醫(yī)院次均費(fèi)用指標(biāo)制定的合理性對門診醫(yī)生醫(yī)療行為的影響

王舒芮

北京市第六醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，北京 100007

次均費(fèi)用指標(biāo)是醫(yī)院績效管理的一項(xiàng)主要考核指標(biāo)。醫(yī)療次均費(fèi)用分為門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用，門診次均費(fèi)用的計(jì)算用于反映門診患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用平均水平，即“門診次均費(fèi)用=門診收入/門急診人次”[1]。次均費(fèi)用的增長，就會導(dǎo)致總醫(yī)療費(fèi)用的增長，即平均費(fèi)用（每門診人次費(fèi)用、住院平均費(fèi)用）推動醫(yī)療費(fèi)用上漲[2]，控制了次均費(fèi)用，也就控制了醫(yī)療費(fèi)用。 次均費(fèi)用的控制是為了有效避免醫(yī)生過度檢查、過度治療和開大處方等過度醫(yī)療行為。過度醫(yī)療不僅會增加患者的健康風(fēng)險(xiǎn)，還會損害醫(yī)院形象，不利于公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的發(fā)展[3]。 醫(yī)療支出持續(xù)增長，不僅損害患者的經(jīng)濟(jì)利益，更威脅醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展[4]。 公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，既是患者看病治病的主要場所和公共事業(yè)單位，同時也是醫(yī)療費(fèi)用控制的實(shí)施主體[5]。為有效遏制過度醫(yī)療，控制醫(yī)療費(fèi)用增長，多數(shù)醫(yī)院制定了臨床科室次均費(fèi)用的控制標(biāo)準(zhǔn)。如何使制定的標(biāo)準(zhǔn)既能避免過度醫(yī)療又能不影響醫(yī)療質(zhì)量，是運(yùn)管工作面臨的難點(diǎn)問題。 次均費(fèi)用在門診的發(fā)生最為集中，過低的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對門診醫(yī)生的醫(yī)療行為產(chǎn)生影響。

1 不合理的過低的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對門診醫(yī)生醫(yī)療行為的影響

1.1 為控制和降低次均費(fèi)用盡量減少門診患者的檢查而診治病情簡單的患者，影響業(yè)務(wù)發(fā)展

門診次均費(fèi)用是門診患者就診所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的平均值。 如果制定的次均費(fèi)用過低，門診醫(yī)生為了降低次均費(fèi)用，則會盡量選擇病情比較簡單的患者、因?yàn)椴∏楹唵蔚幕颊咝枰龅臋z查少，“花錢少”，而往往不愿接診病情比較復(fù)雜的、需要做檢查較多的、“花錢多”的患者，以攤平次均費(fèi)用，甚至有的醫(yī)生則會選擇輕患者，推諉重患者。 在開展工作項(xiàng)目方面，對于一些疑難病或病情比較復(fù)雜的疾病，有的科室本來是有條件可以開展的，但卻因項(xiàng)目檢查費(fèi)用高等問題而減少或取消了該業(yè)務(wù)項(xiàng)目的開展，這不僅使該科室的業(yè)務(wù)發(fā)展受到阻礙，而且還影響到醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展?；蛘哂械膭t由于上述原因建議患者轉(zhuǎn)診，動員患者到上級醫(yī)院治療，這不僅加大上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊張性，浪費(fèi)了有限的社會醫(yī)療資源，也加重了患者的就診成本和醫(yī)治費(fèi)用，造成進(jìn)一步過度醫(yī)療。

