醫(yī)療費(fèi)用控制下醫(yī)院醫(yī)用耗材精細(xì)化管理研究

張杰，張桐菲，付曉琳

1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，吉林長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，吉林長(zhǎng)春 130021

在我國(guó)，各項(xiàng)新興的醫(yī)療技術(shù)得到了極大地提升，加之人口老齡化愈加凸顯，使得人們對(duì)自己的健康、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)給予了更多的需求。 處于這一前提下，醫(yī)療總費(fèi)用有所升高，總支出也愈來(lái)愈高，而其中，對(duì)于醫(yī)療總費(fèi)用所占的比重而言，藥品、較大的醫(yī)用類設(shè)備、醫(yī)用類耗材總收入均較高。所以，醫(yī)院需要增強(qiáng)各項(xiàng)管理，以控制好各類不合理性費(fèi)用，減少診療總費(fèi)用，保障醫(yī)保能夠更為順利地得到運(yùn)轉(zhuǎn)。 醫(yī)院能夠給予各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，對(duì)此，增強(qiáng)對(duì)其各類耗材進(jìn)行管理、減少耗材總成本是十分關(guān)鍵的。 近幾年，在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步取消醫(yī)用類耗材加成后， 醫(yī)用類耗材會(huì)由盈利點(diǎn)轉(zhuǎn)為成本支出，所以，對(duì)這類耗材特別是具有較高價(jià)值醫(yī)用類耗材進(jìn)行精細(xì)化管理十分有必要。

1 醫(yī)療類耗材與精細(xì)化管理

1.1 醫(yī)療類耗材

其是參照國(guó)家有關(guān)的規(guī)定，通過(guò)藥品監(jiān)督管理部門所準(zhǔn)許應(yīng)用的具有有限次數(shù)的消耗類醫(yī)療器械，比如一次性、可重復(fù)應(yīng)用等方面的醫(yī)用類耗材。

1.2 精細(xì)化管理

其是構(gòu)建在常規(guī)性管理的前提下，為了最為合理且科學(xué)地對(duì)各類資源進(jìn)行分配、獲得最低成本控制的管理方法。 把精細(xì)化管理引用至耗材管理，能夠使這類耗材全方位地發(fā)揮出自己的作用，控制好總成本[1]。構(gòu)建把精細(xì)化管理當(dāng)作核心的醫(yī)用類耗材閉環(huán)管理系統(tǒng)，能夠減少耗材流通所需的成本，控制好不合理性應(yīng)用耗材而引發(fā)的醫(yī)療總費(fèi)用升高。 厘清耗材由需求直至采購(gòu)、科室應(yīng)用直至最終應(yīng)用等方面的環(huán)節(jié)，找到人員、制度等方面的不合理性問(wèn)題，部分較弱的環(huán)節(jié)，在改良各項(xiàng)流程、應(yīng)用信息化等有關(guān)的方法后，對(duì)耗材進(jìn)行管理，記下其應(yīng)用方面的數(shù)據(jù)，由臨床效果、可用性等更多的方面對(duì)醫(yī)用類耗材進(jìn)行評(píng)價(jià)，創(chuàng)建最終結(jié)果反饋流程，最后，讓耗材管理有關(guān)的流程能夠處于最為理想的狀態(tài)下。

2 醫(yī)用類耗材管理方面的問(wèn)題

2.1 職能分工不夠科學(xué)，制度構(gòu)建無(wú)法適應(yīng)于管理

在各個(gè)醫(yī)院中，職能分工不夠科學(xué)、制度構(gòu)建無(wú)法適應(yīng)于管理間緊密相連。職能分工不夠科學(xué)就是耗材管理部門具有不夠科學(xué)的結(jié)構(gòu)，且各個(gè)醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)工作、耗材管理間沒(méi)有得到分離，使得工作總量較多，管理不夠理想。

各個(gè)醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)工作、耗材管理間沒(méi)有得到分離就是在醫(yī)院中的資產(chǎn)管理部門盡管對(duì)各類耗材進(jìn)行管理，但是，各個(gè)醫(yī)護(hù)人員也需要加入至管理中，如此，會(huì)使得工作十分繁多[2]。由低值類耗材流程來(lái)說(shuō)，對(duì)耗材進(jìn)行采購(gòu)需要各個(gè)科室給予相應(yīng)的計(jì)劃，耗材應(yīng)用需要科室中的有關(guān)人員憑借簽字單，在科室中，對(duì)各類耗材需要定時(shí)進(jìn)行盤庫(kù)，并報(bào)給資產(chǎn)管理部門。 而高值類耗材管理庫(kù)房需要設(shè)定4 位人員對(duì)耗材進(jìn)行驗(yàn)收、管理，各個(gè)科室均需要借助專人對(duì)耗材進(jìn)行應(yīng)用、管理。

