主動脈左右冠竇小葉間三角起源特發(fā)性室性心律失常的心電圖特征和射頻消融療效研究

李霞玲 ，郭馨竹，梁卓，張濤，吳永全，任學(xué)軍，王云龍

主動脈根部是特發(fā)性室性心律失常（VAs）的重要起源部位，其在流出道特發(fā)性VAs中占比高達(dá)17%[1]。雖然既往有一些研究報道了主動脈根部起源VAs的電生理特點[1-6]，但是關(guān)于主動脈左冠竇（LCC）與右冠竇（RCC）小葉間三角（ILT）起源VAs電生理特征的研究甚少[7]。本研究觀察分析了一組RCC、LCC之間ILT起源VAs，重點探討其心電圖特征、電生理特點和射頻消融治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象2016年1月至2019年1月連續(xù)就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科的231例接受射頻消融的特發(fā)性VAs患者中，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查明確診斷為RCC、LCC之間ILT來源VAs 28例，其中，男性17例，女性11例。年齡28～63歲，平均年齡（43.7±11.2）歲。28例患者均有VAs相關(guān)癥狀，癥狀持續(xù)時間（19.6±6.5）個月。所有患者接受射頻消融治療前均使用過至少一種抗心律失常藥物，且藥物治療難以控制VAs。消融術(shù)前所有患者停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，簽署知情同意書后接受電生理檢查及射頻消融治療。

1.2 電生理檢查、標(biāo)測和消融本研究應(yīng)用Bard電生理記錄系統(tǒng)記錄患者竇性心律及VAs時的心電圖，走屏速度為100 mm/s，測量并分析VAs時12導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)的R波振幅；aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)Q波振幅；V1導(dǎo)聯(lián)S波振幅；V1導(dǎo)聯(lián)R、S波振幅比；V2導(dǎo)聯(lián)S波與V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅比；V5、V6導(dǎo)聯(lián)有無S波；Ⅱ?qū)?lián)QRS波時程；胸前導(dǎo)聯(lián)最大偏轉(zhuǎn)指數(shù)（MDI，IDT/QRS時限的比值）和R波類本位曲折偏移時間（IDT，V2導(dǎo)聯(lián)R波起始點至R波頂峰的時限），觀察胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行比。

術(shù)前確保準(zhǔn)確放置心電圖電極片，所有患者均在局部麻醉下首先穿刺右股靜脈，采用壓力導(dǎo)管在三維系統(tǒng)（CARTO，BiosenseWebster，Dia-mondBar，CA，USA）下標(biāo)測右室流出道（RVOT），采用激動順序標(biāo)測為主起搏標(biāo)測為輔的方法進(jìn)行消融靶點的確認(rèn)，以最早激動點為消融靶點，消融靶點表現(xiàn)為提前體表QRS波的最早雙極激動（較體表心電圖QRS波提前≥20 ms）和/或局部單極心電圖呈QS型。起搏標(biāo)測起搏周長為500 ms，刺激電流選擇能夠奪獲局部心肌的最低電流（5～20 mV），滿意的起搏心電圖應(yīng)與臨床PVCs/VT心電圖相似度≥11/12。若患者術(shù)中無或極少有自發(fā)VAs，則采用早搏和Burst快速短陣刺激誘發(fā)心律失常，必要時靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)刺激。如RVOT標(biāo)測找不到合適靶點或消融效果不佳，則改行主動脈逆行途徑行主動脈根部標(biāo)測，必要時于GCV或AIV處行心外膜標(biāo)測。所有患者在主動脈根部消融前行主動脈根部造影或冠狀動脈造影，在造影影像下通過左前斜及右前斜測量消融靶點與左右冠狀動脈開口的距離。消融預(yù)設(shè)為溫控模式43℃，消融功率30～35 W，鹽水灌注模式，灌注速度為17 ml/min。有效消融靶點應(yīng)在放電10 s內(nèi)臨床VAs消失或放電過程中出現(xiàn)與自身VAs形態(tài)相同的室性期前收縮（PVC）或短陣室速（VT），停止消融后很快消失。繼續(xù)鞏固放電60～180 s。如放電10～15 s后PVC未消失或VT不能終止，則重新標(biāo)測靶點。介入操作過程中肝素首次靜脈注射2000～3000 U，以后每小時補(bǔ)充1000 U。

