靶向治療杜氏肌營養(yǎng)不良癥新藥
——維托拉森(viltolarsen)

陳本川

(湖北省醫(yī)藥工業(yè)研究院有限公司，武漢 430061)

肌營養(yǎng)不良癥(muscular dystrophy，MD)是一組嚴(yán)重的，與X染色體相關(guān)的遺傳隱性肌肉變性疾病群。以進(jìn)行性加重的肌無力和支配運(yùn)動的肌肉變性為特征的肌營養(yǎng)不良癥，包括先天性肌營養(yǎng)不良癥(congenital muscular dystrophy，CMD)、貝氏肌營養(yǎng)不良癥(beckermuscular dystrophy，BMD)及杜氏肌營養(yǎng)不良癥(duchennemuscular dystrophy，DMD)等多種類型疾病。臨床癥狀因疾病類型不同，表現(xiàn)各異，但主要特征表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力和肌肉萎縮，可累及肢體和頭面部肌肉，少數(shù)可累及心肌。DMD是臨床最常見的類型，患者均為男性兒童。發(fā)病以雙下肢無力，行走時(shí)呈左右搖晃如鴨步態(tài)，走路挺胸凸腹，容易摔跤，蹲下起立困難；患兒從仰臥位起立時(shí)需先翻轉(zhuǎn)為俯臥，再以雙手支持足面和下肢緩慢地站立，呈Gowers 現(xiàn)象。90%患兒可見雙腓腸肌假性肥大，病情呈進(jìn)行性逐漸加重，10 多歲可出現(xiàn)膝、踝關(guān)節(jié)拘攣?zhàn)冃?，肢體功能喪失。據(jù)估計(jì)，人體約有25 000個(gè)不同的基因?；虮环殖善畏Q為外顯子和內(nèi)含子。外顯子可編碼蛋白質(zhì)的DNA片段，穿插其中的內(nèi)含子屬于DNA的“垃圾”，不能編碼蛋白質(zhì)，在蛋白質(zhì)生產(chǎn)過程中被切斷和丟棄，只留下外顯子。全部79個(gè)外顯子連接在一起，約75%MD患者存在一個(gè)或多個(gè)外顯子大片段缺失或重復(fù)，剩余約25%為包括點(diǎn)突變的微小突變或小插入缺失、復(fù)雜的微小重排等，從而引起疾病的發(fā)生。CMD是膠原Ⅵ蛋白COLⅥα2基因14號外顯子缺失，產(chǎn)生切斷的膠原Ⅵα2鏈；CMD由母系POMT1致病基因突變，缺失第19和第20外顯子，從新生兒開始發(fā)病，表現(xiàn)為脊柱后突，肌張力下降，伴發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位，近端關(guān)節(jié)攣縮，斜頸，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)松弛，彈性過度增高。BMD的外顯子15，50和51發(fā)生剪接突變，產(chǎn)生讀碼框位移；杜氏肌營養(yǎng)不良癥DMD基因突變的缺失，主要分布于兩個(gè)熱點(diǎn)區(qū)域，5’端缺失熱區(qū)位于2～20號外顯子區(qū)，約占30%；中央缺失熱區(qū)，位于43，44.51號外顯子，約占70%。DMD外顯子突變約68%是“閱讀框”外缺失，破壞翻譯閱讀框，防止功能性抗肌萎縮蛋白的合成。DMD基因位于X染色體短臂Xp21處。DMD基因會制造一種重要的抗肌萎縮蛋白(dystrophin)，使患者的細(xì)胞內(nèi)完全缺少抗肌萎縮蛋白，肌纖維膜變得無力脆弱。全球范圍內(nèi)，每出生3 500～5 000例男嬰，必有1例攜帶此隱性疾病，患病率為男嬰每10萬例有3例，其中2例的母親是致病基因攜帶者，另1例由新發(fā)基因突變所致。患兒通常在3～4歲開始出現(xiàn)步態(tài)異常，10～12歲起逐漸喪失行走能力，經(jīng)年累月伸展后，導(dǎo)致肌肉逐漸退化消失，包括呼吸肌肉，許多患者至疾病末期時(shí)，常因呼吸功能減退，產(chǎn)生肺部并發(fā)癥或呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡。