掌長肌腱變異致腕管綜合征1例

仝朋飛，袁正江

（河南科技大學臨床醫(yī)學院 河南科技大學第一附屬醫(yī)院 河南省顯微外科研究所，河南 洛陽 471003）

腕管綜合征是最常見的上肢神經(jīng)卡壓綜合征之一，自1853年P(guān)aget最早描述以來，至今已有160余年的歷史，在其病因、解剖基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面取得了較完善、一致的學術(shù)觀點。但在其病因中掌長肌腱變異引起腕管綜合征的病例鮮有報道。本院2020年3月收治1例腕管綜合征患者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)掌長肌腱變異是其發(fā)病的主要原因，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者 女，73歲，以左手拇示中環(huán)指間斷麻木1年余為主訴入院，有夜間麻醒史。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)腕部有兩條掌長肌腱，牽拉掌長肌腱及變異肌腱未見各指關(guān)節(jié)活動，兩條肌腱均向遠端移行于腕部支持帶及掌腱膜，考慮為雙掌長肌腱變異且一條掌長肌肌腹在遠端，這條變異掌長肌自正中神經(jīng)下方穿出，將正中神經(jīng)分為兩束，止于掌腱膜。正中神經(jīng)于腕橫韌帶近端開始被變異掌長肌分為兩束，至腕橫韌帶遠端、掌腱膜下又合并為一束，正中神經(jīng)卡壓于變異掌長肌下方，是引起拇示中環(huán)指麻木的主要原因（圖1，2）。因基于醫(yī)學倫理要求，未能進一步向近側(cè)探查變異肌腱的起點、形態(tài)、走行情況。術(shù)后檢查健側(cè)腕部未見明顯異常。

圖1 雙掌長肌變異

圖2 切斷變異掌長肌后

術(shù)中探查時，于正常掌長肌腱橈側(cè)見一扁平蹼樣肌腱，向切口遠近側(cè)牽拉皮下組織，于前臂遠端距腕橫紋約2 cm可見有肌肉組織與之相連，橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、拇長屈肌及指屈肌腱腱膜均完整、位置無異常，前臂遠端距腕橫紋4 cm處可見變異肌腱自正中神經(jīng)下方貫穿正中神經(jīng)，自正中神經(jīng)上方穿出，將正中神經(jīng)分為兩束，后止于掌腱膜，變異正中神經(jīng)卡壓于變異掌長肌下方，兩束正中神經(jīng)于腕橫紋以遠2 cm處匯合為一束，自掌腱膜下方進入手掌。術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、止疼、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，定期換藥，術(shù)后2周切口愈合良好，手指活動、肌力較前均有不同程度改善，麻木感基本消失。

2 討論

引起腕管綜合征的病因很多，包括腕管的容量減小、腕管內(nèi)容物增加、生理改變[1-3]。但掌長肌腱變異致正中神經(jīng)變異引起腕管綜合征的并不多見。

正常情況，掌長肌只有一塊，起于肱骨內(nèi)上髁，止于掌腱膜，位于尺側(cè)腕屈肌與橈側(cè)腕屈肌之間，具有屈腕，緊張掌腱膜的作用[4]。約有4%的個體掌長肌缺如，該肌受正中神經(jīng)支配[5]。掌長肌腱是腕部重要解剖標志，對腕部解剖定位有重要作用，同時也是肌腱移植、肌腱轉(zhuǎn)位手指功能重建時供體的重要來源。

掌長肌是腕部較弱的肌腱，使掌腱膜緊張。但當其止點附著在拇短展肌的表面時，掌長肌也可能協(xié)同拇指外展。掌長肌也是人體中變異最大的肌肉之一，并且已經(jīng)報道了許多解剖學變化，有單側(cè)缺如、雙側(cè)缺如，雙掌長肌、雙肌腹掌長肌、反轉(zhuǎn)掌長肌等。Thejodhar等[6]指出掌長肌是一種發(fā)生退化的肌肉，其存在僅限于哺乳動物，特別是僅限于負重行走的動物，例如紅毛猩猩。隨著時間的推移，靈長類動物的拇指開始發(fā)展進化（特別是魚際的肌肉），因此掌長肌便成為了殘留物。Georgiev等[7]對掌長肌從系統(tǒng)解剖和臨床進行了重新分類，使我們對掌長肌有了更加全面的認識。Olewnik等[8]對胎兒的掌長肌腱形態(tài)進行了研究并基于其變化建立了新的分類，指出掌長肌具有高度的形態(tài)變異性，并將掌長肌分為9種類型（Ⅰ-Ⅸ型），研究指出所有類型均起源于肱骨內(nèi)上髁。最常見的類型是Ⅰ型，其特征是止于掌腱膜（52%）。最稀有的類型是Ⅶ型和Ⅸ型（各占1%）。Ⅶ型的特征是腹部肌肉部分加倍，然后變成兩個分開的肌腱，一起止于掌腱膜。Ⅸ型的特征是遠端與橈側(cè)屈腕肌融合。這也為了解成人掌長肌的形態(tài)變異的本質(zhì)提供了一個新的視角。Olewnik等[9]根據(jù)掌長肌腱在不同水平上穿過正中神經(jīng)分為三種類型的掌長肌，這為是否引起腕部神經(jīng)癥狀提供了解剖依據(jù)。Sanchez等[10]首次報道雙掌長肌肌腹變異可導致前臂正中神經(jīng)受壓，使外科醫(yī)生了解到這種獨特肌肉的解剖學變化，并提出了前臂神經(jīng)受壓的新機制。

掌長肌腱變異多種多樣，腱腹反轉(zhuǎn)變異與腕部神經(jīng)卡壓關(guān)系密切，是腕管綜合征、腕尺管綜合征的病因之一。本例雙掌長肌腱合并腱腹反轉(zhuǎn)的變異致腕部正中神經(jīng)變異卡壓，臨床上比較少見，為此，在前臂及腕部疾病的臨床手術(shù)中，應(yīng)當注意此類變異。