基于醫(yī)保支付方式改革下的醫(yī)院醫(yī)療管理優(yōu)化方案

張超群

宜興市中醫(yī)醫(yī)院人事科，江蘇宜興 214200

醫(yī)保支付方式的改革對于我國社會基礎(chǔ)醫(yī)療保障制度具有重要的意義，能夠在很大程度上更好地保護廣大患者的切身利益，提高醫(yī)院醫(yī)療水平和管理質(zhì)量。 在醫(yī)療保險支付方式改革持續(xù)推進的背景下，需要進一步加強醫(yī)院醫(yī)療管理水平，使其能夠與醫(yī)療保險支付改革方式相匹配，從而完善醫(yī)療保險基本制度，為社會群眾提供更加科學、全面的醫(yī)療保障服務。 醫(yī)療保險制度能夠為社會群眾提供基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務，降低社會群眾的醫(yī)療負擔，醫(yī)療保險支付方式的改革需要醫(yī)院提高醫(yī)療管理水平。 我國醫(yī)療保險制度經(jīng)過多年的改革與完善，已經(jīng)取得了初步成效，傳統(tǒng)的數(shù)量支付方式已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆》N為依據(jù)和以臨床診斷為依據(jù)等多種支付方式并行的模式，為我國醫(yī)療機構(gòu)以及患者提供了更為堅實的醫(yī)療保障。

1 我國醫(yī)保支付方式改革的基本內(nèi)涵

我國醫(yī)保支付方式改革是在1998 年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立后，原勞動保障部門協(xié)同相關(guān)部門出臺了相應的文件，對醫(yī)保支付方式以及結(jié)算方法作出了詳細的規(guī)定，其中主要以數(shù)量付費法為主[1]。在醫(yī)療改革全面推進后，國家人力資源社會保障部門以及相關(guān)其他部門對醫(yī)保支付方式進行了大量的研究，力求推動醫(yī)保支付方式不斷完善[2]。在2017 年，國務院辦公廳出臺了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)[2017]55 號），該指導文件對我國今后的醫(yī)保支付方式改革作出了戰(zhàn)略性部署和全局規(guī)劃，強調(diào)推動多種醫(yī)保支付方式共同施行的方法，按照不同病種采用多種不同的靈活醫(yī)保支付方式，在該指導意見的推動下，截至2020 年底，我國大部分地區(qū)數(shù)量付費法所占比重明顯下降，質(zhì)量付費法和價值付費法等多種醫(yī)保支付方式得到了有效的落實[3]。

以不同病種為依據(jù)的醫(yī)保支付方式在很大程度上提高了醫(yī)保支付的科學性和準確性，使得患有不同病癥的患者能夠采取最優(yōu)的醫(yī)保支付方式，不僅能夠降低患者支付醫(yī)療服務的成本負擔，對于推動我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量也發(fā)揮了重要的作用[4]。