DMD患者的護(hù)理和疾病管理策略已足夠延長，影響患者的預(yù)期壽命，但無法治愈，急須額外的治療。近期，針對DMD病因的治療已取得相當(dāng)大的進(jìn)展，針對缺乏營養(yǎng)不良蛋白，通過恢復(fù)其功能或增加抗肌萎縮蛋白的表達(dá)。有一種遺傳方法是外顯子跳躍，使用反義寡核苷酸躍過阻止合成的突變基因，并恢復(fù)閱讀框，產(chǎn)生一種縮短抗肌萎縮蛋白所包含重要功能。靶向治療DMD新藥viltolarsen暫譯名為維托拉森，亦譯為維爾托拉森、維托拉爾森、維特塞普索等。代號NS-065、NCNP-01和WHO 10771。英文化學(xué)名為all-P-ambo-[2’，3′-Azanediyl-P，2′，3′-trideoxy-P-(dimethylamino)-2’，3′-seco-，中文化學(xué)名為全部-P-雙側(cè)-[2’，3′-氮雜亞烷基-P，2′，3′-三脫氧基-P-(二甲氨基)-2’，3′-連續(xù)編碼(2′-N→ 5′)-取代胞嘧啶核苷(C)-C-胸腺嘧啶脫氧核苷(T)-C-C-鳥嘌呤核苷(G)-G-T-T-C-T-G-腺嘌呤核苷(A)-A-G-G-T-G-T-T-C。維托拉森(viltolarsen)是一種磷酸二酰胺嗎啉反義寡核苷酸，截取53號外顯子第36位至56位21個(gè)堿基，以取代嗎啉頂替RNA或DN系列相應(yīng)的堿基形成的。由日本新藥株式會社和日本國立精神神經(jīng)醫(yī)療研究中心(NCNP)聯(lián)合研制，2013年2月日本新藥株式會社和NCNP重新簽署協(xié)議，將致力于臨床開發(fā)，用于治療DMD。2018年10月在世界肌肉病學(xué)大會上，日本新藥株式會社公布Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，顯示與自然病史控制組的男童患者相比，接受維托拉森靜脈輸注治療的患者在10米行走、6分鐘行走、從坐姿起立等一系列指標(biāo)上有改善。顯示維托拉森靜脈注射液能夠提高DMD患兒體內(nèi)抗肌萎縮蛋白水平，增強(qiáng)肌肉力量。此外，試驗(yàn)中無出現(xiàn)因劑量增加而發(fā)生不良反應(yīng)，表明新藥的安全性較好。Ⅱ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果公布后，美國FDA和日本醫(yī)藥品醫(yī)療器械綜合機(jī)構(gòu)(PMDA)同時(shí)給予維托拉森靜脈滴注液優(yōu)先審評資格，F(xiàn)DA還授予快速通道、孤兒藥和罕見病資格認(rèn)定。2019年6月29日，在奧蘭多舉行的后多形性肌營養(yǎng)不良癥(post-polymorphic dystrophy，PPMD)年會上，日本新藥研發(fā)部主管表示，維托拉森靜脈注射液將進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究。2019年9月日本新藥株式會社向日本PMDA提交維托拉森靜脈滴注液新藥上市申請(NDA)，2020年3月25日獲得加速批準(zhǔn)上市，商品名為ビルテプソ?。2020年2月7日，日本新藥株式會社在美國的全資子公司NS 藥業(yè)公司向美國FDA遞交反義寡核苷酸維托拉森靜脈注射液NDA，F(xiàn)DA接受該公司的申請，并認(rèn)可優(yōu)先審查的待遇，2020年8月12日加速批準(zhǔn)上市，商品名為Viltepso?。這是美國FDA繼2019年12月12日批準(zhǔn)美國Sarepta生物制藥公司的戈洛地生(golodirsen)上市之后第2款用于治療DMD的反義寡核苷酸療法，通過屏蔽(跳躍)抗肌萎縮蛋白基因中的第53號外顯子，促進(jìn)功能性抗肌萎縮蛋白的產(chǎn)生[1-6]

