柯式模型在護(hù)理教育中的應(yīng)用

許偉琦 ，韋穎 ，尼春萍 ，畫(huà)妍

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系，陜西西安 710032

新世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和護(hù)理模式在不停更新和轉(zhuǎn)變，特別是護(hù)理專業(yè)的職能、內(nèi)涵在廣度和深度上不斷的延伸和發(fā)展，這離不開(kāi)護(hù)理人員在知識(shí)體系和專業(yè)技能上的不斷學(xué)習(xí)與探索?，F(xiàn)代護(hù)理專業(yè)發(fā)展具有專業(yè)化，專科護(hù)士作為應(yīng)用型人才在醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量的提高中發(fā)揮著重要作用，對(duì)其崗位培訓(xùn)的培訓(xùn)質(zhì)量和效果有更高的要求。隨著高等教育的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校對(duì)其本科生的教育與培養(yǎng)也需要科學(xué)、系統(tǒng)以及全面的教育方法與教學(xué)目標(biāo)。在護(hù)生完成培訓(xùn)課程后，負(fù)責(zé)培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)和護(hù)生所在學(xué)校需要對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，以檢驗(yàn)培訓(xùn)人員的培訓(xùn)是否有效果。當(dāng)前在教學(xué)評(píng)價(jià)方面應(yīng)有的幾種主要評(píng)估模型包括：柯氏模型[1]、Goldstein的教學(xué)需求模型[2]、CIRO 教學(xué)評(píng)估模型[3-4]以及Markov鏈模型[5]等多種類型。在這幾種評(píng)估模型中，柯氏模型的使用范圍是相對(duì)比較廣泛的，尤其是在對(duì)教育教學(xué)效果的評(píng)估方面取得了良好成效。該文研究柯式模型作為評(píng)估工具在培訓(xùn)和教育效果中的應(yīng)用。

1 柯式模型的概況

1.1 柯式模型的簡(jiǎn)介

柯氏模型在教學(xué)效果評(píng)估方面的準(zhǔn)確性高、可操作性強(qiáng)，因此在實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用，該模型在1994 年得到了進(jìn)一步的完善，更加適應(yīng)了時(shí)代的要求，從而被全世界廣泛使用，盡管后來(lái)又出現(xiàn)了各種其他評(píng)估模型，但都無(wú)法與之媲美?？率侥Ｐ蛣傞_(kāi)始是運(yùn)用于企業(yè)對(duì)人才培訓(xùn)的效果檢測(cè)，后來(lái)出現(xiàn)在教育領(lǐng)域并逐步使用[6]?，F(xiàn)如今，醫(yī)學(xué)行業(yè)對(duì)人才的培訓(xùn)也在使用柯式四級(jí)培訓(xùn)評(píng)估模式，最近幾年，柯式評(píng)估模型也已逐步應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域。

1.2 柯式模型的評(píng)價(jià)內(nèi)容

根據(jù)柯式培訓(xùn)評(píng)估模式，可以將培訓(xùn)效果劃分為4個(gè)層次，這一評(píng)估模式又被簡(jiǎn)稱為“4R”模型[7-9]。具體內(nèi)容是：①反應(yīng)層：即基本層，也是柯式模型的最低層次。主要的評(píng)估內(nèi)容是參與培訓(xùn)者對(duì)該次培訓(xùn)的滿意度以及他們對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、方式等方面的意見(jiàn)和建議，即對(duì)培訓(xùn)或者教學(xué)技巧、方式、內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)以及條件的主觀感受，以獲取感知信息為主。評(píng)估這一層次的常規(guī)做法主要有面對(duì)面地進(jìn)行訪談、客觀觀測(cè)或者進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)研。如果采用滿意度問(wèn)卷調(diào)研的方式，則需要注意發(fā)放問(wèn)卷后現(xiàn)場(chǎng)收回，同時(shí)需要抓住培訓(xùn)完后的這一最佳時(shí)機(jī)來(lái)進(jìn)行滿意度問(wèn)卷的發(fā)放。注意問(wèn)卷的項(xiàng)目不宜過(guò)多。用來(lái)完善活動(dòng)以及提出相關(guān)建議。評(píng)估的時(shí)間一般在培訓(xùn)中或者培訓(xùn)后。評(píng)估者一般為培訓(xùn)組織[10]。