2 我國醫(yī)保支付方式改革的優(yōu)勢分析

2.1 以病種為付費依據(jù)的優(yōu)勢

以病種為依據(jù)的分值付費方式是通過診斷、手術(shù)操作對不同病癥的患者進行分類，并結(jié)合不同疾病種類所需要消耗的醫(yī)療成本，對不同疾病種類設(shè)定了相應的支付分值，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)治愈患者的累計分值和醫(yī)療保障局的預算標準進行醫(yī)療成本結(jié)算[5]。 以病種為依據(jù)的分值付費方式基本形式為病種賦值、總額控制、月度預結(jié)算與年度清算等，不同的形式的分值付費方式適合不同病種，提高了醫(yī)保支付方式的針對性。 以病種為分值付費依據(jù)的醫(yī)保支付方式具有以下幾種優(yōu)點：①以病種為依據(jù)的分值付費方式有利于強化醫(yī)院更加合理地控制費用，因為在不同疾病種類中設(shè)置了不同的分值，從而能夠使醫(yī)院提高成本控制水平，使得醫(yī)院醫(yī)療服務成本降低，對于推動醫(yī)院長遠可持續(xù)發(fā)展具有重要的意義[6]；②以病種為依據(jù)的分值付費方式有利于醫(yī)院之間開展相互監(jiān)督工作，因為在醫(yī)療保險總額得到科學控制的前提下，一些醫(yī)院提高醫(yī)療服務費用的行為將會更加顯而易見，從而影響到其他醫(yī)院的基本利益，通過該模式能夠使得醫(yī)院監(jiān)督模式更加完善[7]；③以病種為依據(jù)的分值付費模式能夠降低患者所承擔的醫(yī)療成本，因為該模式下的考核指標中加入了患者在醫(yī)院中花費的實際報銷比例，能夠使得醫(yī)院在醫(yī)療服務中主動使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和服務項目，從而減少了患者所承擔的自費項目，患者整體承擔醫(yī)療成本支出有明顯的下降[8]；④該醫(yī)保支付方式有利于規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療管理工作，使醫(yī)院在病例編寫、患者檔案管理等多個工作水平能夠得到很大的提高，對于醫(yī)院醫(yī)療管理工作整體質(zhì)量提高具有重要的意義。

2.2 以病種為付費依據(jù)與疾病診斷分析結(jié)合的支付方式

在我國對醫(yī)保支付方式改革的內(nèi)容中，逐漸形成了以病種為付費依據(jù)的分值付費方式和以疾病診斷為依據(jù)的分組付費方式。這兩種醫(yī)保支付方式在內(nèi)容上有著一定的不同，以病種為依據(jù)的分值付費方式主要通過診斷、手術(shù)操作等對患者的疾病種類進行分組，以疾病診斷為依據(jù)的付費方式則是根據(jù)患者的年齡、性別、臨床診斷、醫(yī)療時間、疾病嚴重程度、手術(shù)操作以及并發(fā)癥等將患者進行分組。根據(jù)這兩種不同的醫(yī)保支付方式內(nèi)容可以看出，以疾病診斷為依據(jù)的醫(yī)保支付方式更加全面、更加科學、更加公正，是對以病種為依據(jù)分值付費方式的補充和完善[9]。 但是在實際操作過程中，因為醫(yī)療水平、地區(qū)差異、技術(shù)水平、基礎(chǔ)條件等問題，存在著一定的困難，該醫(yī)保支付方式落實難度較大，以病種為付費依據(jù)的分值付費法更容易落實推進，管理、技術(shù)、基礎(chǔ)條件等要求相對較低。從長遠的角度來看，以疾病診斷為依據(jù)的付費方式顯然是未來醫(yī)保支付方式改革與發(fā)展的主要方向，在我國醫(yī)療水平、基礎(chǔ)條件以及醫(yī)療能力不斷提高的背景下，醫(yī)保支付方式會逐漸向以疾病診斷為依據(jù)的方向轉(zhuǎn)變[10]。

3 醫(yī)院醫(yī)療管理方案優(yōu)化有效策略分析

在醫(yī)保支付方式改革不斷推進的背景下，我國醫(yī)院醫(yī)療管理中存在的問題逐漸暴露顯現(xiàn)出來，醫(yī)院醫(yī)療管理工作質(zhì)量與醫(yī)保支付方式推進存在著較為不匹配的問題。 首先，傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式在我國大部分醫(yī)院中應用多年，體系發(fā)展較為成熟，而醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)了很大的變化，醫(yī)院落實醫(yī)保支付方式改革無疑需要花費較大的成本，且在短時間內(nèi)難以適應新模式，從而會出現(xiàn)許多問題。 因此，部分醫(yī)院在落實醫(yī)保支付方式改革方面的意愿不強，不愿意花費成本在落實醫(yī)保支付方式改革工作上，從而導致醫(yī)保支付方式在許多醫(yī)院中無法有效落實推進，是當前醫(yī)保支付方式改革中存在的主要問題。其次，在醫(yī)保支付方式改革內(nèi)容中，質(zhì)量付費法是其中的關(guān)鍵部分，以病種為依據(jù)及以疾病診斷為依據(jù)的付費方式都更加注重醫(yī)療質(zhì)量，而醫(yī)療質(zhì)量需要以科學的質(zhì)量評價指標顯現(xiàn)，但是因為我國醫(yī)保支付方式改革時間較晚，當前部分醫(yī)院在醫(yī)療管理質(zhì)量評價指標建設(shè)方面還沒有建立完善的體系，例如疾病種類分類不夠細致、疾病種類分類實際執(zhí)行力較差、評價指標過于粗放等問題。醫(yī)院醫(yī)療管理質(zhì)量評價指標建設(shè)不夠完善在很大程度上制約了醫(yī)保支付方式改革的推進，同時不利于醫(yī)院醫(yī)療管理工作水平提高。為了解決上述當前存在的問題，提出以下多項優(yōu)化應對措施。