1 非臨床藥理毒理學(xué)

1.1致畸、致突變 尚未對維托拉森進(jìn)行致癌性研究。體外細(xì)菌逆向突變Ames試驗(yàn)，中國倉鼠肺細(xì)胞染色體畸變試驗(yàn)和體內(nèi)小鼠微核試驗(yàn)均為陰性[1，5-6]。

1.2對生殖能力的影響 雄小鼠在與未經(jīng)治療的雌小鼠交配前和交配期間，每周分別靜脈注射維托拉森0，60，240或1 000 mg·kg-1，對小鼠的生育能力無不利影響。最大劑量80 mg·kg-1·周-1，其血漿接觸量，按血漿濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC)推算，約為人用最高推薦劑量的18倍[1，5-6]。

2 臨床藥理毒理學(xué)

2.1作用機(jī)制 DMD是一種X連鎖隱性等位基因疾病，導(dǎo)致功能性肌營養(yǎng)不良蛋白的缺失，包含一個(gè)N端肌動蛋白結(jié)合域、C端β-肌營養(yǎng)不良聚糖結(jié)合域和24個(gè)光譜樣蛋白的內(nèi)部重復(fù)序列的大蛋白?？辜∥s蛋白對于正常的肌肉功能至關(guān)重要；抗肌萎縮蛋白的缺乏會導(dǎo)致肌膜損傷，肌酐激酶的外部滲漏，鈣內(nèi)流以及隨著時(shí)間的推移逐漸用纖維和脂肪組織替代正常的肌肉組織。DMD從喪失活動功能發(fā)展到通氣功能不全和心肌病，死亡通常發(fā)生在生命的第2個(gè)或第3個(gè)十年。人類的DMD基因包含79個(gè)外顯子，分布在X染色體上約240萬個(gè)核苷酸上。DMD與多種潛在突變相關(guān)，包括外顯子重復(fù)或缺失以及點(diǎn)突變，這些突變通過直接產(chǎn)生內(nèi)含子，導(dǎo)致無意義翻譯?？蚣芙K止密碼子，框架內(nèi)也終止密碼子的移碼產(chǎn)生，或內(nèi)含假性外顯子的異常，包含框架內(nèi)終止密碼子的伴隨產(chǎn)生。在任何情況下，MD都無法產(chǎn)生功能性的抗肌萎縮蛋白。BMD是一種與框內(nèi)突變相關(guān)的疾病，其結(jié)果是產(chǎn)生一種截?cái)嗟胁糠止δ艿目辜∥s蛋白。因此，與DMD患者相比，BMD患者的癥狀較輕，疾病進(jìn)展較緩慢，預(yù)期壽命較長。維托拉森是一種磷酸二酰胺類反義嗎啉寡核苷酸，其作用是結(jié)合DMD前信息核糖核酸(mRNA)第53外顯子的一個(gè)特定區(qū)域，并在翻譯前阻止其包含在成熟的mRNA中。對于具有特定突變的患者，包括那些外顯子45-52、47-52、48-52、49-52、50-52或僅外顯子52缺失的患者，將導(dǎo)致預(yù)期閱讀框架的恢復(fù)和DMD樣抗肌萎縮蛋白的產(chǎn)生。盡管先前形成的纖維化或脂肪性肌肉組織不能得到改善，但該療法目的通過產(chǎn)生部分功能性抗肌萎縮蛋白和減輕肌肉組織壞死的致病機(jī)制來延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展。維托拉森靜脈注射液的作用在于利用前信息核糖核酸mRNA53號外顯子與抗肌萎縮蛋白結(jié)合，排除其他外顯子在mRNA結(jié)合過程被干擾，只允許基因突變的患者避開53號外顯子，產(chǎn)生一種內(nèi)部截?cái)嗟目辜∥s蛋白[1-6]。

2.2藥效學(xué) 每周一次靜脈注射維托拉森80 mg·kg-1治療后(n=8)經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測，發(fā)現(xiàn)所有患者均產(chǎn)生截短的肌營養(yǎng)不良蛋白的mRNA，DNA序列分析顯示外顯子53跳越。在臨床研究的試驗(yàn)中，患者接受每周一次靜脈注射維托拉森80 mg·kg-1治療，持續(xù)治療20～24周，經(jīng)有效的蛋白印跡法(Western blotting)進(jìn)行了量化，均值為5.3%，中位數(shù)為3.8%，范圍(0.7%～13.9%)，肌球蛋白重鏈歸一化處理后，可達(dá)到正常水平的13.9%，P值為0.01。在每周給藥后，能產(chǎn)生相對穩(wěn)定的抗肌萎縮蛋白的生理效應(yīng)，有助于有效的治療效果。維托拉森可能引起腎毒性，應(yīng)監(jiān)測患者的腎功能。由于DMD患者血清肌酐的改變，肌酐不能作為腎功能的標(biāo)志物[1，5-6]。

2.3藥動學(xué) DMD患者靜脈注射維托拉森的劑量在1.25～80 mg·kg-1·周-1的范圍內(nèi)(分別為推薦劑量的1.6%及等量的推薦劑量)，維托拉森的接觸量(AUC)與劑量呈正相關(guān)。每周給藥，積累量最小。Cmax和AUC在受試者之間的變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)分別為16%～27%。維托拉森靜脈輸注時(shí)間>60 min，假設(shè)生物利用度為100%，達(dá)到藥物濃度峰值Cmax的中位時(shí)間(tmax)約為注射結(jié)束后1.0 h[1，5-6]。

2.3.1分布 靜脈注射維托拉森80 mg·kg-1在穩(wěn)態(tài)時(shí)，分布容積的均值與CV為300 mL·kg-1(14%)，與血漿蛋白結(jié)合率為39%～40%，且與血漿藥物濃度無關(guān)[1，5-6]。

2.3.2代謝 體外代謝數(shù)據(jù)表明，維托拉森的代謝穩(wěn)定。血漿和尿液中均未檢測到代謝物[1，5-6]。

2.3.3消除 維托拉森主要以原形藥從尿液中排出。消除半衰期(t1/2)與CV為2.5 h(8.0%)，血漿清除率與CV為217 mL·h·kg-1(22%)[1，5-6]。