1.2 為規(guī)避和降低次均費(fèi)用專家醫(yī)生看普通門診患者，浪費(fèi)醫(yī)療資源

門診次均費(fèi)用包括兩方面費(fèi)用：①門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；②門診檢查和治療費(fèi)用。專家的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)高，患者看一次專家門診需要個人支付的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)部分往往是看一次普通門診的幾倍；患者就診專家門診時，往往希望能在一次就診時集中完成各種檢查，這樣一次專家門診次均費(fèi)用多出的部分就不僅僅是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)多于普通醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的部分，而且專家門診就診的患者病情較復(fù)雜，疾病鑒別診斷需要做的相應(yīng)檢查相對較多，所用費(fèi)用就高于普通門診費(fèi)用。如果制定標(biāo)準(zhǔn)時僅考慮醫(yī)事服務(wù)費(fèi)部分，而不考慮多出的檢查診斷之費(fèi)用部分，顯然是不全面的。 為了降低次均費(fèi)用，專家則樂于看普通門診患者，以拉低次均費(fèi)用。這種情況不僅浪費(fèi)了專家的醫(yī)療資源，同時使醫(yī)院的專家技術(shù)受到了質(zhì)疑，醫(yī)院也容易失去核心競爭力，從而影響醫(yī)院的社會效益。

1.3 為控制次均費(fèi)用而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛

如果門診次均費(fèi)用指標(biāo)控制得過低，控制得太緊，與臨床實(shí)際費(fèi)用相差較大，不符合臨床實(shí)際情況，就會導(dǎo)致有的醫(yī)生在診療過程中，為了使次均費(fèi)用不超過所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，則有可能會出現(xiàn)通過降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來降低門診次均費(fèi)用，以達(dá)到醫(yī)院的要求。 費(fèi)用控制對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的挑戰(zhàn)較大[6]，次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定得過低，在一定程度上會制約醫(yī)療服務(wù)，有可能會導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，繼而增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 比如為了避免次均費(fèi)用超出醫(yī)院規(guī)定的要求，門診醫(yī)生在診療過程中可能會出現(xiàn)能省則省的現(xiàn)象，往往選擇“傳統(tǒng)的”“省錢”的診治方法，避免使用先進(jìn)但價(jià)格昂貴的臨床服務(wù)項(xiàng)目，以至于有些可疑問題不能查至“水落石出”[7]，影響醫(yī)療質(zhì)量。 另外，在控費(fèi)情況下，有些醫(yī)院對某些耗材限制使用，部分耗材的限制使用使得原本精細(xì)化的醫(yī)療過程粗糙化，影響了醫(yī)療質(zhì)量[3]。 再比如，重癥患者的花費(fèi)一般都較高，門診接診重癥患者越多，門診次均費(fèi)用也越高，因此門診醫(yī)生在診治患者的過程中可能盡量不診治疑難重癥病人，可能會以各種借口推諉這類患者，影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)，從而增加醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)偏低，不利于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展

醫(yī)院通常需要不斷開展和使用新技術(shù)來提高醫(yī)療水平的，新技術(shù)的費(fèi)用通常高于傳統(tǒng)技術(shù)，大多也需要使用一些昂貴藥品或及高值耗材等，如果次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)定得較低，醫(yī)生為了規(guī)避次均費(fèi)用超標(biāo)帶來的考評風(fēng)險(xiǎn)，則可能盡量避免使用新技術(shù)。這不僅不利于推進(jìn)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，甚至還可能制約新技術(shù)的應(yīng)用和推廣，進(jìn)而阻礙其醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，影響醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與應(yīng)用。

2 合理制定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的建議

次均費(fèi)用不僅是醫(yī)院績效考核工作的重要指標(biāo)，也是醫(yī)院對臨床科室管理的重要的手段，科學(xué)、合理地制定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。關(guān)于合理制定次均費(fèi)用有以下幾點(diǎn)建議。