1.3 隨訪方法射頻消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)至少24 h，所有患者術(shù)后停用抗心律失常藥物，術(shù)后1個月及術(shù)后3個月復(fù)查超聲心動圖及24 h動態(tài)心電圖。

1.4 消融成功標(biāo)準(zhǔn)即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：放電后即刻和觀察30 min后程序刺激及異丙腎上腺素均不能誘發(fā)與臨床VAs相同的PVC/VT。遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者停用抗心律失常藥物，無VAs相關(guān)的癥狀，且術(shù)后3個月內(nèi)24 h動態(tài)心電圖示VAs消失或VAs負(fù)荷較前減少90%以上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)變量以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及心電圖特征共入選28例患者，其中5例表現(xiàn)為非持續(xù)性室性心動過速（NVT）合并室性期前收縮（PVC），23例單純表現(xiàn)為PVC，所有PVC患者平均室性期前收縮負(fù)荷為（14877.2±3539.1）次/24 h，所有患者均無明顯心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，竇性心律下體表心電圖完全正常。RCC、LCC間ILT起源心電圖Ⅱ，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高大直立的R波；Ⅱ，Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)R波振幅分別為（2.09±0.3）、（2.12±0.4）和（2.13±0.3）mV。QRS波時限為（155.33±19.64）ms。aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS形態(tài)，且aVL/aVR導(dǎo)聯(lián)的Q波振幅比為0.84±0.24。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)最具特征性，其形態(tài)低平，QRS波主波常向上，多呈rsr'、Rsr'、rsR'型，振幅為（0.41±0.26）mV，78%（22/28）患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈多相M型。68%（19/28）患者V1導(dǎo)聯(lián)為類左束支阻滯（LBBB）圖形，V1導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1導(dǎo)聯(lián)中R/S為0.48±0.34，所有患者胸前導(dǎo)聯(lián)正負(fù)移行早于V3，通常移行在V1或V1～V2導(dǎo)聯(lián)之間，26例（93%）患者SV2/RV3＜1.5，25例（86%）患者V5、V6導(dǎo)聯(lián)無S波。SV2/RV3指數(shù)為0.68±0.76，IDT為（64±15.96）ms，MDI為0.41±0.08（表1，圖1）。

2.2 右室流出道標(biāo)測及消融所有患者均行RVOT標(biāo)測，在RVOT標(biāo)測最早激動點（EAS）均位于中后間隔，領(lǐng)先體表QRS波起始（26±15.83）ms，19例（68%）患者局部電位表現(xiàn)為雙電位，RVOT間隔區(qū)域的激動標(biāo)測示激動自中間隔向上、下傳導(dǎo)。20例患者在RVOT進(jìn)行了起搏標(biāo)測，其中14例在RVOT的EAS起搏心電圖與自發(fā)VAs心電圖不一致。6例患者在肺動脈左竇標(biāo)測到EAS，提前體表QRS起始（44.5±5.97）ms，起搏標(biāo)測與自發(fā)VAs心電圖圖形一致（≥11個導(dǎo)聯(lián)），該6例患者在EAS處進(jìn)行了放電消融，4例呈一過性有效，自發(fā)VAs均在放電10 s內(nèi)消失，但均在（6±2）min內(nèi)恢復(fù)。這4例患者在該部位反復(fù)放電均不能獲得完全的成功，遂改行主動脈根部標(biāo)測及消融（圖2，圖3）。