2.3.4特殊人群的藥動學(xué) 尚未在腎或肝損傷患者中進(jìn)行輸注維托拉森靜脈注射液的研究，但其代謝是穩(wěn)定的。肝臟代謝不利于維托拉森的清除。此外，維托拉森主要在腎內(nèi)被清除，從尿液排泄，腎損傷患者預(yù)計(jì)會使維托拉森的接觸量增加。因骨骼肌重量減少對DMD患者肌酐測量的影響，根據(jù)血清肌酐估算腎小球?yàn)V過率，對于患有腎損傷的DMD患者不建議進(jìn)行特定的劑量調(diào)整。在體外，維托拉森不抑制CYP3A4/5、CYP1A2、CYP2A6、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1、UGT1A1或UGT2B7。維托拉森也不誘導(dǎo)CYP1A2、CYP2B6或CYP3A4。維托拉森不被CYP酶代謝，也不是轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白BCRP、BSEP、MDR1、OAT1、OAT3、OCT1、OCT2、MATE1或MATE2-K的底物。維托拉森不抑制試驗(yàn)轉(zhuǎn)運(yùn)體OATP1B1、OATP3B、OAT3、BCRP、MDR1、BSEP、OAT1、OCT1、OCT2、MATE1和MATE2-K。根據(jù)體外數(shù)據(jù)，維托拉森與人體內(nèi)主要CYP酶和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體相互作用的可能性很低[1，5-6]。

3 臨床試驗(yàn)

3.1臨床試驗(yàn)概況 研發(fā)公司計(jì)劃維托拉森靜脈注射液治療DMD 5項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究，其中一項(xiàng)治療嬰幼兒的DMD缺乏數(shù)據(jù)，其余4項(xiàng)，納入116例受試者，包括Ⅰ期臨床試驗(yàn)1項(xiàng)，10例、Ⅱ期臨床試驗(yàn)2項(xiàng)32例，Ⅲ期臨床試驗(yàn)1項(xiàng)，74例，在日本和美國加速批準(zhǔn)上市之際，Ⅲ期臨床試驗(yàn)尚在進(jìn)行中，預(yù)計(jì)2024年可全部完成臨床試驗(yàn)研究。研發(fā)公司已在刊物上發(fā)表Ⅱ期臨床試驗(yàn)詳細(xì)數(shù)據(jù)[1-3，5-7]。

3.1.1臨床實(shí)驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn) ①男性患者≥4歲，且<10歲；②確認(rèn)抗肌萎縮蛋白基因中的DMD突變，可跳越外顯子53號以恢復(fù)抗肌萎縮蛋白mRNA閱讀框；③無需輔助設(shè)備能獨(dú)立行走；④能完成站立時(shí)間，跑步或行走時(shí)間和有爬升時(shí)間的能力；⑤服糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定劑量至少3個(gè)月[1-3，5-7]。

3.1.2臨床實(shí)驗(yàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①服首次研究藥物前4周內(nèi)的發(fā)作急性疾??；②有癥狀性心肌病的證據(jù)。若經(jīng)檢查無癥狀的心臟異?？扇脒x試驗(yàn)；③對藥物嚴(yán)重過敏或超敏反應(yīng)；④研究者認(rèn)為，受試者有嚴(yán)重的行為或認(rèn)知問題使其無法參與試驗(yàn)研究；⑤研究者認(rèn)為，先前或正在進(jìn)行的醫(yī)療狀況、病史、身體檢查結(jié)果或?qū)嶒?yàn)室檢測異常，可能會影響安全性，因此不太可能正確完成治療和隨訪或損害研究結(jié)果的評估；⑥患者目前或在開始研究治療前3個(gè)月內(nèi)正在服用任何其他研究藥物；⑦患者在預(yù)期首次服用研究藥物前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過手術(shù)，或者計(jì)劃在研究期間的任何時(shí)間進(jìn)行手術(shù)；⑧患者先前曾參加過本研究或在施用維托拉森靜脈注射液期間進(jìn)行任何其他藥物治療研究[1-3，5-7]。

3.1.3臨床療效主要觀察指標(biāo) ①按常見不良反應(yīng)事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第4版(common adverse events evaluation criteria，CTCAE)v4.0，評估的不良事件發(fā)生率。時(shí)限為治療階段的24周；②通過蛋白印跡法測定的肌肉中的抗肌萎縮蛋白。時(shí)限為治療20～24周；③測定血漿中藥物濃度。時(shí)限為治療20～24周[1-3，5-7]。

