帶蒂背闊肌皮瓣修復(fù)鎖骨區(qū)惡性腫瘤切除術(shù)后皮膚軟組織缺損

靳朝國，陳振兵，李華，詹義兵，趙軍華

（1.荊州市第三人民醫(yī)院 手外科，湖北 荊州 434001；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手外科，湖北 武漢 430022）

鎖骨區(qū)位置重要，臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈等多個重要組織在此處走行。有多種組織來源的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤好發(fā)于此處，較大腫瘤可使氣管、食管、聲帶等受壓從而影響正常生活及功能[1]。此處結(jié)構(gòu)復(fù)雜，切除困難，擴(kuò)大切除后形成巨大缺損不能直接閉合創(chuàng)面，需采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)重建困難。2015年11月-2018年1月，我院對9例鎖骨區(qū)惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后采用帶蒂背闊肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男4例，女5例；年齡31～64歲，平均50歲。右側(cè)3例，左側(cè)6例。病程3～12個月。惡性纖維組織細(xì)胞瘤3例，其中侵襲鎖骨2例；皮膚隆突纖維肉瘤2例；橫紋肌肉瘤1例并侵犯鎖骨；皮膚鱗狀細(xì)胞癌1例；皮膚基底細(xì)胞癌2例。術(shù)前常規(guī)穿刺活檢，病檢結(jié)果證實后行擴(kuò)大切除術(shù)，切除后創(chuàng)面缺損面積：5.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×22.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)腫瘤性質(zhì)標(biāo)記需切取的范圍。根據(jù)預(yù)計擴(kuò)大切除腫瘤后形成的創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計背闊肌皮瓣大小和形狀。在腋窩下方2.5 cm與背闊肌前緣后方1.5～2.5 cm垂線的交叉處作標(biāo)記，此為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，即胸背動靜脈及神經(jīng)蒂的體表投影點(diǎn)。術(shù)前采用便攜式血管多普勒探測儀確定此軸心點(diǎn)和軸心動脈。此點(diǎn)與同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)上緣的弧形連線構(gòu)成肌皮瓣的縱軸，皮瓣寬度6.0～8.0 cm，長度可達(dá)35.0 cm。根據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果調(diào)整皮瓣形狀與大小，若切緣無腫瘤細(xì)胞侵犯則不需調(diào)整。

麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，按預(yù)先標(biāo)記的范圍切除腫瘤，侵襲鎖骨的需將鎖骨全段切除。術(shù)中常規(guī)冰凍病理檢查，提示切緣以基底無腫瘤細(xì)胞累及為準(zhǔn)。手術(shù)完整切除后局部創(chuàng)面反復(fù)沖洗，鹽水墊填壓創(chuàng)面后用切口保護(hù)膜封閉。再取側(cè)臥位重新消毒鋪巾，更換器械。根據(jù)缺損情況設(shè)計背闊肌皮瓣大小和形狀，先在背闊肌前緣做一長約10.0cm切口，切開皮膚及皮下組織，直達(dá)胸壁肌肉肌膜表面，暴露背闊肌前緣，在背闊肌前緣下方仔細(xì)尋找確定進(jìn)入皮瓣的胸背動、靜脈，胸背神經(jīng)，注意保護(hù)，避免損傷。分離肌皮瓣遠(yuǎn)端，注意保留腰背筋膜，以利修復(fù)肌肉。探明血管后全層切開皮瓣設(shè)計線的前緣，用電刀由遠(yuǎn)向近，由前向后掀起背闊肌，游離皮瓣。皮瓣切取完成后用電刺激胸背神經(jīng)的主干，背闊肌收縮明顯。再將背闊肌肌皮瓣經(jīng)過腋前途徑明道轉(zhuǎn)移至鎖骨區(qū)創(chuàng)面，先將上端縫合于胸鎖關(guān)節(jié)、斜方肌及肩胛岡三角肌起始端，然后再將肩關(guān)節(jié)外展90°位，將下端縫于殘留的三角肌及其肱骨止腱，以保持肌肉足夠張力。觀察皮瓣血運(yùn)良好，供區(qū)拉攏縫合。將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，縫合固定，放置兩枚皮片引流，消毒后無菌敷料包扎。術(shù)后用外展架將肩關(guān)節(jié)固定于外展90°、前屈30°位4～6周。

1.3 術(shù)后處理

給予預(yù)防感染、抗凝、抗痙等治療，及時更換敷料，妥善包扎固定。健側(cè)臥位以防止皮瓣受壓，術(shù)后14 d拆線，并開始輕微的肌肉主動舒縮訓(xùn)練，第3～4周開始加強(qiáng)肌肉的主動收縮訓(xùn)練，4～6周拆除外固定后進(jìn)行主動內(nèi)收、外展、前屈、后伸及上舉訓(xùn)練，并堅持6個月以上，直至恢復(fù)最大功能。傷口愈合后轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行放化療治療，定期進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