2.1 醫(yī)院管理觀念的轉(zhuǎn)變

從上述的問題可以看出，單純的過低的次均費(fèi)用并不能達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的效果，實(shí)踐中費(fèi)用管理與規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療質(zhì)量未發(fā)現(xiàn)協(xié)同機(jī)制[6]。對于醫(yī)院來說，醫(yī)療質(zhì)量是其發(fā)展的命脈，簡單地壓低次均費(fèi)用會制約醫(yī)院科室工作項(xiàng)目的開展，從而影響醫(yī)院總體醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)院的長遠(yuǎn)競爭力也會受到影響。醫(yī)院對臨床科室管理工作的考核，應(yīng)該是多方面的、多角度的指標(biāo)考核，不能簡單地以次均費(fèi)用這一項(xiàng)指標(biāo)來考核和評定，也不能以次均費(fèi)用的高低來評價(jià)科室及門診醫(yī)生工作的好與不好。 制定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)避免過低，應(yīng)不影響業(yè)務(wù)、技術(shù)水平的發(fā)展。醫(yī)院級別的提高是通過提升醫(yī)療技術(shù)水平來實(shí)現(xiàn)的，要確立和擴(kuò)大醫(yī)院的影響，醫(yī)院必須提高醫(yī)療診治能力，依靠提高治療疑難病和危重病的能力來體現(xiàn)和提高學(xué)科的發(fā)展水平，通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平贏得競爭優(yōu)勢。 因此，醫(yī)院管理部門要加強(qiáng)認(rèn)識，在制定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時，即要符合醫(yī)院績效管理目標(biāo)，也要考慮醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量提高的長遠(yuǎn)目標(biāo)，應(yīng)以過硬的醫(yī)療技術(shù)、良好的服務(wù)質(zhì)量爭取市場。

2.2 醫(yī)院向臨床科室制定指標(biāo)需合理化

①醫(yī)院在向科室制定門診次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)該充分考慮醫(yī)院情況和各學(xué)科特點(diǎn)，分別合理制定。醫(yī)院由于收治的病種不同，耗費(fèi)材料、藥品也會有明顯差異[8]。因此，在制定指標(biāo)時應(yīng)分類指導(dǎo)，分類管理，符合科室具體實(shí)際情況，比如消化內(nèi)科，胃鏡檢查是消化科的常規(guī)檢查，開一個胃鏡檢查需要300多元，而制定次均費(fèi)用指標(biāo)時只給300元的標(biāo)準(zhǔn)，門診醫(yī)生完成指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)就會非常吃力，進(jìn)而增加醫(yī)生工作壓力，束縛醫(yī)生診治能力；因此，在制定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時，不應(yīng)是全院所有臨床科室在“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”下的“一視同仁”，而是應(yīng)根據(jù)各科室的醫(yī)療特點(diǎn)來制定標(biāo)準(zhǔn)。②同時還應(yīng)注意到門診次均費(fèi)用在相同病種之間也存在不同的差異，應(yīng)根據(jù)具體情況來制定，不能過分嚴(yán)格。由于疾病的復(fù)雜性，診療過程也會存在較大的個體差異，即便是診斷相同的疾病，不同病例也會由于患者個體的差異、病情特點(diǎn)的不同、診療方法的各異等因素的影響，其醫(yī)療消耗也會有很大差別，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的明顯差異，因此單純的較低的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)難以應(yīng)對復(fù)雜的實(shí)際需求。 如高血壓病，同一疾病的診療方法也會有所區(qū)別，有無并發(fā)癥其處理方法也有區(qū)別，如果次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)都是一樣的低控標(biāo)準(zhǔn)，這對于門診醫(yī)生來說是難以控制和調(diào)整的；而且，患者本身病情的變化，最終的醫(yī)療成本也會隨之發(fā)生相應(yīng)的改變[9]，因此，制定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有合理的浮動空間。 ③應(yīng)考慮不同層級門診醫(yī)師的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的合理區(qū)分。專家門診就診的患者，往往病情比較復(fù)雜，次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別不能只是單純的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)多出的部分，特殊情況給予特殊處理和對待。 ④對于新技術(shù)的開展、應(yīng)用和推廣應(yīng)給予鼓勵，不應(yīng)過分限制。 需要采用新技術(shù)、新方法治療的疾病應(yīng)給予積極支持，次均費(fèi)用的控制應(yīng)留有空間，應(yīng)首先保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響，任何行為都必須以此為前提[10]，應(yīng)在考慮臨床安全、患者利益的前提下制定各項(xiàng)控費(fèi)措施[11]。 ⑤應(yīng)從醫(yī)院多個部門、多個角度聯(lián)合制定。 對于醫(yī)院科室次均費(fèi)用具體標(biāo)準(zhǔn)的制定，應(yīng)設(shè)立評定專家組，成員由各臨床科室技術(shù)專家、醫(yī)院質(zhì)控部門人員、考核審計(jì)部門人員、醫(yī)保部門人員及物價(jià)部門人員等組成。 對既往各科室的次均費(fèi)用情況進(jìn)行分析，及時聽取反饋意見和建議，結(jié)合科室的具體情況，找到合理醫(yī)療的次均費(fèi)用指標(biāo)的數(shù)值區(qū)間以及影響醫(yī)生合理醫(yī)療與過度醫(yī)療的關(guān)鍵因素，本著用藥合理、檢查合理、手續(xù)流程規(guī)范的原則，科學(xué)、合理地制定。 ⑥在制定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時還應(yīng)充分考慮到醫(yī)院等級、區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平及物價(jià)水平差異等因素對次均費(fèi)用的影響。