表1 臨床室性心律失常體表心電圖數(shù)據(jù)分析

圖1 RCC、LCC間ILT起源VAs體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

2.3 主動脈根部標(biāo)測及消融28例患者中，27例經(jīng)主動脈逆行途徑行主動脈根部標(biāo)測及消融，1例患者因雙側(cè)髂動脈狹窄，血管入路困難，行房間隔穿刺經(jīng)房間隔行主動脈根部標(biāo)測及消融。經(jīng)主動脈根部造影、三維電解剖標(biāo)測證實，RCC、LCC間ILT起源的VAs患者中21例（75%）成功消融靶點位于ILT的上部，7例（25%）成功靶點位于ILT中下部，平均放電（5.3±2.44）次，RCC、LCC間ILT內(nèi)成功消融靶點領(lǐng)先體表QRS波起始（38.5±15.7）ms，Carto系統(tǒng)測量RCC、LCC間ILT內(nèi)成功消融靶點距離RVOT處EAS僅（13.9±2.3）mm（圖4）。

圖2 RVOT激動標(biāo)測圖

圖3 RVOT處EAS及RVOT起搏標(biāo)測圖

圖4 RCC、LCC間ILT臨近三維電解剖圖

所有患者行主動脈瓣下標(biāo)測前先行主動脈竇標(biāo)測，術(shù)中通過綜合應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測、X線透視下主動脈根部和冠狀動脈造影來準(zhǔn)確定位消融靶點在主動脈根部的位置。7例患者于RCC處標(biāo)測到滿意EAS，提前體表QRS波起始（29.3±6.24）ms，局部雙極電位呈雙電位，其中5例患者RCC EAS處可標(biāo)測到提前的收縮期前電位，于RCC內(nèi)EAS處起搏均不能獲得滿意圖形，于RCC處行放電消融，6例患者呈一過性有效，后VAs恢復(fù)，此6例于主動脈瓣下行LVOT標(biāo)測無滿意EAS，后此6例中4例經(jīng)心大靜脈（GCV）行心外膜標(biāo)測，在GCV遠(yuǎn)端行激動標(biāo)測，心外膜EAS提前體表RQS起始（38.5±3.43）ms，雙極電位呈雙電位，在電解剖三維圖像可見遠(yuǎn)端GCV與主動脈根部相鄰，再次仔細(xì)行主動脈瓣下標(biāo)測，未標(biāo)測到滿意電位，此4例患者于RCC、LCC間ILT頂部行解剖消融，放電10 s內(nèi)VAs消失，消融成功（圖5）。

與RVOT的EAS相比，RCC、LCC間ILT內(nèi)成功消融靶點領(lǐng)先QRS波起始程度明顯增加[（26±15.83）vs.（38.5±15.7）]ms，且二者所記錄到的局部電位明顯不同，9例（32%）患者RVOT處EAS局部雙極電位呈單電位，其前無收縮期前電位，而RCC、LCC間ILT內(nèi)100%（28/28）成功消融靶點局部雙極電位呈雙電位或復(fù)合電位，17例（60.7%）成功消融靶點處可見非常提前的收縮期前電位，放電前26例患者在RCC、LCC間ILT的EAS處進(jìn)行起搏標(biāo)測，3例起搏一致，23例未獲得良好的起搏圖形。在X線透視下，左右前斜消融靶點均位于左右冠狀動脈開口的下方，距離左右冠狀動脈開口距離大于2 cm以上。28例患者成功消融靶點消融反應(yīng)良好，64%患者放電5 s內(nèi)自發(fā)VAs消失；27例經(jīng)逆行主動脈途徑消融的病例中，使用壓力導(dǎo)管于瓣下U形彎曲即可達(dá)到穩(wěn)定貼靠，成功消融（圖6～9）。

圖5 RCC、LCC間ILT解剖位置

圖6 RCC、LCC間ILT起源VAs無效靶點、一過性有效靶點及成功靶點圖

2.4 RCC、LCC間ILT心內(nèi)電圖分析28例成功消融靶點處的局部電位可見2種電位，一種為高頻的近場電位P1，另一種為遠(yuǎn)場的心室電位P2。竇性心律時，23例患者在RCC、LCC間ILT靶點處均可見P1、P2電位，其余少部分病例P2電位融于心室波中。所有28例患者在RCC、LCC間ILT靶點處均記錄到明顯P1電位，成功消融靶點處的P1電位平均領(lǐng)先QRS波起始（29±12.3）ms。在60.7%的成功消融靶點P1電位前可見非常提前振幅較低的收縮期前電位（圖6，圖8）。