本組術(shù)后經(jīng)15～24個月隨訪，皮瓣全部成活，皮瓣外觀、顏色、質(zhì)地均與受區(qū)周圍皮膚一致或接近，供區(qū)均一期愈合?；颊咧饔^評價上肢活動無功能障礙，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。定期復(fù)查手術(shù)部位MR片及ECT全身掃描，未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

典型病例：患者 女，61歲，1年前發(fā)現(xiàn)左鎖骨區(qū)包塊，無明顯癥狀。9個月前病檢示：非典型纖維黃色瘤。5個月前左肩部包塊復(fù)發(fā)，行包塊切除術(shù)，術(shù)后病檢示：左肩部梭形細(xì)胞惡性腫瘤，術(shù)后行放化療治療，3個月前再次復(fù)發(fā)，包塊逐漸增大（圖1）。PET檢查示左側(cè)鎖骨胸骨端骨質(zhì)不連續(xù)，鄰近軟組織增厚，代謝異常增高（圖2）；左前胸壁軟組織代謝異常增高，考慮腫瘤復(fù)發(fā)可能性大，余探測部位未見明顯惡性腫瘤病變征象。完善術(shù)前檢查，在全麻下行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)。切除范圍為上至鎖骨上3.0 cm，下至胸大肌下緣，內(nèi)至胸鎖關(guān)節(jié)，外至肱骨大結(jié)節(jié)。將腫物累及的皮膚、頸闊肌、部分三角肌、部分胸大肌及胸小肌、整段鎖骨及鎖骨下肌擴(kuò)大切除（圖3）。根據(jù)創(chuàng)面缺損情況設(shè)計皮瓣大小為長32.0cm、寬8.0cm的皮膚、寬14.0cm的帶蒂背闊肌肌皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋左側(cè)鎖骨區(qū)創(chuàng)面（圖4），并用背闊肌重建肩關(guān)節(jié)功能。部分背闊肌肌皮瓣皮膚缺損則取左側(cè)大腿區(qū)中厚皮片游離植皮（圖5），植皮區(qū)人工皮覆蓋，供區(qū)拉攏縫合（圖6）。術(shù)后皮瓣及肌皮瓣上的小面積植皮全部成活，供區(qū)一期愈合。病檢結(jié)果示（左鎖骨下）多形性未分化肉瘤（惡性纖維組織細(xì)胞瘤），腫瘤侵及周邊骨組織，免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞：Vimentin(+),CD68(部分 +)，CD34(-)，SMA4(-)，S-100(-)，PCK4(-)，Myogenin4(-)，Desmin4(-)，Ki67(LI：約30%)。拆線后轉(zhuǎn)腫瘤科按序行放化療治療，術(shù)后4周開始行左肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后7個月左側(cè)肩關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)正?；顒?。左肩：外展140°，內(nèi)收 30°，前屈 130°，后伸 45°，中立位內(nèi)旋65°，中立位外旋70°，ASES評分84分。肩關(guān)節(jié)活動未受影響。近、遠(yuǎn)期隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地及色澤良好。定期復(fù)查手術(shù)部位MR片及PET全身掃描，未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

圖1 術(shù)前腫瘤皮膚外觀

圖2 PET檢查

圖3 腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后

圖4 背闊肌肌皮瓣切取

圖5 肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面并聯(lián)合植皮

圖6 供區(qū)直接縫合

3 討論

3.1 惡性腫瘤切除范圍的選擇

手術(shù)廣泛切除仍是皮膚及軟組織惡性腫瘤主要的治療方法，切除時必須到達(dá)廣泛的外科邊界[2]。切除范圍與腫瘤的性質(zhì)有關(guān)，一般皮膚鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大3.0～5.0 cm切除，皮膚基底細(xì)胞癌擴(kuò)大2.0 cm切除，軟組織肉瘤擴(kuò)大3.0 cm切除，皮膚隆突纖維肉瘤、基底細(xì)胞癌切取深度為肌膜下層肌肉表面，鱗癌切取深度為肌肉深層[3-5]。侵襲鎖骨者需將鎖骨整段及鎖骨下肌切除，如果腫瘤術(shù)前經(jīng)過局部放療或多次手術(shù)切除，粘連嚴(yán)重，需擴(kuò)大切除范圍，盡量從周圍正常組織進(jìn)入，避免手術(shù)時牽拉或損傷粘連的重要血管神經(jīng)。不能因為手術(shù)并發(fā)癥或因懼怕分離神經(jīng)、血管，而本該完整、徹底的擴(kuò)大切除腫瘤卻做了姑息性切除，導(dǎo)致術(shù)后不久即復(fù)發(fā)。鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)在鎖骨下方，先從近遠(yuǎn)端正常處分別解剖出臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管，并予以保護(hù)，再向病變區(qū)分離，由于暴露十分清楚，不僅未傷及胸膜、神經(jīng)血管，而且更容易完整地切除腫瘤。術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)結(jié)果判斷是否需再次擴(kuò)大切除。早期根治性切除治療，可以有效控制腫瘤對周圍重要器官的壓迫及浸潤，改善外觀，提高遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量，提高生存率。