2.2 耗材收費(fèi)十分混亂

在對(duì)部分高值類耗材進(jìn)行研究、分析后，指出住院患者較易出現(xiàn)門診費(fèi)用方面的問(wèn)題，這是由于各個(gè)科室在對(duì)住院患者由于所需的耗材不具有醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行處理期間，會(huì)引導(dǎo)患者至門診進(jìn)行繳費(fèi)[3]。各個(gè)醫(yī)務(wù)人員在技術(shù)價(jià)值服務(wù)類別方面的價(jià)格不夠理想，其專業(yè)性技能、水平被低估，較易引發(fā)耗材不合理性收費(fèi)。在醫(yī)院中的各項(xiàng)收費(fèi)制度不夠規(guī)范也會(huì)引發(fā)部分“亂收費(fèi)”“套收費(fèi)”，處于利益下，不合理性收費(fèi)必定會(huì)有所增多。 各個(gè)醫(yī)院缺少監(jiān)督、獎(jiǎng)懲等方面的機(jī)制，無(wú)法找出并盡早處理各類問(wèn)題。

2.3 信息化構(gòu)建較為滯后

①在醫(yī)院中，各個(gè)系統(tǒng)中的接口具有不盡相同的標(biāo)準(zhǔn)，并未構(gòu)成統(tǒng)一性數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，各類信息無(wú)法彼此得到共享。 ②在對(duì)各類耗材進(jìn)行采購(gòu)期間，大多參照經(jīng)驗(yàn)，科室報(bào)告自己的采購(gòu)方案，有關(guān)人員進(jìn)行采購(gòu)都是參照自己的經(jīng)驗(yàn)，耗材采購(gòu)有關(guān)的信息系統(tǒng)沒(méi)有設(shè)定出定量分析模塊給予各項(xiàng)決策支持；資產(chǎn)部門、醫(yī)務(wù)部門、監(jiān)審部門等處于信息系統(tǒng)中僅是對(duì)耗材進(jìn)行新購(gòu)審批，而對(duì)耗材應(yīng)用、耗材收費(fèi)等方面缺少相應(yīng)的管理；對(duì)于耗材方面的追溯，各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)展、各個(gè)部門間是否相對(duì)應(yīng)，在信息系統(tǒng)中不具有反饋機(jī)制[4]。③有關(guān)人員沒(méi)有全方位掌握信息化系統(tǒng)，部分人員對(duì)于耗材管理不夠清楚，僅是進(jìn)行自己的工作，較易引發(fā)錯(cuò)誤，部分人員甚至對(duì)信息系統(tǒng)具有相應(yīng)的抵觸。

3 增強(qiáng)耗材精細(xì)化管理的各項(xiàng)對(duì)策

3.1 完善并健全組織結(jié)構(gòu)與制度構(gòu)建

3.1.1 量化各個(gè)崗位工作，分配管理人員 對(duì)于耗材管理委員會(huì)中的主任而言，其是院長(zhǎng)，需要進(jìn)行各項(xiàng)耗材管理。 此外，需要對(duì)醫(yī)院中的人力資源部門就耗材管理人員方面的分配給予部分提議、意見(jiàn)，盡量分配能夠符合于專業(yè)的有關(guān)人員。資產(chǎn)管理部門需要對(duì)各個(gè)崗位中的工作總量進(jìn)行量化，并參照工作總量、總困難度分配各個(gè)人員、績(jī)效；還需要在部門中借助輪崗制度、增強(qiáng)專業(yè)性教育與培訓(xùn)，以增強(qiáng)各個(gè)人員的總體素養(yǎng)，使更為適合于耗材管理的人員可以全方位地展現(xiàn)出自我。

3.1.2 增強(qiáng)各個(gè)部門間彼此的協(xié)作、配合 增強(qiáng)耗材管理有關(guān)部門間的彼此協(xié)作、配合，制訂出各個(gè)部門間彼此監(jiān)管、敦促等方面的機(jī)制，以全方位地發(fā)揮出各類作用。要想全方位貫徹耗材管理委員會(huì)的各項(xiàng)職責(zé)，找出各個(gè)部門在耗材管理中所具有的權(quán)責(zé)，需要設(shè)定專人對(duì)耗材管理進(jìn)行對(duì)接，并把其歸至考核系統(tǒng)中[5]。各個(gè)部門都需要確定有關(guān)的任務(wù)，增強(qiáng)責(zé)任觀念、意識(shí)。增強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員就耗材管理方面的目標(biāo)、 知識(shí)、 理念等進(jìn)行教育、培訓(xùn)。同時(shí)，還需要構(gòu)建部門溝通與交流平臺(tái)，在碰到各類問(wèn)題后，能夠立即進(jìn)行處理。

