數(shù)字病案室使用者需求特點及信息服務(wù)分析

梅軼玲，顧壽兵

1.江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院病案管理科，江蘇阜寧 224400；2.江蘇省阜寧縣施莊眼科醫(yī)院病案科，江蘇阜寧 224400

數(shù)字病案室在信息時代逐步成為了病案管理工作的主體與基本載體，可彌補傳統(tǒng)病案室缺失的基本功能，處理好數(shù)量不斷增長的病案數(shù)據(jù)與相關(guān)醫(yī)療信息，提高病案信息的開發(fā)效率與利用程度，促進(jìn)病案管理機制的完善與進(jìn)一步發(fā)展，節(jié)約病案管理工作所耗費的人力、物力，集中處理具備重要意義的臨床醫(yī)療實踐資源與相關(guān)管理信息，克服潛在的開發(fā)困難，發(fā)揮高質(zhì)量、高效率的基本優(yōu)勢，為不同類型的用戶提供不同側(cè)重點與風(fēng)格的病案信息查詢服務(wù)，建立配套的知識庫、信息庫，快速采集可利用的專業(yè)性數(shù)據(jù)，為醫(yī)療行業(yè)的一線工作者與科研人員提供可信賴的最新專業(yè)數(shù)據(jù)，強化了醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的存儲、核查、管理、傳輸功能。

1 數(shù)字病案室的思想內(nèi)涵與基本特征分析

1.1 思想內(nèi)涵

數(shù)字化病案室主要被概括為醫(yī)院工作人員借助先進(jìn)的信息處理技術(shù)，整合電子病歷資料，利用數(shù)據(jù)庫保存、使用、傳輸病案信息，并面向各種類型的需求者提供信息查詢與錄入服務(wù)的綜合性病案信息搜集系統(tǒng)，這一信息管理系統(tǒng)包含紙質(zhì)病歷所記錄的各項基本信息，還可分類存儲表明患者身份與病史的基本資料，是一種具備較高運行效率與信息處理能力的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，醫(yī)院內(nèi)部工作人員可利用這一系統(tǒng)整合、歸納不同領(lǐng)域、不同類型的分散信息，并統(tǒng)一病案信息的數(shù)據(jù)載體，將其以數(shù)字化形式存儲到在線云端數(shù)據(jù)庫中，形成可實時查詢與校對的知識庫，面向有需求的患者與醫(yī)生；提供各式各樣的高質(zhì)量信息服務(wù)，實現(xiàn)病案信息的在線共享，拓展信息支持網(wǎng)絡(luò)的覆蓋范圍，讓醫(yī)生能夠從其他渠道獲取患者最新的病情信息[1]。數(shù)字病案室具備數(shù)據(jù)存儲量大、分類繁多、資訊分布時間段廣泛、數(shù)據(jù)來源多樣等基本特征，信息傳輸速度較快，病案室內(nèi)部的數(shù)據(jù)有著高度集成、可調(diào)節(jié)、可分享的特性，能夠被醫(yī)務(wù)人員合理地利用于醫(yī)療實踐活動中，數(shù)字病案室的管理人員必須使用多種信息設(shè)備搜集、整理、比對、分析病案數(shù)據(jù)，建立以數(shù)字化病案信息為主要存儲內(nèi)容的病案室與配套的信息傳播網(wǎng)絡(luò)，推出病案信息查詢、相關(guān)數(shù)據(jù)檢索、歷史信息回顧等多種服務(wù)[2]。

數(shù)字化病案室處理病案信息的基本流程包括數(shù)據(jù)檢索分析、信息管理、病案信息查詢、質(zhì)量控制等不同環(huán)節(jié)，在進(jìn)行病案信息管理時相比傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案室具備高效性、便捷性優(yōu)勢，可保證信息服務(wù)的實際質(zhì)量與病案信息的使用效果，為醫(yī)院內(nèi)部不同科室、不同部門提供高質(zhì)量的信息服務(wù)，將紙質(zhì)病案上的各項信息整理為影像化的病歷或電子病歷，將可利用的相關(guān)信息快速錄入數(shù)據(jù)庫中，并對其進(jìn)行科學(xué)、合理的系統(tǒng)性管理，將病案信息以PDF格式文件的基本形式保存到云端服務(wù)器中，并設(shè)計保障安全的管理密碼，將其存儲到容量較大、能夠長期保存的服務(wù)器與存儲介質(zhì)中，并選擇較為有效的影像化數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，滿足不同類型的信息需求，更好地為醫(yī)療工作服務(wù)[3]。