圖7 RVOT及GCV處EAS電位

圖8 主動脈根部各部分標(biāo)測電位

圖9 RCC、LCC間ILT 處EAS 起搏標(biāo)測圖

2.5 消融療效及隨訪結(jié)果28例患者均消融成功（成功率為100%），所有患者均無卒中、心包填塞、冠狀動脈損傷、急性心肌梗死或心臟瓣膜損傷等。術(shù)后定期隨訪，所有患者均停用抗心律失常藥物且無VAs復(fù)發(fā)。

3 討論

主動脈根部由主動脈瓣小葉組成，主動脈瓣小葉由主動脈竇支撐，小葉間三角（ILT）就位于相鄰主動脈瓣小葉基底部之間，是相鄰冠狀動脈竇竇底與心室壁共同組成的三角形區(qū)域[8]。本研究對RCC、LCC間ILT解剖位置的定義是結(jié)合三維電解剖圖像、主動脈根部造影完成的。本文通過對RCC、LCC間ILT起源VAs的心電圖及電生理特征研究發(fā)現(xiàn)：①RCC、LCC間ILT可成為VAs起源點，此處起源VAs多數(shù)激動順序標(biāo)測早，起搏標(biāo)測不滿意，消融反應(yīng)良好；②成功消融靶點部位多位于ILT頂部，少部分位于ILT中底部；③RCC、LCC間ILT起源VAs I導(dǎo)聯(lián)多呈多相“M”型，胸導(dǎo)R/S移行均早于V3導(dǎo)聯(lián)；④非常提前振幅較低的收縮期前電位可能是RCC、LCC間ILT起源VAs成功消融的預(yù)測因素；⑤手術(shù)使用壓力導(dǎo)管于瓣下U形彎曲即可達(dá)到穩(wěn)定貼靠，成功消融。

本文首次報道起源于RCC、LCC間ILT的VAs，此處起源的VAs并不少見，本文統(tǒng)計該種室早約占所有起源室早的12%（28/231）。RCC、LCC間ILT起源VAs心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF主波均向上，呈高振幅的R波形態(tài)，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS形態(tài)；由于VAs起源于RCC與LCC之間，其整體除極向量仍指向左下，I導(dǎo)聯(lián)QRS波主波常向上，其中多數(shù)患者I導(dǎo)聯(lián)呈多相M型，為其最具特征性的表現(xiàn)，這與之前Bala等[3]所得出的研究結(jié)果一致；所有患者胸前導(dǎo)聯(lián)移行均早于V3導(dǎo)聯(lián)，通常移行在V1或V1～V2導(dǎo)聯(lián)之間。