②學(xué)習(xí)層：也就是模型的第二層，著重對(duì)被培訓(xùn)者的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行考察?？己朔绞街饕幸韵聨追N：考試、編寫(xiě)案例、撰寫(xiě)論文、情景演示、講課以及演講等[11]，其內(nèi)容為所學(xué)的理論、方法以及策略。用來(lái)了解受訓(xùn)人員的直觀收獲。評(píng)估時(shí)間為培訓(xùn)中或者培訓(xùn)后。評(píng)估者一般為培訓(xùn)組織。

③行為層：也就是模型的第三層。主要是考察培訓(xùn)對(duì)參與者的持續(xù)性影響，也就是是否對(duì)其在后來(lái)的學(xué)習(xí)和工作中產(chǎn)生了積極影響。評(píng)估受訓(xùn)人員是否在之后的工作或?qū)W習(xí)中自覺(jué)運(yùn)用培訓(xùn)內(nèi)容。評(píng)估方法一般為觀察法，階段性深度訪談或者受訓(xùn)人員自評(píng)等[12]。此期評(píng)估時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，通常會(huì)在培訓(xùn)的中期或者培訓(xùn)完成后的一段時(shí)間。評(píng)估者多為受訓(xùn)組織。

④結(jié)果層。結(jié)果層的意義是衡量此次培訓(xùn)對(duì)工作業(yè)績(jī)作出的直接貢獻(xiàn)，具體表現(xiàn)為培訓(xùn)后參與受訓(xùn)者的個(gè)人績(jī)效是否提升以及對(duì)組織績(jī)效的貢獻(xiàn)?？己朔椒ǎ嚎梢愿鶕?jù)部門(mén)的相關(guān)考核對(duì)培訓(xùn)個(gè)人或者組織進(jìn)行考核，也可設(shè)置相關(guān)考核指標(biāo)或者標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)達(dá)標(biāo)的分?jǐn)?shù)或者級(jí)別評(píng)判個(gè)人或者組織的提升程度。為了評(píng)判方便有效，其評(píng)判制度盡可能具體和量化。另外，為了量化全面，其評(píng)判指標(biāo)可以設(shè)置多種參照點(diǎn)。評(píng)估時(shí)間一般為績(jī)效考核周期（可據(jù)該單位具體情況而定）。評(píng)估者多為受訓(xùn)組織。

2 柯式模型的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 柯式模型在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用