3 從規(guī)范醫(yī)療行為來使次均費(fèi)用得到合理降低

從次均費(fèi)用的組成來看，門診次均費(fèi)用是由醫(yī)事服務(wù)類費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)以及衛(wèi)生材料費(fèi)等構(gòu)成。取消藥品加成政策實(shí)施以后，藥品費(fèi)用得到一定的控制，檢查、治療等費(fèi)用有所增加，公立醫(yī)院的補(bǔ)償路徑一部分是通過增加服務(wù)費(fèi)來實(shí)現(xiàn)，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院可能通過“大檢查”促進(jìn)以技補(bǔ)醫(yī)[12]。 目前有的醫(yī)院仍把檢查費(fèi)這部分醫(yī)療收入與門診醫(yī)生的績效掛鉤，作為績效工資的考核標(biāo)準(zhǔn)，這樣一來，醫(yī)生如果想要增加自己的收入，主要能夠采取的途徑就是增加檢查設(shè)備的使用，這樣不僅增加了門診次均費(fèi)用，增加患者就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的就醫(yī)滿意度，同時也會導(dǎo)致過度醫(yī)療等不合理的醫(yī)療現(xiàn)象。醫(yī)院要達(dá)到其經(jīng)營目的，必須在患者滿意度方面比其他醫(yī)院更具有效力與效率，才能產(chǎn)生績效，滿意度的高低也會影響醫(yī)院的發(fā)展。由此可見，要想規(guī)范醫(yī)療行為，首先不能將醫(yī)療收入納入績效工資的核算中，使門診醫(yī)生安下心來努力工作，合理檢查、合理治療，提高醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)療質(zhì)量的提高，患者的就醫(yī)成本降低，從而降低次均費(fèi)用，就是說從規(guī)范門診醫(yī)生的醫(yī)療行為來使次均費(fèi)用得到合理降低。同時醫(yī)療質(zhì)量的提高，患者的滿意度高，醫(yī)院才會有很好的競爭力，才能從根本上提高經(jīng)濟(jì)效益。由此看出，這種將醫(yī)生收入和不合理處方、檢查等剝離開來，使服務(wù)與收入劃區(qū)域分類，不僅能夠減少或避免過度醫(yī)療，合理配置醫(yī)療資源提高醫(yī)院運(yùn)營效率，還能夠切實(shí)有效地解決人民群眾就醫(yī)難、看病貴的現(xiàn)實(shí)問題[13]。 因此，醫(yī)院對門診醫(yī)生的考核，需要進(jìn)一步探索次均費(fèi)用以外的兼顧醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率的績效指標(biāo)。

綜上所述，次均費(fèi)用作為醫(yī)院管理評價(jià)體系中的一項(xiàng)重要考核指標(biāo)， 在醫(yī)院的運(yùn)營管理中起著重要的作用。 合理的次均費(fèi)用指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)能降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。 而與實(shí)際情況不符的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，則可能出現(xiàn)相反的效應(yīng)繼而影響醫(yī)療行為。規(guī)范醫(yī)療行為可使次均費(fèi)用得到合理降低。因此，醫(yī)院在制定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時，對各科室的次均費(fèi)用情況進(jìn)行分析，本著用藥合理、檢查合理、手續(xù)流程規(guī)范的原則，科學(xué)、合理地制定。