3.1.4臨床療效次要觀察指標(biāo) ①通過實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)進(jìn)行mRNA分析，確定抗肌萎縮蛋白信使核糖核酸(mRNA)在肌肉中的誘導(dǎo)作用。時(shí)限為治療20～24周；②通過質(zhì)譜和免疫熒光染色法對肌肉中抗肌萎縮蛋白的誘導(dǎo)作用進(jìn)行蛋白質(zhì)分析。時(shí)限為治療20～24周；③通過定量肌肉測試(quantitative muscle test，QMT)，測量肌肉強(qiáng)度。時(shí)限為治療20～24周；④六分鐘步行測試(6-minute walk test，6MWT)中行進(jìn)距離的變化。時(shí)限為基線至治療20～24周；⑤爬4樓樓梯的時(shí)間變化(time change of climbing 4 stairs，TTCLIMB)。時(shí)限為基線至治療20～24周；⑥更改“跑步/散步10米的時(shí)間(change in time to run/walk 10 meters，TTRW)”。時(shí)限為基線至治療20～24周；⑦站立時(shí)間變化(change in time to stand，TTSTAND)時(shí)限為基線至治療20～24周；⑧北星動態(tài)評估(north star ambulatory assessment，NSAA)結(jié)果。時(shí)限為基線至治療20～24周[1-3，5-7]。

3.2臨床試驗(yàn) 編號NCT02740972是一項(xiàng)多中心、二階段、隨機(jī)、安慰藥對照，尋找維托拉森靜脈注射液適宜劑量的II期臨床試驗(yàn)研究。招募16例4～10歲患有DMD活躍的男童患者，隨機(jī)分為兩個(gè)劑量水平的對列，每周一次，持續(xù)輸注24周。前4周為第一階段，以雙盲的方式進(jìn)行。按3：1，每周一次，分別靜脈輸注維托拉森靜脈注射液40 mg·kg-1、80 mg·kg-1或安慰藥。第5～24周為第2階段，為期20周的積極治療期。每周一次，仍按3：1，分別靜脈輸注維托拉森靜脈注射液40 mg·kg-1、80 mg·kg-1或安慰藥。開始輸注維托拉森靜脈注射液80 mg·kg-1之前，必須完成第一階段輸注40 mg·kg-1劑量的安全性數(shù)據(jù)的分析[5-7]。

3.2.1患者疾病基線特征 可評價(jià)的病例數(shù)，隊(duì)列①：維托拉森注射液，4周雙盲安慰劑對照期：安慰藥組(n=5)、小劑量組(40 mg·kg-1)(n=6)和大劑量組(80 mg·kg-1)(n=5)；隊(duì)列②：維托拉森注射液，20周開放標(biāo)簽治療期：小劑量組(n=8)、大劑量組(n=8)和總病例數(shù)(n=16)；對列③：國際合作組織神經(jīng)肌肉研究小組(cooperative international neuromuscular research group，CINRG)，杜氏肌營養(yǎng)不良癥自然病史研究組(duchenne natural history study，DNHS)外顯子53易控制的對照病例(n=9)和對照病例總數(shù)(n=65)。各項(xiàng)指標(biāo)的均值與標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)，依次順序列舉如下：年齡，對列①分別為7.4(±2.1)歲、7.4(±1.8)歲和7.3(±2.1)歲；對列②為7.5(±1.8)歲、7.2(±2.0)歲和7.4(±1.8)歲；對列③為6.3(±1.1)歲和7.1(±1.4)歲。體質(zhì)量：對列①為23.2(±2.0)kg、23.5(±5.5)kg和22.2(±8.0)kg；對列②為23.7(±4.7)kg、22.3(±6.2)kg和23.0(±5.3)kg；對列③為21.6(±4.0)kg和24.0(±6.0)kg。身高，對列①為114.0(±6.4)cm、115.4(±7.3)cm和110.3(±11.3)cm；對列②為114.6(±6.5)cm、112.2(±10.0)cm和113.4(±8.2)cm；對列③為111.3(±7.6)cm和116.2(±10.0)cm。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)單位為kg·(m2)-1，對列①為17.9(±1.4)、17.4(±2.5)和17.7(±2.6)；對列②為17.9(±2.3)、17.4(±2.0)和17.7(±2.1)；對列③為17.3(±2.0)和17.5(±2.3)。定時(shí)功能測試：跑步/快速行走10 m的時(shí)間(TTRW)，單位m·s-1，對列 ②為1.67(±0.39)、1.88(±0.36)和1.77(±0.37)；對列③為1.92(±0.46)和1.91(±0.47)。慢跑/散步10 m的時(shí)間，單位m·s-1：對列①為6.30(±1.59)、5.55(±1.34)和5.93(±1.47)；對列②為5.45(±1.17)和5.61(±1.67)。從仰臥快速站立的時(shí)間：對列②為0.26(±0.06)s、0.25(±0.09)s和0.25(±0.07)s；0.23(±0.07)s和0.22(±0.09)s。從仰臥站立的時(shí)間，對列②為4.17(±1.15)s、4.76(±2.58)s和4.44(±1.96)s；對列①為4.61(±1.42)s和5.55(±3.04)s。六分鐘步行測試的距離：對列①為391.4(±33.3)m、353.4(±106.3)m和372.4(±78.6)m；對列②為428.4(±63.5)m和408.0(±167.2)m。快速爬4樓樓梯的時(shí)間，單位：單位m·s-1：對列①為0.27(±0.08)、0.32(±0.08)和0.30(±0.08)；對列②為0.30(±0.08)和0.28(±0.11)；爬4樓樓梯的時(shí)間，單位：m·s-1：對列①為3.90(0.93)、3.33(0.94)和3.61(0.95)；對列②為4.05(1.52)和4.30(1.87)；北星動態(tài)評估(NSAA)：對列①為24.8(±5.9)、23.8(±5.1)和24.3(±5.4)；對列②外顯子53易控制的對照病例(n=4)和對照病例總數(shù)(n=22)。分別為28.0(±6.7)和25.7(±5.4)[5-7]。