近年來(lái)，柯式評(píng)估模型在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐步運(yùn)用，如：吳智惠等[13]人在一項(xiàng)研究中就運(yùn)用了柯式模型，面向規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程里對(duì)于住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果開(kāi)展研究：在評(píng)估過(guò)程中，評(píng)估人員分別對(duì)住院醫(yī)師、培訓(xùn)人員以及此次培訓(xùn)的主要負(fù)責(zé)人護(hù)士長(zhǎng)和主任反饋的情況進(jìn)行研究，評(píng)估結(jié)果表明，通過(guò)培訓(xùn)，參與者對(duì)理論知識(shí)的掌握明顯增強(qiáng)，行為方面有了極大的改善，思想更加全面與活躍等。從中培訓(xùn)組織與受訓(xùn)組織從培訓(xùn)評(píng)估中也得到了建議與啟發(fā)，在下一步的培訓(xùn)工作中，會(huì)提出更全面系統(tǒng)、科學(xué)合理的培訓(xùn)計(jì)劃[14]；王雪等人[15]在評(píng)估治療師培訓(xùn)效果時(shí)也用到了這一模型：應(yīng)用柯式模型進(jìn)行效果評(píng)估，通過(guò)培訓(xùn)，康復(fù)治療師的業(yè)務(wù)能力得到了明顯增強(qiáng)，主要表現(xiàn)為他們對(duì)組織的貢獻(xiàn)率也增加了?？率侥Ｐ偷脑u(píng)估較為全面、客觀，能夠?qū)ε嘤?xùn)效果做出了一個(gè)綜合性的評(píng)估，能夠很好地反映康復(fù)治療師的培訓(xùn)效果；劉超等[16]在考察醫(yī)學(xué)碩士的培養(yǎng)質(zhì)量時(shí)同樣運(yùn)用了柯式模型：認(rèn)為這一模型能夠?qū)ε囵B(yǎng)效果進(jìn)行客觀有效的評(píng)估，對(duì)醫(yī)學(xué)院校的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)專碩研究生的能力提升有重要的積極作用等。通過(guò)運(yùn)用柯氏模型對(duì)臨床藥師培訓(xùn)質(zhì)量的綜合評(píng)估，切實(shí)起到了提高藥師工作能力的作用[17]。以上醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域均利用柯式模型對(duì)相應(yīng)的培訓(xùn)進(jìn)行了評(píng)估，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)以及帶教老師在4 個(gè)層次設(shè)立不同的考核標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)此次的培訓(xùn)效果。通過(guò)最終的結(jié)果層反映出：培訓(xùn)者在培訓(xùn)后個(gè)人能力、操作技能以及行為規(guī)范方面均有較大提升與改進(jìn)，對(duì)醫(yī)院也作出了很大的貢獻(xiàn)。但是柯式模型也并不是盡善盡美的，還有一些不夠完善的地方，不能確保在培訓(xùn)的前、中、后3 個(gè)方面達(dá)到預(yù)期效果。在培訓(xùn)前和培訓(xùn)中尚有改進(jìn)的地方來(lái)構(gòu)建一個(gè)全面、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系?？率侥Ｐ驮卺t(yī)療各學(xué)科中已多處應(yīng)用于培訓(xùn)，柯式模型才剛剛涉及到護(hù)理領(lǐng)域，完善的崗位培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系還沒(méi)有建立起來(lái)。目前我國(guó)只有少量護(hù)理學(xué)者在?？谱o(hù)士培訓(xùn)上有些研究，但是在醫(yī)學(xué)院校的本科生教學(xué)中幾乎未運(yùn)用。所以關(guān)于柯式模型在護(hù)理教育中的有關(guān)問(wèn)題亟待護(hù)理專家學(xué)者們解決。