3.1.3 進(jìn)行職能分工，增強(qiáng)制度構(gòu)建 醫(yī)院可以對(duì)人員方面的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改良，比如在資產(chǎn)管理部門中，簡(jiǎn)成一位主任、一位副主任、一個(gè)采購(gòu)科、一個(gè)資產(chǎn)管理科，耗材管理歸至資產(chǎn)管理科所設(shè)定的物流組，資產(chǎn)管理科中的科長(zhǎng)對(duì)耗材管理加以負(fù)責(zé)。 對(duì)于分院中的耗材管理而言，應(yīng)用延伸性管理，相一致的人員、管理方法[6]。 同時(shí)，在部門中需要進(jìn)行績(jī)效改良，參照崗位相應(yīng)的性質(zhì)考慮怎樣對(duì)績(jī)效進(jìn)行分配，設(shè)定各項(xiàng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，增強(qiáng)有關(guān)的教育與培訓(xùn)，全方位貫徹各項(xiàng)制度，構(gòu)建溝通、交流、反饋平臺(tái)，使各個(gè)人員都能夠加入至制度構(gòu)建、管理中。

讓醫(yī)護(hù)人員能夠回至自己的本職工作，降低由于耗材管理所給予的工作總量。再一次對(duì)耗材管理有關(guān)的制度進(jìn)行審視，參照其各項(xiàng)流程中耗材有關(guān)的采購(gòu)、應(yīng)用、檢測(cè)、監(jiān)管等對(duì)各個(gè)崗位進(jìn)行量化評(píng)估，分配相對(duì)應(yīng)的人員對(duì)這一環(huán)節(jié)進(jìn)行管理[7]。 降低醫(yī)護(hù)人員所需進(jìn)行的耗材管理工作，使其能夠?qū)颊呓o予更多的重視。

3.2 把結(jié)果作為導(dǎo)向的過(guò)程管理改良與優(yōu)化

3.2.1 控制好不合理性耗占比 ①控制好采購(gòu)關(guān)：耗材采購(gòu)部門需要全方位地落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)用類耗材方面的法律、規(guī)定等。參照醫(yī)院具體的情況，把流程合法、產(chǎn)品高效且安全當(dāng)作核心性的原則，給醫(yī)院選取能夠符合于各項(xiàng)需求的耗材種類[8]。 在經(jīng)過(guò)醫(yī)院中耗材管理委員會(huì)進(jìn)行的審批后，生成耗材供給目錄，加之目錄動(dòng)態(tài)化調(diào)節(jié)機(jī)制。醫(yī)院中的耗材管理委員會(huì)需要對(duì)耗材申購(gòu)方案加以論證，由社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面的收益來(lái)看是否能夠符合于有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[9]。 采購(gòu)部門需要更為嚴(yán)格地參照耗材管理委員會(huì)所給予的審批提議、意見(jiàn)，由政府陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)選取各類耗材，先選取被歸至醫(yī)保中的[10]。 處于國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口類耗材具有較小差別的前提下，先選取國(guó)產(chǎn)。試著構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，減少耗材入院的總價(jià)，控制好價(jià)格關(guān)，由根源上減少耗材總成本，控制好醫(yī)療總費(fèi)用。

②規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)：更為嚴(yán)格地貫徹耗材應(yīng)用方面的管理責(zé)任。對(duì)心內(nèi)科、骨科等具有較高耗占比類科室、疾病等進(jìn)行檢測(cè)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)診療進(jìn)行教育與指導(dǎo)，需要更為嚴(yán)格地參照臨床路徑實(shí)施[11]。 完善并健全醫(yī)用類耗材應(yīng)用方面的管理，由源頭把控、結(jié)果反饋等，將耗材應(yīng)用管理歸至科室責(zé)任考評(píng)系統(tǒng)。 增強(qiáng)對(duì)醫(yī)用類耗材就應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)，參照有關(guān)的說(shuō)明書、操作標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)用。 把醫(yī)用類耗材規(guī)范應(yīng)用滲至醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)教育、培訓(xùn)中，使得醫(yī)用類耗材可以被更好地應(yīng)用到各項(xiàng)診療中，同時(shí)，構(gòu)建醫(yī)院職業(yè)系統(tǒng)、專業(yè)化團(tuán)隊(duì)[12]。 在保障醫(yī)療效率、質(zhì)量的前提下，降低耗材應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)類耗材有關(guān)的收費(fèi)方法，防止引發(fā)套收、亂收等。