3.2.2臨床療效評價(jià) 在第25周時(shí)抗肌萎縮蛋白水平的變化，以健康受試者的抗肌萎縮蛋白水平的百分比，即正常百分比，作為衡量基線變化的評估療效。從基線和經(jīng)維托拉森靜脈注射液治療24周后收集患者左或右肱二頭肌的肌肉活檢，主要終點(diǎn)是通過標(biāo)準(zhǔn)化的肌球蛋白重鏈的蛋白質(zhì)水平進(jìn)行比較分析；次要終點(diǎn)是通過質(zhì)譜標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白印跡分析，比較抗肌萎縮蛋白的水平?；颊呙恐芤淮危邮芫S托拉森靜脈注射液80 mg·kg-1治療，抗肌萎縮蛋白水平均值在第25周從正常的0.6%(±0.8%)增加到正常水平的5.9%(±4.5%)，經(jīng)蛋白印跡驗(yàn)證評估標(biāo)準(zhǔn)化肌球蛋白重鏈的抗肌萎縮蛋白，正常水平的均值變化為5.3%(±4.5)，P=0.01；與基線檢測比較，中位數(shù)變化為3.8%。所有患者的抗肌萎縮蛋白水平均高于基線。通過標(biāo)準(zhǔn)品為絲氨酸C的質(zhì)譜評估，到第25周，抗肌萎縮蛋白的水平均值，從基線時(shí)的0.6%(±0.2%)增加到正常水平的4.2%(±3.7)，抗肌萎縮蛋白的均值變化為正常水平的3.7%(±3.8)，未經(jīng)多次比較調(diào)整，P=0.03；與基線檢測比較，中位數(shù)變化為1.9%[5-7]。

3.2.3典型病例 8例患者經(jīng)4周雙盲對照試驗(yàn)，其后接受20周維托拉森靜脈注射液80 mg·kg-1治療，于第25周用肌球蛋白重鏈標(biāo)化的蛋白印跡法檢測相當(dāng)于正?？辜∥s蛋白水平的比例：按病例號、基線水平、第25周的水平，與基線比較的變化值，順序列舉：患者1，0.46%，1.14%和0.69%；患者2，0.40%，3.97%和3.57%；患者3，0.46%，2.97%和2.51%；患者4，0.09%，10.40%和10.31%；患者5，0.51%，14.42%和13.91%；患者6，2.61%，7.40%和4.79%；患者7，0.43%，3.06%和2.63%；患者8，0.09%，4.07%和3.98%[5-7]。

3.2.4臨床試驗(yàn)的局限性 此項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究的主要局限性是樣本量太小，然而，考慮到DMD的罕見性和患者的小群體性，但試驗(yàn)描述了DMD患者可被第53號外顯子跳躍過，提供維托拉森靜脈注射液的支持性數(shù)據(jù)。盡管樣本量小，試驗(yàn)設(shè)計(jì)和樣本量具有可比性，參與臨床試驗(yàn)的患者進(jìn)行其他臨床試驗(yàn)同樣的肌肉功能評估，和外部對照組的比較。肌肉功能改善，在研究過程中顯示出一些的可變性，某些結(jié)果表明有所改善，而其他結(jié)果表現(xiàn)出穩(wěn)定。在這個(gè)年齡段的疾病發(fā)展過程中，可能受到對功能評估變更的敏感性水平的影響[5-7]。

3.2.5臨床試驗(yàn)的結(jié)論 試驗(yàn)結(jié)果支持維托拉森靜脈注射液用于治療DMD患者的53號外顯子可能在編碼中被跳過，耐受性和有效性，適合外顯子53號跳越，可能提供DMD患者增加新的治療選擇[5-7]。