1.2 主要特征

數(shù)字病案室能夠有效防止電子病歷中的重要信息被不法人員通過非法渠道復(fù)制、查詢、記錄，實現(xiàn)了有效的安全防護(hù)管理，工作人員可在記錄影像化病歷信息的文件中添加數(shù)字化防偽標(biāo)識，并隱藏這一標(biāo)識，避免對文件的使用造成影響，管理者可借助文件中存在的數(shù)字化標(biāo)識驗證病歷信息的真?zhèn)闻c可信度，實現(xiàn)高水平的安全監(jiān)管[4]。數(shù)字病案室具備多種實用性的基本功能，如用戶權(quán)限管控、病案信息自動化分類、病案信息在線編輯、快速打印、在線傳輸?shù)忍厥夤δ?，可支持工作人員自發(fā)地記錄工作日志，制作內(nèi)容完整、分類詳細(xì)的資訊報表，工作人員可在輸入患者的病案號后，在數(shù)據(jù)庫中檢索到自身所需的各類信息，快速定位具體的可利用的病案與相關(guān)資訊，提高了病案資料的復(fù)制速度與輸送效率，病案室管理者可逐步完善檔案中的具體信息內(nèi)容，使之為醫(yī)療工作、科研服務(wù)活動創(chuàng)造相應(yīng)的價值[5]。

2 數(shù)字病案室主要使用者的基本信息需求分析

2.1 系統(tǒng)性信息需求

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與信息科技的快速普及，醫(yī)學(xué)研究逐步涉及較為復(fù)雜的跨學(xué)科技術(shù)，綜合性逐步凸顯，為順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合化發(fā)展趨勢，滿足使用者對病歷信息的多種需求，工作人員應(yīng)當(dāng)從系統(tǒng)性角度分析患者的基本需求，并在工作實踐中不斷積累不同課題基本醫(yī)療信息的構(gòu)成，主動為使用者提供可靠性較強、有著突出保留價值與學(xué)術(shù)研究價值的原始文獻(xiàn)以及第一手的檔案資料，及時在數(shù)據(jù)庫中添加涉及最新醫(yī)學(xué)發(fā)展成果與技術(shù)研究進(jìn)步的前沿性信息，在維護(hù)、管理病案室的過程中爭取為信息使用者提供經(jīng)過整理、修改的系統(tǒng)性經(jīng)驗與治療疾病的綜合性信息[6]。

2.2 多元性信息需求

數(shù)字病案室的多數(shù)使用者有著較高的信息需求層次，對信息服務(wù)的質(zhì)量水平有著獨特的要求，呈現(xiàn)出地域分布較廣、涉及領(lǐng)域較多的基本特點，需求者較為重視基本信息所蘊含的交互性、立體性、多樣性，隨著我國現(xiàn)代公共衛(wèi)生與醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，多數(shù)患者獲取信息服務(wù)、檢查病歷信息的需求日益增強，大量社會成員成為病案信息的使用者與編輯者，病案使用者的需求、認(rèn)知層次、受教育水平、認(rèn)知方式各不相同，有著不同需求的病案信息使用者習(xí)慣于使用數(shù)據(jù)庫中以文字、數(shù)字、圖片、表格等形式存在的信息[7]。