2.2 柯式模型在?？谱o(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

目前，在護(hù)理領(lǐng)域，我國(guó)基本上已經(jīng)形成了一個(gè)初具形態(tài)的培訓(xùn)效果的評(píng)估體系。如：重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士培訓(xùn)[18]、手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)[19]以及腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)[20]等。體系中已經(jīng)初步形成一、二、三級(jí)指標(biāo)，各級(jí)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的條目也以初步建立。在建立時(shí)首先是以柯式評(píng)估模型作為基本理論指導(dǎo)整個(gè)過(guò)程，完成這個(gè)過(guò)程后，通過(guò)德?tīng)柗品ㄔ谌珖?guó)范圍內(nèi)遴選專家，并對(duì)選中的專家進(jìn)行函詢，通過(guò)這種方法集中專家意見(jiàn)，得出科學(xué)、權(quán)威、具有指導(dǎo)意義和參考價(jià)值的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。針對(duì)培訓(xùn)效果可以得到1～3 級(jí)指標(biāo)，其中1 級(jí)指標(biāo)主要包括：反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為以及結(jié)果 4 個(gè)層面。2、3 級(jí)指標(biāo)條目則根據(jù)各?？频膫?cè)重點(diǎn)也有所差異，可依據(jù)各?？凭唧w情況對(duì)二、三條目進(jìn)行修改與完善。所以，現(xiàn)只對(duì)一級(jí)指標(biāo)，即4 個(gè)層次加以歸類和總結(jié)。①反應(yīng)層：培訓(xùn)組織可以通過(guò)這一層次來(lái)直接獲取受訓(xùn)者的感知信息對(duì)此次培訓(xùn)做出初步評(píng)估。反應(yīng)層的評(píng)價(jià)包括：教學(xué)環(huán)境、規(guī)章制度、組織管理、時(shí)間安排、培訓(xùn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)教材、師資力量以及學(xué)員情況等。②學(xué)習(xí)層：主要是指他們對(duì)培訓(xùn)的知識(shí)、方法等方面?？煞诸悶椋豪碚撝R(shí)、操作技能和職業(yè)態(tài)度。其考核評(píng)價(jià)的方式可為：考試、編寫(xiě)案例、撰寫(xiě)論文、情景演示、講課以及演講等③行為層：主要考察通過(guò)培訓(xùn)，受訓(xùn)者的行為是否有了改善，以及具體表現(xiàn)方式。該層評(píng)價(jià)使用360°績(jī)效考核評(píng)估。主要通過(guò)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、同事以及患者評(píng)價(jià)其行為是否發(fā)生了改變。④結(jié)果層：受訓(xùn)者在培訓(xùn)后行為對(duì)個(gè)人績(jī)效和組織績(jī)效產(chǎn)生的影響，個(gè)人、科室乃至整個(gè)部門(mén)整體綜合水平的提高程度。該層評(píng)價(jià)可通過(guò)訪談、問(wèn)卷調(diào)查以及自評(píng)的方式完成。可設(shè)置相關(guān)考核指標(biāo)或者標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)達(dá)標(biāo)的分?jǐn)?shù)或者級(jí)別評(píng)判個(gè)人或者組織的提升程度。此評(píng)估模式得到了?？谱o(hù)士以及培訓(xùn)方的極大的認(rèn)可，護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平都得到了明顯提高，又對(duì)其所在的醫(yī)院有一定的貢獻(xiàn)?？率侥Ｐ瓦€存在一些不足之處，柯式模型屬于“事后評(píng)估”，所謂事后評(píng)估即對(duì)于該次培訓(xùn)中的培訓(xùn)效果影響甚微，但是卻與下一次的培訓(xùn)效果緊密相連，很大程度上影響著下次培訓(xùn)效果的價(jià)值，所以可以綜合應(yīng)用評(píng)估模型，比如適當(dāng)參考CIPP 模型，在此次培訓(xùn)過(guò)程中恰當(dāng)及時(shí)改進(jìn)存在的問(wèn)題，以便達(dá)到雙方滿意的效果。