3.1 積極響應醫(yī)保支付方式改革，推進付費方式現(xiàn)代化建設(shè)

醫(yī)院首先需要積極響應國家所推出的醫(yī)保支付方式改革政策，通過多措并舉的方式將醫(yī)保支付方式改革落實與推進[11]。 ①醫(yī)院需要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院收治患者疾病種類結(jié)構(gòu)，根據(jù)以病種為依據(jù)分值付費的基本要求，通過績效改革手段的方式持續(xù)優(yōu)化疾病種類收治與治療結(jié)構(gòu)，不能因為疾病種類過于復雜、疾病過于嚴重等原因拒絕收治患者，而是需要提高疑難重癥患者收治率，使醫(yī)院的患者收治結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，不僅能夠使得以病種為依據(jù)付費方式得到落實與推進，還能夠全面提高醫(yī)院醫(yī)療服務能力和醫(yī)療技術(shù)水平。 ②醫(yī)院要不斷規(guī)范自身的醫(yī)療行為，簡化醫(yī)療流程和醫(yī)療手續(xù)，切實提高醫(yī)院自身醫(yī)療服務能力和醫(yī)療質(zhì)量，提高對醫(yī)療成本、服務成本的監(jiān)督與管理，加強學習國家最新政策，提高醫(yī)院各科室、各部門的服務意識，定期組織學習醫(yī)保支付方式改革內(nèi)容，使醫(yī)院上下全體醫(yī)護人員和管理人員能夠?qū)︶t(yī)保支付方式改革內(nèi)容有著更深的了解和掌握程度[12]。③醫(yī)院要開展科學的成本控制工作，通過優(yōu)化醫(yī)院運行成本、管理成本等提高成本在醫(yī)療技術(shù)研發(fā)、醫(yī)療服務中的比重，將更多的資金使用在為社會群眾提供高質(zhì)量醫(yī)療服務工作中，結(jié)合減少不必要的成本浪費，例如醫(yī)療器材消耗、藥品消耗等，能夠使醫(yī)院綜合成本支出得到全面且有效控制，對于提高醫(yī)院經(jīng)濟效益、提高醫(yī)療服務水平有著重要的推動作用[13]。