2.3 專業(yè)性信息需求

病案信息使用者所擁有的信息服務(wù)需求帶有較為突出的專業(yè)性與科學(xué)性，多數(shù)使用者希望病案室能夠為其提供持續(xù)、有效的指導(dǎo)，使自身逐步掌握解讀病歷中具體信息或評估自身病情的技巧，在獲取與醫(yī)療活動、治療活動有關(guān)信息的同時，學(xué)習(xí)更多可利用的信息檢索技巧，認(rèn)識不同的信息傳播渠道。為滿足多數(shù)使用者的客觀需求，工作人員應(yīng)當(dāng)為其提供與醫(yī)療科研活動有著密切關(guān)聯(lián)的所有資訊，填補用戶在認(rèn)知領(lǐng)域的信息空白，將病歷中所記錄的各項信息融入醫(yī)療科研活動中，實現(xiàn)對病案室中所存儲的病歷信息的隨時取用[8]。部分有著較高服務(wù)需求的信息使用者要求病案室管理人員為其提供信息處理服務(wù)，重新歸納、錄入、整理病案信息，幫助其解決難以把握的數(shù)據(jù)處理問題，并為其科研計劃提供支持，管理人員必須發(fā)揮自身工作能力，為其提供專業(yè)性的知識檢索服務(wù)[9]。

3 構(gòu)建數(shù)字病案室、提高信息服務(wù)質(zhì)量的必要性研究

3.1 提高數(shù)據(jù)處理效率

通過建立數(shù)字病案室，醫(yī)院內(nèi)部管理人員可減輕自身的工作壓力，利用自動化的病歷記錄設(shè)備與信息傳輸設(shè)備，快速錄入來自不同患者的病歷信息，減少醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手工書寫病案信息的時間，使之在制作病歷的過程中使用多種有著廣泛用途的模板與輔助性信息處理工具，進(jìn)一步統(tǒng)一信息處理標(biāo)準(zhǔn)與錄入格式，避免人工書寫的隨意性、混亂性、不穩(wěn)定性，提高病歷信息的辨識度，醫(yī)生可借助病案室內(nèi)部所配備的專業(yè)設(shè)備在短時間內(nèi)快速錄入多位患者的個人病歷[10]。并制定標(biāo)準(zhǔn)化的信息處理規(guī)則，對病歷中所記載的患者基本情況、病史，設(shè)計一致的處理標(biāo)準(zhǔn)與錄入流程，在提升醫(yī)療數(shù)據(jù)處理效率的同時，幫助醫(yī)院管理者全面開發(fā)相關(guān)病歷信息，獲取更大的經(jīng)濟(jì)效益，提升醫(yī)院的醫(yī)療水平，使一線的醫(yī)生能夠集中精力為患者提供醫(yī)療服務(wù)，縮短其耗費在書寫病歷上的時間[11]。工作人員可利用標(biāo)準(zhǔn)一致的模板記錄病歷信息，并將其快速錄入在線數(shù)據(jù)庫與實體存儲介質(zhì)中。

3.2 促進(jìn)病案信息的快速傳遞

在建立數(shù)字病案室后，醫(yī)護(hù)人員可隨時使用通信設(shè)備面向病案室管理人員提出信息查詢需求，工作人員可快速檢索病案中的信息，獲取數(shù)據(jù)庫中的集中性信息，數(shù)據(jù)庫所具備的集中存儲數(shù)據(jù)以及標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一數(shù)據(jù)格式，均有利于工作人員快速檢索相關(guān)數(shù)據(jù)，并整合各方面的醫(yī)療信息，為一線的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療科研工作者、臨床實驗教學(xué)提供海量的豐富資料與數(shù)據(jù)，有利于建設(shè)高效的數(shù)據(jù)資源共享機制，促進(jìn)病案中所記錄的各項信息的高速傳輸，提高病歷的使用效率[12]。工作人員可在快速檢索、查詢病案信息后，將其在幾秒鐘內(nèi)傳送到醫(yī)務(wù)人員的電腦中，可支持醫(yī)務(wù)人員開展遠(yuǎn)程異地診療與訪問，醫(yī)務(wù)人員可借助數(shù)字病案室組織開展在線的集體討論，分析患者的具體病情，為面臨不同情況的醫(yī)療服務(wù)人員提供全面、準(zhǔn)確、完整的患者資訊，縮短醫(yī)生確診患者病情與治療方案的時間，從不同方面全面提升我國現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的實際工作效率與運行穩(wěn)定性[13]。