4 不良反應(yīng)概況

研發(fā)單位只公開發(fā)表一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，試驗(yàn)所發(fā)生的不良事件只能單獨(dú)介紹[5-7]。

4.1臨床試驗(yàn) 編號NCT02740972是一項(xiàng)Ⅱ期臨床多中心、分2個(gè)階段、兩種劑量，隨機(jī)進(jìn)行安慰藥對照臨床試驗(yàn)，尋找維托拉森靜脈注射液適宜劑量的研究。招募16例4～10歲患有DMD活躍的男童患者，每周一次，持續(xù)輸注24周。可評價(jià)的不良事件的病例數(shù)：隊(duì)列①，4周雙盲安慰藥對照期：安慰藥組(n=5)、小劑量組(n=6)和大劑量組(n=5)；隊(duì)列②20周開標(biāo)治療期：小劑量組(n=8)、大劑量組(n=8)和總病例數(shù)(n=16)。臨床試驗(yàn)發(fā)生的不良事件依次順序列舉如下：任何不良事件，隊(duì)列①分別為5例(100%)、6例(100%)和6例(120%)；隊(duì)列②為13例(162.5%)、28例(350%)和 61例(381.3%)。治療誘發(fā)的不良事件，隊(duì)列①為5例(100%)、6例(100%)和6例(120%)；隊(duì)列②為13例(162.5%)、28例(350%)和58例(362.5%)。治療誘發(fā)的如何不良事件，隊(duì)列①為3例(60.0%)、4例(66.7%)和4例(80.0%)；隊(duì)列②為5例(62.5 %)、7例(87.5 %)和15例(93.8%)。隊(duì)列①和隊(duì)列②的個(gè)劑量組均無患者發(fā)生CTCAE≥3級的不良事件?；颊咧委煱l(fā)生>1例不良事件;感染，隊(duì)列①為1例(20.0%)、0%和1例(20.0%)；隊(duì)列②為1例(12.5%)、5例(62.5%)和6例(37.5%)。鼻咽炎，隊(duì)列①為1例(20.0%)、0%和1例(20.0%)；隊(duì)列②為0%、4例(50.0%)和4例(25.0%)。呼吸、胸和縱隔不適，隊(duì)列①為0%、1例(16.7%)和2例(40.0%)；隊(duì)列②為2例(25.0%)、2例(25.0%)和7例(43.8%)?？人?，隊(duì)列①為0%、0%和1例(20.0%)；隊(duì)列②為2例(25.0%)、2例(25.0%)和5例(31.3%)。鼻塞，隊(duì)列①為0%、1例(16.7%)和0%；隊(duì)列②為1例(12.5%)、0%和2例(12.5%)。受傷、中毒和并發(fā)癥，隊(duì)列①為0%、0%和1例(20.0%)；隊(duì)列②為2例(25.0%)、1例(12.5%)和4例(25.0%)。挫傷，隊(duì)列①為0%、0%和1例(20.0%)；0%、1例(12.5%)、2例(12.5%)。肌肉骨骼和結(jié)締組織疾病，隊(duì)列①為1例(20.0%)、0%和1例(20.0%)；隊(duì)列②為2例(25.0%)、1例(12.5%)和4例(25.0%)。關(guān)節(jié)痛，隊(duì)列①為1例(20.0%)、0%和1例(20.0%)；隊(duì)列②為0%、0%和2例(12.5%)。胃腸道功能紊亂，隊(duì)列①為0%、0%和0%；隊(duì)列②為1例(12.5%)、2例(25.0%)和3例(18.8%)。腹瀉，隊(duì)列①為0%、0%和0%；隊(duì)列②為1例(12.5%)、1例(12.5%)和2例(12.5%)。嘔吐，隊(duì)列①為0%、0%和0%；隊(duì)列②為0%、2例(25.0%)和2例(12.5%)[5-7]。

5 適應(yīng)證

維托拉森靜脈注射液是一種反義寡核苷酸，適用于治療DMD患者，該患者的DMD基因已確認(rèn)發(fā)生突變，可導(dǎo)致第53號外顯子跳躍。這一適應(yīng)證是在加速批準(zhǔn)的基礎(chǔ)上批準(zhǔn)上市的，維托拉森靜脈注射液治療的患者中，觀察到的骨骼抗肌萎縮蛋白生成增加。對該適應(yīng)證的持續(xù)批準(zhǔn)可能取決于驗(yàn)證性試驗(yàn)中臨床益處的驗(yàn)證和描述[1，5-6]。