3.2 加強疾病種類結(jié)構(gòu)優(yōu)化，建立精細化管理制度

疾病種類結(jié)構(gòu)優(yōu)化是醫(yī)院推進醫(yī)保支付方式改革的核心工作內(nèi)容之一，只有在科學的疾病種類結(jié)構(gòu)優(yōu)化情況下，才能夠完成對醫(yī)保支付方式改革的精細化管理，使得醫(yī)院醫(yī)療管理質(zhì)量能夠得到全面提升。因此，醫(yī)院需要做好以下幾個方面的工作：①醫(yī)院需要加強醫(yī)護人員、管理人員的思想政治建設(shè)，以黨的先進精神和先進理念作為指導開展醫(yī)保支付方式改革工作，醫(yī)院領(lǐng)導需要帶頭做好相關(guān)工作，加強對疾病種類結(jié)構(gòu)優(yōu)化的重視程度，并制定相應的激勵政策，為積極落實推進醫(yī)保支付方式改革的科室、部門提供相應的獎勵，通過表彰、宣揚等方式激發(fā)醫(yī)院整體落實醫(yī)保支付方式改革的積極性，從而能夠使不同科室對疾病種類結(jié)構(gòu)進行全面地優(yōu)化[14]。 ②醫(yī)院需要優(yōu)化臨床診斷路徑，根據(jù)醫(yī)保支付方式改革中分值付費內(nèi)容的要求，制定相應的臨床診斷制度，提高疾病臨床診斷效率和準確性，確保不同疾病種類都能夠收錄在醫(yī)院臨床路徑中。③醫(yī)院需要通過現(xiàn)代信息化管理平臺建設(shè)，加強不同科室之間的聯(lián)合協(xié)作，對于設(shè)計多個科室的疾病種類作出更加精確的診斷和識別，能夠使疑難重癥疾病種類結(jié)構(gòu)得到更加全面的優(yōu)化。疾病種類結(jié)構(gòu)優(yōu)化是醫(yī)院醫(yī)療管理方案優(yōu)化中的重要內(nèi)容，通過對疾病種類的精細化管理，能夠全面推進以疾病種類為依據(jù)付費方式落實，醫(yī)院則能夠根據(jù)不同疾病種類對醫(yī)院自身醫(yī)療成本以及患者所承擔醫(yī)療成本進行更加細致的控制，從而能夠全面落實醫(yī)保支付方式改革，使得我國醫(yī)療保險體系發(fā)展更加完善，發(fā)揮出醫(yī)院在醫(yī)療服務中的作用，使更多的患者能夠接受到醫(yī)療服務，是提高我國社會群眾身體健康水平、保障社會群眾生命安全的重要措施[15]。

3.3 加強臨床路徑建設(shè)工作，提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量

醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的永恒主題，不論醫(yī)療體系以及醫(yī)保支付方式改革如何變化，醫(yī)院提高自身醫(yī)療服務質(zhì)量都是最為主要的任務。臨床路徑建設(shè)與醫(yī)保支付方式改革之間存在著緊密的聯(lián)系，醫(yī)保支付方式改革能夠推進臨床路徑更好地建設(shè)，并提高路徑內(nèi)部管理水平，不僅能夠提高醫(yī)院醫(yī)療服務效率，還能夠促進醫(yī)療服務質(zhì)量得到全面地提升[16]。 臨床路徑建設(shè)又能夠推動醫(yī)保支付方式改革落實，是為醫(yī)保支付方式改革推進提供緩沖的重要方式。臨床路徑作為醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)療管理中的重要形式，借助臨床路徑建設(shè)能夠使醫(yī)院服務行為更加規(guī)范，減少人為主觀事故的發(fā)生，是提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要實現(xiàn)形式。臨床路徑建設(shè)能夠提高患者對醫(yī)院醫(yī)療服務的滿意度、減少患者平均住院時間以及提高護理效果等，都能夠為醫(yī)院的經(jīng)濟效益、社會效益提高做出重要的貢獻。 因此，醫(yī)院需要結(jié)合自身的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院建設(shè)規(guī)模等，科學合理地選擇技術(shù)病種，使臨床路徑建設(shè)更加規(guī)范，加強對疾病種類的管理力度，使臨床路徑工作的覆蓋廣度和深度能夠得到提升[16]。

