閉合復位結合經(jīng)鷹嘴旁克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折療效觀察

崔邦勝，陳棉智，郭鋒，馮錫文，張志輝

（廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院 骨傷科，廣東 順德 528300）

小兒肱骨髁上骨折常見于4～6歲的兒童，大約占兒童肘部骨折的30%～40%[1]。肱骨髁上骨折的目前治療方法有手法閉合復位、杉樹皮夾板或石膏外固定、閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定及切開復位內(nèi)固定[2]。由于該部位為關節(jié)位置且常涉及骨骺的損傷，若治療不當容易導致肘部骨骼發(fā)育異常，遺留肘關節(jié)僵硬、肘外翻和內(nèi)翻畸形、神經(jīng)血管損傷等嚴重并發(fā)癥[3]。2015年9月-2018年6月我們在臨床實踐基礎上，根據(jù)骨折特點，采用了閉合復位及經(jīng)鷹嘴旁克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折，隨訪取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例；年齡4.5～13歲，平均7.5歲。均采用閉合復位后經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定治療，其中肱骨內(nèi)側采用經(jīng)鷹嘴旁經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方式。骨折分型：伸直型16例，屈曲型4例。依據(jù)肱骨髁上骨折的Garland分型：GartlandⅡ型骨折7例，GartlandⅢ型骨折13例。所有入組患兒術前經(jīng)過術者檢查，確認無合并神經(jīng)及血管損傷，全部為閉合性損傷。傷后至就診時間1～36 h，其中13例在入院當天即行了急診手術處理。

1.2 治療方法

采用復合靜脈麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患兒仰臥位，維持患肢外展位，常規(guī)做術區(qū)的皮膚消毒及鋪巾。根據(jù)X線片提供的骨折移位情況先進行骨折的手法整復，屈肘90°，前臂旋后位，一助手握住上臂的近端，術者的一手握住前臂，另一手的拇指及示中指分別置于肘部的內(nèi)外髁處，維持屈肘90°位，然后持續(xù)向遠端牽引先糾正重疊短縮移位，通過牽引后使肘關節(jié)周圍的軟組織內(nèi)夾板張力作用糾正相應部分的側方及前后移位。通過牽引手法后可以看到肘前方的軟組織皺褶情況消失，在維持牽引的情況下進一步行前后及側方的擠壓手法糾正前后及側方移位，最后盡量屈曲肘部至最大位置，同時依據(jù)復位寧橈偏不尺偏的原則，在屈肘的同時可使骨折遠端略橈偏，從而利用尺側的肌肉組織張力作用徹底地糾正尺偏。

固定時先選擇在肱骨外髁后外側處經(jīng)皮穿入兩枚克氏針，為保障固定的穩(wěn)固性，克氏針需穿出對側骨皮質(zhì)少許，兩枚克氏針在肱骨髁的近端肱骨干上交叉形成30°～40°角。然后進行肱骨內(nèi)側的克氏針固定操作，先用拇指觸及鷹嘴內(nèi)側，在尺神經(jīng)溝處將內(nèi)側皮膚及皮膚下的尺神經(jīng)一起向內(nèi)側推并壓緊固定內(nèi)側的軟組織?？耸厢樉o貼拇指前方外側進入肱骨內(nèi)側皮質(zhì)，并經(jīng)過髓腔穿至肱骨的外側皮質(zhì)內(nèi)。克氏針固定操作完后，在C型臂X線機透視下檢查骨折對位情況及克氏針固定情況，在確認骨折對位好及內(nèi)固定合適后，再輕微被動屈伸活動肘部，檢查確認肘關節(jié)活動無障礙后，于皮外剪斷針尾，折彎。屈肘約90°，前臂中立位進行石膏托外固定。一般在術后第3周即可將石膏去除，定期進行X線復查，了解骨折端的對位及骨痂生長情況。復查骨折端對位良好后，個性化指導患兒行肘關節(jié)屈伸鍛煉，開始活動幅度要輕微，避免粗暴的被動活動，以免造成異位骨化。骨折愈合后拔除克氏針，一般為術后4～6周。

1.3 評定標準

本組病例結果參照Flynn肘關節(jié)臨床功能評定標準進行功能評估[4]。優(yōu)：肘關節(jié)屈伸受限＜10°，內(nèi)翻＜5°；良：肘關節(jié)屈伸受限11°～20°，肘內(nèi)翻在6°～10°；可：肘關節(jié)屈伸受限 21°～30°，內(nèi)翻 11°～15°；差：肘關節(jié)屈伸受限＞30°，肘內(nèi)翻＞15°。

2 結果

本組患兒平均住院3 d（1～4 d）。18例獲得了6～12個月隨訪，平均8.5個月，2例失訪。所有隨訪病例肱骨髁上骨折全部愈合，愈合時間為4.5～8.5周，術后均未見Volkmann缺血性攣縮癥現(xiàn)象，無尺神經(jīng)麻痹，無骨化性肌炎及骨骺早閉；均未發(fā)生內(nèi)固定克氏針松動、折斷及肱骨髁內(nèi)側皮質(zhì)劈裂、骨折移位。其中3例針眼處發(fā)生皮下滲液的淺表感染，經(jīng)過傷口換藥處理后得到控制。肘關節(jié)功能評定：優(yōu)13例（55.6%），良 3（16.7%），可 2例（11.1%），差0 例（0%），優(yōu)良率72.3%。2例失訪患兒因家在外地，術后出院即返回了家鄉(xiāng)。