6 劑量與服法

6.1劑型與規(guī)格 維托拉森注射液是一種透明無色的溶液，可供靜脈輸注用，在單劑量小瓶中，裝有5 mL溶液含有維托拉森250 mg，相當(dāng)于每毫升溶液含維托拉森50 mg[1，5-6]。

6.2推薦劑量與用法 維托拉森靜脈輸注液的推薦劑量為80 mg·kg-1，每周一次，靜脈滴注，歷時(shí)60 min。

若錯(cuò)過一劑維托拉森注射液，應(yīng)在計(jì)劃給藥時(shí)間后盡快給藥[1，5-6]。

6.2.1安全性的監(jiān)控評估 開始輸注維托拉森注射液前，應(yīng)測量血清胱抑素C(serum cystatin C)，用尿液試紙測潛血和尿蛋白與肌酐的比值。在啟動輸注維托拉森注射液前應(yīng)考慮測量腎小球?yàn)V過率。建議在治療期間監(jiān)測腎臟毒性[1，5-6]。

6.2.2注射液的準(zhǔn)備 給藥前應(yīng)目視檢查腸外給藥的藥品是否有顆粒物和變色。應(yīng)使用無菌技術(shù)配制備維托拉森注射液的劑量。①根據(jù)患者體質(zhì)量及80 mg·kg-1的推薦劑量，計(jì)算維托拉森注射液的總劑量。確定所需的維托拉森注射液的體積及小瓶的數(shù)量，以提供完整的注射劑量。②讓小瓶加熱到室溫。輕輕翻轉(zhuǎn)2或3次，不要搖晃，混勻每個(gè)小瓶的內(nèi)容物。③目視檢查每一瓶維托拉森注射液。維托拉森注射液是清澈無色的溶液。若小瓶中的溶液變色或有顆粒物，請勿使用。④從適當(dāng)數(shù)量的小瓶中抽取計(jì)算量的維托拉森溶液。若所需的維托拉森溶液體積<100 mL，可從100 mL輸液袋中抽出一定量的0.9%的氯化鈉注射液，注入維托拉森輸液袋中，使總體積恰好是100 mL。如果所需維托拉森溶液體積≥100 mL，則無需稀釋，直接將所需量的維托拉森注射液放入空的輸液袋中。⑤目視檢查輸液袋中是否有微粒。輕輕翻轉(zhuǎn)輸液袋，不要搖晃，確保產(chǎn)品均勻分布。⑥維托拉森靜脈注射液不含防腐藥。準(zhǔn)備維托拉森輸注后應(yīng)在5 h內(nèi)完成，并盡快開始輸液，包括1 h的輸注時(shí)間，準(zhǔn)備輸液應(yīng)在6 h內(nèi)完成。稀釋后的溶液可在20 ℃～26 ℃(68 ℉～79 ℉)使用。如果無法立即使用，該溶液可在2 ℃～8 ℃(36 ℉～46 ℉)最多保存24 h。但不要凍結(jié)。⑦維托拉森靜脈注射液采用單劑量藥瓶供應(yīng)。丟棄未使用完的維托拉森靜脈注射液[1，5-6]。

6.2.3輸液過程的注意事項(xiàng) 維托拉森輸注液只能通過使用外周或中心靜脈導(dǎo)管在靜脈內(nèi)輸注給藥。輸液后，可用0.9%氯化鈉注射液沖洗靜脈導(dǎo)管。維托拉森輸注液不需要過濾，在60 min內(nèi)注入維托拉森輸注液。不能將其他藥物與維托拉森輸注液混合或同時(shí)通過同一靜脈導(dǎo)管注入其他藥物，維托拉森輸注液只能與0.9%氯化鈉注射液混合[1，5-6]。

7 用藥注意事項(xiàng)與警示

7.1腎臟毒性 動物在輸注維托拉森注射液觀察到腎臟毒性。盡管在維托拉森靜脈注射液的臨床試驗(yàn)研究中未觀察到腎臟毒性，但維托拉森靜脈注射液的臨床經(jīng)驗(yàn)有限。凡輸注某些反義寡核苷酸后，均觀察到腎臟毒性，包括可能致命的腎小球腎炎。輸注維托拉森靜脈注射液的患者應(yīng)監(jiān)測腎臟功能。因骨骼肌質(zhì)量的降低對肌酐測量的影響，血清肌酐可能不是DMD患者腎臟功能的可靠指標(biāo)。開始輸注維托拉森靜脈注射液前，應(yīng)測量血清胱抑素C，用尿液試紙測潛血和尿蛋白與肌酐的比值。開始靜脈滴注維托拉森射液前前，應(yīng)考慮使用外源性過濾標(biāo)記物測量腎小球?yàn)V過率。在治療期間，每月監(jiān)測尿液試紙，每3個(gè)月監(jiān)測血清半胱氨酸蛋白酶抑制藥C和尿蛋白與肌酐的比率。若