3.3 提高醫(yī)院內(nèi)部行政管理效能

通過快速在線查閱數(shù)字病案室內(nèi)部存儲的信息，醫(yī)務(wù)人員可提高自身對患者病情的判斷力，工作人員可對病歷信息施加系統(tǒng)性的質(zhì)量管理與調(diào)控，減輕自身的工作量，對病歷的具體形成與資訊錄入過程進(jìn)行監(jiān)管與不間斷的管控，通過醫(yī)院內(nèi)部所搭建的信息分享網(wǎng)絡(luò)，面向上級管理者、一線醫(yī)療工作者、行政部門反映最新的病案信息錄入情況與使用效果，對醫(yī)護(hù)人員所使用的診療方案、用藥情況進(jìn)行全天候的監(jiān)控，彌補傳統(tǒng)病案室在數(shù)據(jù)處理、信息共享等諸多方面的不足，形成具備集中性、標(biāo)準(zhǔn)化的病案信息，優(yōu)化病案室的具體運行流程，找準(zhǔn)病案室的運作目標(biāo)，強化相關(guān)監(jiān)督與管理工作，建立一套穩(wěn)定、詳細(xì)的管理制度，保障病案室的持續(xù)運作，統(tǒng)一病案室內(nèi)部病歷的修改、編輯、復(fù)制方式，限制不同崗位工作人員的數(shù)據(jù)訪問權(quán)限與使用路徑，保障病歷信息的安全性，建立較強信息處理能力與分類能力的管理機構(gòu)[14]。

4 構(gòu)建滿足使用者需求的數(shù)字病案服務(wù)體系的方法研究

4.1 逐步改進(jìn)數(shù)字病案室的基本功能

病案室管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況建立一個專用的病案信息瀏覽室，組織相關(guān)醫(yī)療研究人員深入發(fā)掘病案信息，總結(jié)患者病情的演變規(guī)律，對有著相關(guān)性的病案信息進(jìn)行合理化加工與二次編輯[15]。并以在線信息報告的形式快速在病歷信息共享網(wǎng)絡(luò)中傳播，不斷擴充病案室的組成部分，定期更新其基本功能，強化對基本功能的維護(hù)、整修效率，不斷發(fā)布有一定借鑒意義與科研價值的醫(yī)療信息，對目前醫(yī)院的基本診療能力、醫(yī)療資源利用效率、患者的人均醫(yī)療費用、醫(yī)療成功率進(jìn)行統(tǒng)計[16]。并對有著特殊性質(zhì)的病案進(jìn)行深入、系統(tǒng)的分析，做好相關(guān)的分類歸檔工作，將中毒病案、涉及醫(yī)患糾紛的病案等特殊病案進(jìn)行單獨分類處理，引導(dǎo)一線醫(yī)療工作者深入發(fā)掘病案中的信息，找出疾病的發(fā)病規(guī)律、疾病在不同年齡段的分布情況等自然規(guī)律。病案室管理者應(yīng)逐步更新信息服務(wù)的基本功能，推出多種經(jīng)過編輯與實踐驗證的最新行業(yè)發(fā)展信息，提供可轉(zhuǎn)到原始頁面的在線鏈接，以此提高病案信息的管理工作，做好質(zhì)量控制，控制病案信息的流通[17]。

4.2 重構(gòu)數(shù)字化病案信息的分類標(biāo)準(zhǔn)