典型病例：患者 男，11歲，因左肘部摔傷腫痛畸形1 h入院。查體：左肘部瘀腫，畸形明顯，肘關節(jié)伸屈活動受限。診斷為左肱骨髁上骨折（Ⅲ型）。根據(jù)骨折類型，做好術前準備，急診行左肱骨髁上骨折閉合復位克氏針內(nèi)固定內(nèi)側鷹嘴旁穿針術。術后半年隨訪骨折順利愈合，肘關節(jié)伸屈旋轉(zhuǎn)活動好?；純簾o疼痛感，外觀無明顯畸形（圖1-8）。

圖1，2 肱骨髁上骨折移位術前，III型肱骨髁上骨折

圖3,4 閉合復位及經(jīng)皮穿針術后

圖5，6 肱骨髁上骨折術后3個月

圖7，8 肱骨髁上骨折術后6個月隨訪肘關節(jié)功能

3 討論

肱骨髁上骨折為兒童骨折中較為常見的外傷骨折，依據(jù)以往學者的相關經(jīng)驗，對于GartlandⅡ、Ⅲ型移位骨折，因其骨折端發(fā)生移位，同時伴有周圍軟組織的損傷，經(jīng)過閉合復位后若僅僅依靠單純的石膏托外固定治療方式，大部分難以維持良好的骨折端對位，極易發(fā)生骨折端對位丟失、再次移位[5-6]。對于手術治療，以往也有不少文獻曾報道行切開復位內(nèi)固定的方式[7-8]，達到解剖對位的目的，但卻忽略了切開復位內(nèi)固定手術方式對周圍軟組織的激惹，增加了對骨折端軟組織的再次損傷，術后造成骨折端周圍軟組織出現(xiàn)瘢痕粘連或骨化性肌炎，最終不同程度地影響肘關節(jié)的伸屈、旋轉(zhuǎn)等活動功能。因而又有學者對小兒肱骨髁上骨折的切開手術方式提出嚴格的手術指征，認為切開復位手術方式只適用于開放性骨折，需血管神經(jīng)探查及不可復性骨折[9]。目前對于小兒肱骨髁上骨折的治療，基本主張零切開閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定做為首選方法[10-11]，閉合復位經(jīng)皮穿針的固定方式減少了對骨周圍組織的損傷，使骨折端易于愈合，肘關節(jié)的功能恢復好，減少患兒痛苦及感染機會，臨床效果滿意。但是在受到暴力損傷后，患兒的肘后往往腫脹明顯，體表的骨性標志難以觸摸，在復位后行肱骨內(nèi)髁處經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定的病例中，有部分學者報道術后發(fā)生尺神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)麻痹現(xiàn)象[12-14]，臨床上也證實了尺神經(jīng)損傷與在肱骨髁的內(nèi)側進針點有關。目前對于肱骨髁上骨折的內(nèi)側穿針位置，大部分學者采用肱骨內(nèi)髁為入針點[15-16]，因肱骨遠端內(nèi)側前傾的生理傾斜角度，尤其對于一些缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師，常導致穿針不能順利穿至對側的骨皮質(zhì)，或部分肱骨遠端內(nèi)側骨質(zhì)劈裂而導致固定不牢靠。因此我們在治療小兒肱骨髁上骨折閉合復位經(jīng)皮穿針時，在其內(nèi)側采用經(jīng)鷹嘴旁入路穿針方式。

3.1 該術式內(nèi)側穿針的特點

鷹嘴解剖位置較表淺，容易觸及，用拇指觸及鷹嘴內(nèi)側的體表解剖標志，在尺神經(jīng)溝處觸及尺神經(jīng)，先將內(nèi)側皮膚及皮膚下的尺神經(jīng)一起向內(nèi)側推并壓緊固定內(nèi)側的軟組織?？耸厢樉o貼拇指前方外側進入肱骨內(nèi)側，從而避免術中對尺神經(jīng)的不必要損傷。此種穿針法的體表標志相對于肱骨內(nèi)上髁處容易觸及；由于進針點較靠近肱骨的中心點，故相對容易穿入對側的皮質(zhì)，減少了反復的穿針操作，縮短了手術時間。

3.2 該術式優(yōu)點

⑴本術式仍然采用內(nèi)外側的克氏針經(jīng)皮交叉固定，固定的穩(wěn)定性好；⑵肱骨內(nèi)側采用緊貼鷹嘴旁內(nèi)側的穿針方法，其進針點的骨性解剖標志位于皮下，入針點定位表淺可觸及，且穿入對側骨折斷端皮質(zhì)的操作容易，減少了反復穿針操作及透視的次數(shù)，縮短了手術時間；⑶對于肱骨內(nèi)側壁粉碎型的骨折，其內(nèi)側壁骨質(zhì)不穩(wěn)定，故在行肱骨內(nèi)上髁穿針的內(nèi)側固定常易發(fā)生退針或骨折端位置丟失的現(xiàn)象，通過鷹嘴旁內(nèi)側置針，該進針點是相對在肱骨干的中心位固定，對于固定骨折遠端的骨質(zhì)較多些，這種固定方法更加牢固，不易發(fā)生內(nèi)固定失效。

3.3 注意事項

鷹嘴旁內(nèi)側穿針點的最佳位置在內(nèi)上髁與外髁的連線上，若其進針點在連線的近端，極可能導致遠端骨折端骨質(zhì)固定較少，固定欠牢靠；若其進針點在連線的遠端，因其較靠近肱骨滑車的關節(jié)面，容易影響肘關節(jié)的屈伸活動。

綜上所述，通過本組病例的治療結果分析，對于兒童肱骨髁上骨折的治療，在進行閉合復位后，其內(nèi)側采用經(jīng)鷹嘴旁入路穿針內(nèi)固定方法是安全、有效、容易的操作，固定更為可靠，值得臨床推廣應用。