位的配藥機器人調(diào)配的成品輸液，選取臨床靜脈代表止血藥物卡絡(luò)磺鈉成品輸液作為研究對象，從殘留量、不溶性微粒、細(xì)菌內(nèi)毒素以及無菌檢查4個方面考察其調(diào)配的成品輸液質(zhì)量，檢查結(jié)果均符合規(guī)定，這表明配藥機器人調(diào)配的成品輸液是安全可靠的，為其在我國PIVAS大規(guī)模的應(yīng)用提供了基礎(chǔ)保證和理論依據(jù)。使用該多工位的配藥機器人時，前期要做好調(diào)配前的基本準(zhǔn)備工作(將藥品按照品種放置在托盤中，輸液統(tǒng)一放置在筐中)，然后完成登陸系統(tǒng)(輸入調(diào)配人、核對人信息)、安裝加藥注射器、掃描輸液標(biāo)簽條碼、擺放藥品、加藥機自動混合調(diào)配、退出空西林瓶、取出輸液袋、核對藥品、簽字、傳遞出倉等流程。一名工作人員負(fù)責(zé)準(zhǔn)備藥品及輸液、核對成品輸液，一名工作人員負(fù)責(zé)操作機器，實現(xiàn)倉內(nèi)核對后，成品輸液直接傳遞出倉。應(yīng)用該調(diào)配模式，與人工調(diào)配模式對比，注射用復(fù)合輔酶的加藥效率分別為(193.5±20.0)、(96.6±10.0)袋·h-1(P<0.001)，注射用卡絡(luò)磺鈉的加藥效率分別為(118.8±6.7)、(83.8±12.9)袋·h-1(P<0.01)[7]。前期研究結(jié)果表明該配藥機器人可提高靜脈輸液調(diào)配工作效率，減少工作人員的勞動強度。

在使用配藥機器人過程中遇到的問題：①配藥機器人的針筒垂直固定，對于特殊的膠塞，瓶壁與膠塞縫隙處液體無法完全抽取。②配藥機器人體積重量較大，機器底部臺面及背面的清潔，有一定的難度。

現(xiàn)有人工調(diào)配模式下，我院PIVAS一天平均調(diào)配時間為4～5 h，長期高頻率、高強度的重復(fù)動作容易導(dǎo)致工作人員手部關(guān)節(jié)勞損、變形，而潛在的化學(xué)、物理因素也對PIVAS工作人員造成一定的職業(yè)危害?；谏鲜鲈颍琍IVAS內(nèi)開始引進配藥機器人，改變現(xiàn)有的調(diào)配模式及工作流程，從而減輕工作人員的勞動強度及職業(yè)傷害。目前國內(nèi)PIVAS探索性使用的配藥機器人主要有以下幾種：全自動配液機器人、雙向精密配液泵、手持式加藥器以及國內(nèi)研發(fā)生產(chǎn)的半自動配藥機人等。全自動配液機器人目前主要用于細(xì)胞毒性藥物的混合調(diào)配，使用該設(shè)備的特點是減少細(xì)胞毒性藥物對人員的職業(yè)暴露以及能夠精準(zhǔn)控制藥物劑量[11]，在調(diào)配速度方面沒有優(yōu)勢，尤其是細(xì)胞毒性藥物調(diào)配量大的靜配中心使用該設(shè)備不能滿足工作量的需要；手持式加藥器不改變現(xiàn)有的調(diào)配模式，采取點按按鈕的形式替代人工抽拉的動作，減少對于工作人員手部的損傷；雙向精密配液泵主要用于粉針劑的復(fù)溶和注射液的移液，可以準(zhǔn)確、迅速地抽取液體，可滿足各種輸液調(diào)配的需求，用于溶解和抽吸批量藥品從而提高工作效率，降低工作強度，減少職業(yè)傷害[12]。采用Repeater配液泵調(diào)配可以減少西林瓶藥物殘余量和成品輸液中的不溶性微粒，提高給藥的準(zhǔn)確性和安全性[13]。因而，在保證成品輸液質(zhì)量的前提下，配藥機器人在靜脈用藥調(diào)配中心有良好的應(yīng)用前景。