3 柯式模型在本科生教育中的應(yīng)用

很多醫(yī)學(xué)院校都已經(jīng)廣泛應(yīng)用了柯式模型進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)估，但護(hù)理本科生的教學(xué)中幾乎還未使用柯式評(píng)估模型進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)激烈的社會(huì)對(duì)大學(xué)生嚴(yán)格的專業(yè)素養(yǎng)和能力要求，各大醫(yī)學(xué)院校更要把提高教學(xué)質(zhì)量作為首要任務(wù)。護(hù)理專業(yè)的本科課程通過(guò)改革已經(jīng)發(fā)生了一些新變化，主要方面有：院校普遍在壓縮理論課時(shí)的基礎(chǔ)上增加了實(shí)踐環(huán)節(jié)的課時(shí)；在原有護(hù)理專業(yè)課的基礎(chǔ)上增加了社區(qū)護(hù)理、老年護(hù)理、急救護(hù)理與康復(fù)護(hù)理；并且關(guān)于人文的課程大幅增加。導(dǎo)致護(hù)理教學(xué)內(nèi)容不斷增加，課程時(shí)間卻相對(duì)不足[21-22]。所以，護(hù)理本科生的教學(xué)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，老師在傳輸知識(shí)的同時(shí)卻難以了解學(xué)生是否真正掌握了所學(xué)內(nèi)容。運(yùn)用柯式評(píng)估模型對(duì)本科生的教育體系進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以使學(xué)員在培訓(xùn)中存在的問(wèn)題更容易的顯現(xiàn)，從而便于及時(shí)處理，才能實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)的延伸，讓學(xué)生在以后的學(xué)習(xí)工作中，達(dá)到“學(xué)以致用”。本科生的教育評(píng)價(jià)在柯式評(píng)估模型中的反映為：①反應(yīng)層：可從多方面進(jìn)行滿意度的評(píng)價(jià)，研究者可展開(kāi)訪談或者問(wèn)卷調(diào)查并且提出相應(yīng)問(wèn)題：喜歡這門(mén)課程嗎，覺(jué)得這門(mén)課程對(duì)自己是否有用呢；以及對(duì)培訓(xùn)的各個(gè)方面的意見(jiàn)[23]。②學(xué)習(xí)層：這個(gè)過(guò)程中主要面向被培訓(xùn)的學(xué)院的學(xué)習(xí)收獲狀況進(jìn)行評(píng)估。可通過(guò)筆試、情景演示、PBL 講課以及演講等多種形式評(píng)判[24]。方便研究者在教學(xué)過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并做以更改。③行為層：本層次需要觀察學(xué)生的行為改變情況，對(duì)他們運(yùn)用知識(shí)的能力有了一定的要求，這一階段的評(píng)價(jià)主要的學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用情況。評(píng)價(jià)方法可為：教員和同學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)、學(xué)生自評(píng)以及研究者對(duì)學(xué)生的深度訪談等。本層次耗時(shí)較長(zhǎng)，可作為遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)。④結(jié)果層：此層為高層次評(píng)估。主要評(píng)價(jià)學(xué)生自身在實(shí)習(xí)或者工作中的直接貢獻(xiàn)。此層不僅能獲取教學(xué)對(duì)學(xué)生個(gè)人及學(xué)校的遠(yuǎn)期影響，還能幫助老師了解社會(huì)對(duì)人才需求的趨勢(shì)，以便老師及時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容更好完成教學(xué)任務(wù)來(lái)培養(yǎng)優(yōu)秀人才[11]。

4 小結(jié)

回首護(hù)理在中國(guó)的發(fā)展史：19 世紀(jì)20 年代初首次開(kāi)始實(shí)施護(hù)理高等教育，1983 年恢復(fù)本科后，到了1992年護(hù)理碩士學(xué)位確立，2004 年護(hù)理專業(yè)的博士研究生也在部分學(xué)校開(kāi)始招生，2010 年國(guó)家教育部設(shè)立護(hù)理專業(yè)碩士學(xué)位并將護(hù)理碩士研究生的培養(yǎng)分成學(xué)術(shù)型和專業(yè)型兩部分，護(hù)理學(xué)在2001 年已經(jīng)被確立為第一學(xué)科，標(biāo)志著我國(guó)護(hù)理高等教育的發(fā)展和壯大[25-28]。護(hù)生在校教育、畢業(yè)后教育和工作后繼續(xù)教育一同構(gòu)成了護(hù)理終身教育體系。對(duì)護(hù)理教育來(lái)說(shuō)，學(xué)校教育是十分重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)這一教育體系是否全面系統(tǒng)、科學(xué)系統(tǒng)是護(hù)理教育者的首要工作?？率皆u(píng)估模型具有評(píng)價(jià)內(nèi)容系統(tǒng)化、評(píng)價(jià)手段多元化、評(píng)價(jià)操作靈活化的特點(diǎn)[13]，可以作為一個(gè)宏觀的“指南針”，在?？谱o(hù)士培訓(xùn)和護(hù)理本科生教學(xué)的實(shí)踐中，發(fā)揮其積極作用，為護(hù)理后輩帶來(lái)福音?；诳率皆u(píng)估模型建立專科護(hù)士和護(hù)理本科生的教育體系，有利于指導(dǎo)護(hù)理教育事業(yè)，也將會(huì)提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，將會(huì)有效提升?？谱o(hù)士和護(hù)理本科生的培訓(xùn)和教學(xué)評(píng)估的科學(xué)性和規(guī)范性，讓護(hù)理教育事業(yè)更上一層樓。