③增強(qiáng)監(jiān)管與廉政構(gòu)建：在耗材管理委員會(huì)中的各個(gè)職能部門需要全方位貫徹各項(xiàng)管理責(zé)任，發(fā)揮出自己在監(jiān)管方面的作用，對(duì)耗材進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。 構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制，在具有較高風(fēng)險(xiǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)耗材進(jìn)行準(zhǔn)入、應(yīng)用方面的監(jiān)管。構(gòu)建防控、懲治有關(guān)的機(jī)制，使各個(gè)人員能夠遵照國(guó)家有關(guān)的法律、規(guī)定[13]，全方位地發(fā)揮出醫(yī)院中各個(gè)黨組織相應(yīng)的作用，構(gòu)建黨風(fēng)廉政、反腐敗。

3.2.2 規(guī)范各項(xiàng)收費(fèi)制度 ①優(yōu)化各項(xiàng)收費(fèi)制度：與財(cái)務(wù)部門中的物價(jià)辦、醫(yī)保辦再一次對(duì)耗材可收費(fèi)目錄加以梳理，明確哪類耗材可以進(jìn)行收費(fèi)，哪類可以借助醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。對(duì)各項(xiàng)診療需要應(yīng)用，但是，不具有收費(fèi)價(jià)格的，搜集有關(guān)的信息經(jīng)過(guò)醫(yī)院朝發(fā)改委給予建議、意見(jiàn)[14]。 在選取院內(nèi)類耗材期間，先選取具有醫(yī)保的，在對(duì)耗材進(jìn)行收費(fèi)期間，核實(shí)好相應(yīng)的收費(fèi)依據(jù)，嚴(yán)禁出現(xiàn)套收；盡量降低不可收費(fèi)類耗材的應(yīng)用總量。 患者在住院時(shí)，由于各項(xiàng)診療所需，應(yīng)用具有較高價(jià)值、具有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但是，無(wú)法應(yīng)用醫(yī)保的，在獲得患者的準(zhǔn)許、醫(yī)院有關(guān)部門的核實(shí)后，由門診進(jìn)行收費(fèi)，控制好住院、門診方面的收費(fèi)。

②應(yīng)用信息系統(tǒng)控制好收費(fèi)：對(duì)耗材管理方面的醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)（HERP）中所具有的耗材就不可收費(fèi)、可收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷加以歸類，完善并健全系統(tǒng)耗材編碼的總覆蓋面。 在財(cái)務(wù)醫(yī)院信息管理（HIS）系統(tǒng)模塊中的終端僅準(zhǔn)許科室在耗材種類[15]、總數(shù)間彼此相一致后才可以進(jìn)行收費(fèi)，在出現(xiàn)部分異常后，設(shè)定好預(yù)警提示，有關(guān)人員在人為方面進(jìn)行干涉，防止耗材出現(xiàn)套收、亂收等。

3.2.3 改良耗材管理各項(xiàng)流程，避免出現(xiàn)跑冒滴漏 （1）分類管理，完善并健全監(jiān)管與反饋機(jī)制：先對(duì)各類耗材進(jìn)行分類，找出可收費(fèi)、不可收費(fèi)類耗材，再對(duì)高值類、低值類耗材進(jìn)行分類。 對(duì)不可收費(fèi)類耗材而言，需要進(jìn)行成本方面的核算、控制，降低總支出。核心是對(duì)可收費(fèi)低值類、高值類耗材進(jìn)行管理。

對(duì)于低值類耗材而言，需要：①設(shè)定出相應(yīng)的領(lǐng)用總量，總數(shù)需要參照科室之前的領(lǐng)用進(jìn)行研究、分析，制訂出各類耗材的領(lǐng)用總數(shù)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)化調(diào)節(jié)，憑借定數(shù)包形式進(jìn)行領(lǐng)用[16]。 ②參照質(zhì)控管理，在各個(gè)科室構(gòu)建庫(kù)房，規(guī)范各類物資存儲(chǔ)，參照消耗方面的數(shù)據(jù)生成科室?guī)於〝?shù)設(shè)置、補(bǔ)貨點(diǎn)等。