病案室管理者必須重新規(guī)劃病案信息的分類標(biāo)準(zhǔn)，以使用者的各方面基本需求為標(biāo)準(zhǔn)的制定原則，構(gòu)建自動化、智能化的服務(wù)體系，在病案室的數(shù)據(jù)界面中創(chuàng)設(shè)能夠為數(shù)據(jù)查詢工作提供支持與幫助的電子導(dǎo)航機制，提高病案信息的可用性與信息服務(wù)的指向性，直觀、全面地面向使用者展示病案信息的基本類型與種類，讓使用者根據(jù)自身特定需求與信息查詢目標(biāo)立足于工作人員所提供的病案數(shù)據(jù)指南，高效率地搜集可利用的病案數(shù)據(jù)，保證所搜集到的數(shù)據(jù)與自身的需求、興趣達(dá)成匹配狀態(tài)，為現(xiàn)有的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)增加更多有價值的功能，拓展用戶在數(shù)據(jù)庫內(nèi)部的檢索路徑，完善用戶界面的基本功能，引入有著較高分類效率與數(shù)據(jù)處理能力的軟件，提高病歷數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)與信息分類系統(tǒng)的運作效能。數(shù)字病案室不僅應(yīng)當(dāng)記錄基礎(chǔ)性的患者病情信息，還應(yīng)定期錄入每日工作效率的報表、專題性病案等多種形式的數(shù)據(jù)，并對其進(jìn)行系統(tǒng)性分類，提高信息的檢索效率與可讀性，對有著較高研究價值與社會影響的特殊病案信息進(jìn)行分類加密處理，在使用、查詢相關(guān)病案時必須經(jīng)過有關(guān)監(jiān)管部門的審核與特批，做好安全保障工作，提高信息分類檢索系統(tǒng)的使用效果[18]。

病案室管理者應(yīng)當(dāng)根據(jù)信息使用者的主要專業(yè)領(lǐng)域與工作內(nèi)容，為其提供內(nèi)容差異性較大、不具備重復(fù)性的信息，發(fā)揮自身的信息集聚優(yōu)勢，滿足重點科研領(lǐng)域使用者對相關(guān)信息的獨特需求，集中可利用的信息資源，選擇具備較高應(yīng)用價值的部分領(lǐng)域的病案信息，做好獨具特色的病案室的建設(shè)工作，集中某一領(lǐng)域、某一醫(yī)療學(xué)科的最新臨床經(jīng)驗與醫(yī)療實踐成果，整合具備代表性、概括性的醫(yī)療實踐信息，節(jié)省使用者查詢相關(guān)信息的時間，提高數(shù)據(jù)庫內(nèi)部分類系統(tǒng)的兼容性。

4.3 提供具備針對性的智能化信息服務(wù)

為提高數(shù)字病案室的使用效能，促進(jìn)醫(yī)療信息的快速流動，病案室管理者必須根據(jù)多數(shù)使用者對信息服務(wù)的共同需求，制定全新的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與信息服務(wù)內(nèi)容，拓展相關(guān)數(shù)據(jù)查詢服務(wù)的渠道，根據(jù)多數(shù)使用者的具體使用習(xí)慣與信息利用方式，為其提供具備個性化、實用性的信息傳輸服務(wù)，利用電子化的數(shù)字病案室為用戶提供電子化資訊通知、電子郵件傳輸、論壇互動服務(wù)等各項基本服務(wù)，拓展相關(guān)反饋信息的傳輸路徑，賦予信息使用者更多自行選擇服務(wù)種類的機會，盡可能地滿足使用者的客觀需求，采用精確化定量工作方法，立足全局高度對信息服務(wù)的類型與性質(zhì)做出定性，讓信息的使用者能夠快速了解到相關(guān)醫(yī)療研究領(lǐng)域的最新發(fā)展情況與有價值的學(xué)術(shù)研究成果，為醫(yī)療行業(yè)的科研工作提供一個穩(wěn)定、和諧的外部環(huán)境，進(jìn)一步調(diào)整服務(wù)策略與信息供給模式。數(shù)字病案室管理者可借助最新的信息技術(shù)與融媒體技術(shù)，整合醫(yī)院內(nèi)部可利用的信息資源，并引入外部數(shù)字圖書館中與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的電子化數(shù)據(jù)，建立內(nèi)容豐富、能夠從不同方面支持醫(yī)療研究的知識庫，并在網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，調(diào)整信息服務(wù)的具體形式，提高訪問的便捷性與信息共享的實效性，集成該地區(qū)各個醫(yī)院的最新醫(yī)療數(shù)據(jù)與患者病歷，創(chuàng)設(shè)跨機構(gòu)的信息共享機制，為醫(yī)療活動與相關(guān)學(xué)術(shù)研究提供知識層面的支持。