考慮到復(fù)雜的解剖關(guān)系，于RCC、LCC間ILT消融成功VAs的真正起源尚不完全清楚，本研究共28例患者，其中21例在ILT頂部消融成功，另7例在ILT中下部消融成功；RCC、LCC間ILT自身屬于主動脈根部，由纖維組織組成，其基底部與左心室頂部重合。我們認(rèn)為，在RCC、LCC間ILT成功消融VAs可能的機(jī)制有兩個：①RCC、LCC間ILT前部解剖證實有心室肌纖維的插入，可成為VAs的起源。Hasdemir等[9]報道，多數(shù)心室心肌延伸與流出道的心室肌連續(xù)，且心室心肌延伸入肺動脈和主動脈之間，并超出了心室-動脈交界水平；Gami等[10]對603例人體心臟標(biāo)本進(jìn)行解剖研究，發(fā)現(xiàn)57%標(biāo)本的心室肌延伸至主動脈瓣以上水平，故RCC、LCC間ILT前部解剖證實存在心室肌的插入，其可以成為VAs的起源。②RCC、LCC間ILT消融成功的VAs可能起源于周圍臨近解剖結(jié)構(gòu)。RCC、LCC間ILT處于心臟的中心位置，臨近解剖結(jié)構(gòu)繁多復(fù)雜，其前部緊鄰RVOT后部，中下部與左心室頂部重合，臨近AIV。研究報道，LCC瓣下心室肌可能存在斜行延伸，于靶點處消融成功的VAs，其起源不一定位于LCC瓣下，也可能在相鄰區(qū)域如LCC瓣上、RCC或RVOT[11-13]，該觀點在本研究中同樣適用。本研究部分患者于RVOT間隔部、RCC處可標(biāo)測到滿意EAS，消融一過性有效，后均于RCC、LCC間ILT處消融成功，以上均提示，位于RCC、LCC間ILT的成功消融靶點處可能并非VAs真正起源，真正起源可能位于RCC、或RVOT。另有部分患者在GCV遠(yuǎn)端可標(biāo)測到較滿意EAS，但既往研究表明，GCV、AIV附近心外膜起源VAs Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波多呈負(fù)向[14]，與本研究中I導(dǎo)主波正向不符，且本研究中QRS波時限并無明顯延長，提示本文VAs起源心外膜可能性較小。本研究中所有成功消融靶點消融反應(yīng)良好，64%患者成功消融靶點放電5 s內(nèi)VAs消失，可能與消融靶點中下部與左室頂部相接，此處心肌較其他部位更為菲薄相關(guān)。本研究中關(guān)于起搏標(biāo)測，主動脈根部解剖及毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同輸出可能奪獲起搏部位附近不同心肌，從而產(chǎn)生不同的QRS波形態(tài)，因此使用起搏標(biāo)測來判定主動脈根部VAs靶點時，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度[15]；起搏標(biāo)測穩(wěn)定奪獲困難及VAs真正起源點的不同可能是本研究中多數(shù)成功消融靶點起搏標(biāo)測不滿意的主要原因。既往文獻(xiàn)報道，主動脈竇起源VAs成功消融靶點可記錄到P1及P2電位，P1電位領(lǐng)先QRS起始≥50 ms提示消融可能成功[3,16]。本研究中大部分病例在RCC、LCC間ILT處可見明顯延遲出現(xiàn)的P2電位，其余部分P2電位融于心室波中。所有28例患者在RCC、LCC間ILT成功消融靶點均記錄到明顯P1電位，但無效消融靶點及一過性有效消融靶點中也可記錄到P1電位，二者P1電位記錄率無明顯差別，因此記錄到P1及P2電位無法幫助判斷消融點能否成功，但本研究中多數(shù)成功消融靶點存在特殊電位，60.7%成功消融靶點P1電位前可見非常提前振幅較低的收縮期前電位，該電位在部分患者RCC處也可記錄到，該電位可能是成功消融靶點的預(yù)測因素。本研究中僅1例患者因雙側(cè)髂動脈狹窄，血管入路受限，后經(jīng)房間隔穿刺途徑消融成功，余27例患者均經(jīng)逆行主動脈入路，本研究中所有患者均應(yīng)用壓力導(dǎo)管，在主動脈瓣下使用U形導(dǎo)管形態(tài)以達(dá)到穩(wěn)定貼靠，成功消融。本研究中我們使用兩種方法來使導(dǎo)管呈U形并在ILT處進(jìn)行穩(wěn)定貼靠，第一種使用普通逆行法跨主動脈瓣，進(jìn)入左室后回撤即可到達(dá)；第二種是消融導(dǎo)管直接進(jìn)入心室，行左室建模，在LAO及RAO三維視圖下使消融導(dǎo)管到達(dá)左室心腔中部，送入導(dǎo)管同時彎曲導(dǎo)管即可到達(dá)。在三維電解剖圖像上可觀察到導(dǎo)管頭端明顯高于RCC及LCC竇底，導(dǎo)管壓力輔助判斷導(dǎo)管是否穩(wěn)定貼靠，同時使用主動脈根部造影或消融導(dǎo)管造影來明確導(dǎo)管處于主動脈瓣下位置，所有患者均于RCC、LCC間ILT消融成功。

本研究解剖部位確定主要依賴于X射線及三維電解剖標(biāo)測結(jié)果，未使用心腔內(nèi)超聲精確定位RCC、LCC間ILT具體消融靶點，故在解剖定位上存在一定局限性。本研究為觀察性研究，入選樣本量少，結(jié)論仍需更大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)支持。