（2）對(duì)高值類耗材進(jìn)行醫(yī)囑實(shí)時(shí)核銷：醫(yī)囑核銷的核心就是一物一碼、可追溯性，為此，需要供應(yīng)商參照資產(chǎn)管理部門所給予的采購(gòu)方案進(jìn)行備貨、送貨等，庫(kù)管人員在進(jìn)行核實(shí)后，給每一個(gè)耗材唯一的條形碼，進(jìn)入至HERP 系統(tǒng)虛擬型庫(kù)房?？剖覅⒄帐中g(shù)領(lǐng)用單領(lǐng)用相對(duì)應(yīng)的耗材到科室中的虛擬型庫(kù)房。手術(shù)醫(yī)師對(duì)條形碼進(jìn)行掃描，并開具醫(yī)囑，把條形碼貼于手術(shù)本。 手術(shù)跟臺(tái)人員兼職庫(kù)管員，全方位掌握了手術(shù)所需的高值類耗材，并進(jìn)行手術(shù)清臺(tái)，對(duì)高值類醫(yī)囑進(jìn)行更為正確的審核，器械護(hù)士在對(duì)高值類耗材加以清點(diǎn)后，對(duì)高值類醫(yī)囑進(jìn)行審核，并遵照醫(yī)囑，在手術(shù)記錄中粘好高值類耗材的專用型條形碼，并借助系統(tǒng)進(jìn)行掃碼、下賬。庫(kù)管人員再一次進(jìn)行審核后，明確高值類醫(yī)囑，核實(shí)好已經(jīng)應(yīng)用的高值類耗材，并參照醫(yī)囑對(duì)沒(méi)有應(yīng)用的高值類耗材進(jìn)行收回。系統(tǒng)自主進(jìn)行入庫(kù)、出庫(kù)，庫(kù)房人員可以參照時(shí)間構(gòu)建入庫(kù)匯總單，以進(jìn)行財(cái)務(wù)方面的核銷、結(jié)算。

3.3 增強(qiáng)信息化構(gòu)建

3.3.1 增強(qiáng)構(gòu)建信息管理體系、數(shù)據(jù)庫(kù) 鑒于醫(yī)院現(xiàn)行的信息化構(gòu)建基礎(chǔ)，對(duì)各類耗材進(jìn)行精細(xì)化管理，特別是對(duì)耗材應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，其核心就是數(shù)據(jù)能夠得到“同步統(tǒng)一”。 需要將麻醉手術(shù)排班系統(tǒng)、耗材物流管理HERP系統(tǒng)、醫(yī)保等有關(guān)的系統(tǒng)加以標(biāo)準(zhǔn)化接口統(tǒng)一，讓各類數(shù)據(jù)得到同步統(tǒng)一，才可以保障各類數(shù)據(jù)更為正確、真實(shí)[17]。 增強(qiáng)對(duì)各個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行構(gòu)建、監(jiān)管，構(gòu)建院級(jí)數(shù)據(jù)中心，由部分信息管理人員中選出專人對(duì)這類信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)歸總、分類等，給醫(yī)院中運(yùn)營(yíng)部門進(jìn)行成本核算，領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行決策給予更多的數(shù)據(jù)。

3.3.2 對(duì)耗材信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行精細(xì)化構(gòu)建 需要先由各項(xiàng)制度、流程方面進(jìn)行閉環(huán)管理，即為耗材由采購(gòu)審批直至應(yīng)用均能夠進(jìn)行查詢、追溯。為此，需要各個(gè)科室中申請(qǐng)采購(gòu)信息錄入、倉(cāng)庫(kù)管理信息錄入等有關(guān)模塊的構(gòu)建[18]。 在將醫(yī)院自己的各項(xiàng)管理制度分模塊加以固化后，生成了耗材信息管理系統(tǒng)。同時(shí)，醫(yī)院信息化構(gòu)建需要朝耗材實(shí)時(shí)核銷持續(xù)進(jìn)行健全、完善。4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)用類耗材在醫(yī)院中具有十分關(guān)鍵的作用，控制好其總成本、管理好各類耗材，保證人們的生命，需要持續(xù)性地健全、完善各項(xiàng)管理模式。 現(xiàn)階段，處于治療費(fèi)用總量得到固定的前提下，怎樣分析并研究耗材成本占比，減少運(yùn)轉(zhuǎn)總成本，使得醫(yī)院得到良性發(fā)展，還兼具有公益性，這是各個(gè)醫(yī)院需要更為關(guān)注的問(wèn)題。