切除后遺留的復(fù)雜大面積缺損修復(fù)重建包括兩個重要方面：皮膚軟組織缺損的修復(fù)和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建。

3.2 該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)及注意事項

背闊肌是人體最大的闊肌，位于背部，位置隱蔽，由于其可切取面積大，解剖恒定及易于切取，因此被廣泛用于創(chuàng)面修復(fù)和動力肌功能重建[6]。

應(yīng)用背闊肌皮瓣聯(lián)合游離植皮修復(fù)根治術(shù)中大面積胸壁軟組織缺損，皮瓣成活率高，安全性好，供區(qū)功能影響小，是胸壁大面積缺損良好的局部修復(fù)方法[7]。設(shè)計皮瓣時皮膚寬度不要超過8.0 cm，切取較寬的背闊肌肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，再在缺損皮膚的背闊肌肌皮瓣上植皮，供區(qū)可直接拉攏縫合，對胸壁影響較小。在背闊肌肌皮瓣上游離植皮時使用人工皮負(fù)壓吸引，這樣壓力均勻分散，還可以吸引出組織滲出液，減輕皮瓣腫脹和可能出現(xiàn)的皮瓣靜脈回流障礙，有利于新生毛細(xì)血管長入，可促進(jìn)皮瓣的成活與著床，減少細(xì)菌生長繁殖的機(jī)會；另外持續(xù)負(fù)壓可對游離植皮區(qū)進(jìn)行有效的均勻加壓和包扎固定，防止游離皮片下方積液，使游離皮片與創(chuàng)面基底部的肉芽組織貼合更緊密、平整，能促進(jìn)組織腫脹的消退，增加皮片的粘附率，提高皮片的成活率。負(fù)壓吸引力以人工皮恰好癟陷時為宜，一般為80～120 mmHg間歇性負(fù)壓，壓力過大容易導(dǎo)致肌皮瓣受壓壞死。

3.3 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建方法

目前鎖骨重建技術(shù)主要包括生物重建和機(jī)械重建，前者包括自體骨移植和同種異體骨移植等，后者包括骨水泥假體和定制假體重建等，但這不僅增加手術(shù)難度，延長康復(fù)時間，也增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險[8-9]。也有文獻(xiàn)報道全鎖骨切除和鎖骨大段切除曠置術(shù)治療鎖骨惡性腫瘤的中短期隨訪療效滿意，患者上肢整體功能無顯著受限，并與鎖骨重建相似。由于后者術(shù)后肢體功能并不顯著優(yōu)于鎖骨曠置術(shù)，且手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險較高，因此可應(yīng)用全鎖骨切除曠置術(shù)治療鎖骨惡性腫瘤[10]。我們對鎖骨完全切除后曠置未行鎖骨重建患者采用帶胸背神經(jīng)的背闊肌肌皮瓣重建肩關(guān)節(jié)外展功能，可以起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。防止肩關(guān)節(jié)塌陷的作用，術(shù)后隨訪患者肩關(guān)節(jié)活動影響不大。既覆蓋了創(chuàng)面又重建了肩關(guān)節(jié)功能，取得了良好療效。

綜上所述，背闊肌是人體最大的闊肌，位于背部，供區(qū)隱蔽可直接縫合。由于其可切取面積大，并且可根據(jù)創(chuàng)面大小深度選擇不同的切取方式，切取靈活，解剖恒定，易于切取。帶蒂背闊肌皮瓣與肩頸鎖骨區(qū)相鄰近，修復(fù)創(chuàng)面供、受區(qū)皮膚顏色質(zhì)地接近，效果好。蒂部可以任意旋轉(zhuǎn)，無需吻合血管，操作簡便，血供有保障，且背闊肌具有收縮功能，可用于功能重建。因此帶蒂背闊肌皮瓣是修復(fù)肩前鎖骨區(qū)惡性腫瘤切除術(shù)后皮膚軟組織缺損的較好方法。