3.4 做好醫(yī)保分析工作，提高醫(yī)療成本控制質(zhì)量

醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)院醫(yī)療管理提出了更高的要求，尤其是在醫(yī)保分析和醫(yī)療成本控制方面。 近些年來隨著我國醫(yī)療整體水平的不斷提高，醫(yī)院所面臨的競爭壓力不斷增加，成本控制工作已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院的主要工作內(nèi)容之一，通過科學的成本控制工作能夠使醫(yī)院將更多的資金花費在為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務方面，從而提高醫(yī)院的核心競爭力，為此醫(yī)院需要做好以下工作：①臨床醫(yī)生需要完整且準確地填寫患者診斷信息，將患者的診斷、用藥、手術(shù)操作等準確記錄，為醫(yī)保分析工作提供信息和數(shù)據(jù)支持；②醫(yī)院病歷管理人員需要充分了解患者診療信息，從而實現(xiàn)對不同患者信息，不同疾病種類的科學、準確、無遺漏編碼，更好地利用現(xiàn)代信息化管理平臺開展醫(yī)療保險分析工作；③醫(yī)院需要提高現(xiàn)代信息化管理平臺建設(shè)水平，防止出現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸錯誤、數(shù)據(jù)傳輸不及時等問題，所以需要通過專業(yè)信息技術(shù)人員開展信息化管理平臺建設(shè)，完善信息化管理平臺功能，在信息化管理平臺中完成對患者總費用、醫(yī)保費用等自動化計算，提高醫(yī)療成本費用控制效率，從而實現(xiàn)多維度、多層次的成本控制工作，是推進醫(yī)保支付方式改革的有效方式。

3.5 加強醫(yī)療研發(fā)投入，提高醫(yī)院核心競爭力

醫(yī)院需要鼓勵醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，加強醫(yī)療技術(shù)研發(fā)資金和人員投入，在做好基礎(chǔ)性醫(yī)療服務工作的同時，不斷提高自身醫(yī)療技術(shù)水平。 例如在藥品、儀器、醫(yī)療方案、手術(shù)操作等方面，都需要加強資金投入，為醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新提供堅實的基礎(chǔ)，大力鼓勵醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，將醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新放在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中的重要位置。 其次，醫(yī)院需要提高醫(yī)療技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化率，使醫(yī)療技術(shù)能夠從實驗室中“走出來”，真正為臨床、為患者提供服務，轉(zhuǎn)變醫(yī)療技術(shù)研究與實際操作不符合的形式，不斷促進醫(yī)療技術(shù)研究成果在臨床中的使用率。 再次，醫(yī)院需要創(chuàng)新危重急救制度建設(shè)，危重急救制度以及為危重病癥患者成功治愈率是衡量一所醫(yī)院醫(yī)療服務能力的重要指標，為此醫(yī)院需要做好危重急救體系建設(shè)，提高疑難危重患者成功治愈率[17]。

3.6 積極參與國家改革建設(shè)，為醫(yī)保支付方式改革提供助力

醫(yī)保支付方式改革離不開醫(yī)院的實際操作經(jīng)驗，只有做到實事求是才能夠提高醫(yī)保支付方式改革的科學性。 因此，醫(yī)院需要積極主動參與討論國家對醫(yī)保支付方式的改革，結(jié)合醫(yī)院的實際情況以及醫(yī)保支付方式改革推進情況，為國家相關(guān)部門提供實踐經(jīng)驗，促進我國醫(yī)保支付方式改革科學化提升。醫(yī)院需要通過建立醫(yī)保支付方式改革、領(lǐng)導班子的方式，將醫(yī)院醫(yī)療管理與支付方式的信息、數(shù)據(jù)全面記錄并分析，通過專業(yè)技術(shù)人員總結(jié)當前醫(yī)院在醫(yī)保支付方式改革推進方面存在的不足，并將意見及時地反饋到上級部門，從而能夠快速、穩(wěn)固推動醫(yī)保支付方式改革內(nèi)容完善，是實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革與推動“全面健康”戰(zhàn)略部署的重要方式[18]。

4 結(jié)語

綜上所述，該文詳細闡述了醫(yī)保支付方式改革的基本內(nèi)容，并對醫(yī)院醫(yī)療管理方案優(yōu)化提出了科學的意見，希望能夠?qū)ξ覈t(yī)療體系改革與醫(yī)院發(fā)展提供一定的借鑒作用，全面促進我國醫(yī)療服務水平提高。