4.4 制定完善的管理制度與信息處理流程

為提高數(shù)字病案室的信息處理能力，使之在不斷變化的醫(yī)療行業(yè)環(huán)境中穩(wěn)定運作，必須建立配套的完善管理機制與病歷信息處理流程，對病案室施加較為完善、有效的信息服務(wù)管理，制定具備實用性的服務(wù)規(guī)范，主動使用功能齊全、穩(wěn)定性較佳的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，定期對病歷信息進(jìn)行備份與核查，進(jìn)一步完善用戶信息使用權(quán)限管理機制，限制外來網(wǎng)絡(luò)訪問用戶的信息查詢范圍，保證其檢索活動受到工作人員的監(jiān)督。病案室管理者還應(yīng)設(shè)計相應(yīng)的身份驗證系統(tǒng)，推進(jìn)用戶授權(quán)機制的建立與優(yōu)化，要求遠(yuǎn)程訪問者使用在線傳輸?shù)尿炞C碼核實自身的身份與權(quán)利，避免病案信息因監(jiān)管機制的內(nèi)在漏洞而丟失。管理人員必須限制不同等級用戶的具體權(quán)限與信息使用方式，減少用戶在線復(fù)制、備份重要病歷信息的頻率與持續(xù)時間，根據(jù)不同類型的病歷信息實施有著不同側(cè)重點的數(shù)字化信息管理。

醫(yī)院管理者必須對病案室內(nèi)部管理者的基本素質(zhì)與工作能力提出較高要求，要求其掌握基礎(chǔ)性的信息技術(shù)操作能力，并能夠活學(xué)活用較為重要的病案信息安全防護(hù)技能與法律知識，對有著較高保存價值、用途廣泛的病案信息進(jìn)行重點保護(hù)，借助既定的數(shù)據(jù)編碼原則與處理標(biāo)準(zhǔn)，查詢、搜集可利用的病歷信息，主動參與多種形式的學(xué)術(shù)交流活動，對病案信息施加不間斷的質(zhì)量管理，做好事前控制與事后核查工作，對數(shù)字化病歷的信息完整性、實效性、規(guī)范性進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查。醫(yī)院必須組織開展針對病案室管理團(tuán)隊的培訓(xùn)工作，使之學(xué)習(xí)更多有廣泛應(yīng)用價值的數(shù)據(jù)處理技巧與信息檢索技能，提高其整體服務(wù)能力與業(yè)務(wù)水平，使之能夠為不同需要的信息使用者提供分步驟、分領(lǐng)域的專業(yè)服務(wù)，病案室服務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在提供信息服務(wù)的過程中，對使用者詳細(xì)介紹信息的獲取路徑與規(guī)范性的利用方式，幫助使用者快速獲取其所需要的病案信息，并引導(dǎo)使用者整理、總結(jié)病案信息所包含的主要內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量水平。

5 結(jié)論

數(shù)字化病案室的管理者必須立足于醫(yī)療行業(yè)的實際情況，推出具備較強便捷性、可操作性的專業(yè)服務(wù)，去除阻礙信息流動的不利因素，提高在線檢索、查詢病歷信息的難度，提高數(shù)據(jù)庫中各類信息的共享性，全面開發(fā)其真實使用價值，為不同需求的用戶提供病案信息查詢、信息整理、學(xué)術(shù)成果分享等多種服務(wù)，做好病案的錄入、存儲、傳輸、質(zhì)量核查等基本工作，在拓展存儲空間、提高服務(wù)質(zhì)量的同時，制定配套的安全管理措施，限制用戶的數(shù)據(jù)處理、編輯權(quán)限，避免重要病案信息的泄露與遺失，合理利用大量病案信息。