無(wú)紙化病案歸檔系統(tǒng)的研究

邢益庶

（南京市高淳人民醫(yī)院 江蘇 南京 211300）

1 病案歸檔管理的發(fā)展過(guò)程及現(xiàn)狀

紙質(zhì)病案文檔管理是現(xiàn)代病案管理內(nèi)容的主要呈現(xiàn)載體，我國(guó)現(xiàn)代病案文檔管理始終沒(méi)有完全停止對(duì)病案數(shù)字化文件歸檔的深入探索，從使用縮微后的膠片歸檔到使用數(shù)字化文件掃描歸檔系統(tǒng)。現(xiàn)階段大多數(shù)?？漆t(yī)院需要實(shí)施無(wú)紙電子管理病案都只能采用無(wú)紙雙軌制病案管理模式，無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)真正傳統(tǒng)意義上的的無(wú)紙化電子病案歸檔。

當(dāng)前的數(shù)據(jù)管理模式主要存在以下幾大弊端：（1）管理成本高昂，包括先進(jìn)紙張利用成本、打印機(jī)及耗材利用成本、存儲(chǔ)設(shè)備成本、環(huán)境監(jiān)控設(shè)備成本、人工成本等，以某個(gè)醫(yī)院年平均出院門診量5.5 萬(wàn)人次的年計(jì)，直接醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利用成本平均為150 余萬(wàn)元/年，新增醫(yī)院存儲(chǔ)設(shè)備空間平均消耗80 平米/年；（2）先進(jìn)紙打印后縮微/在線掃描的管理方式不僅煩瑣，也為醫(yī)院管理帶來(lái)二次數(shù)據(jù)管理上的成本；（3）目前存在該院數(shù)據(jù)管理質(zhì)量終末控制技術(shù)盲點(diǎn)，紙質(zhì)診療病案數(shù)據(jù)終末質(zhì)控完全不能依靠人工技術(shù)實(shí)現(xiàn)；（4）該院紙質(zhì)診療病案與傳統(tǒng)在線醫(yī)院數(shù)據(jù)管理存在不一致的技術(shù)隱患和缺陷；（5）無(wú)論是使用紙質(zhì)、膠片還是電子掃描件，數(shù)據(jù)都可能無(wú)法及時(shí)進(jìn)行再次分析挖掘綜合利用，教學(xué)、科研應(yīng)用價(jià)值可能得不到有效充分體現(xiàn)，共享也可能出現(xiàn)較大困難。

2 無(wú)紙化建設(shè)面臨的關(guān)鍵性問(wèn)題

2.1 效果評(píng)價(jià)不易

推送的相關(guān)信息內(nèi)容是否被我院臨床相關(guān)科室工作人員高度關(guān)注，是否被有效人員閱讀，主要還是依靠臨床相關(guān)科室人員的閱讀自覺(jué)性，病案管理科對(duì)信息所有人發(fā)出推送信息的閱讀效果能否進(jìn)行整體評(píng)價(jià)較為困難?？赏ㄟ^(guò)定期對(duì)終末醫(yī)院病案管理缺陷進(jìn)行對(duì)比調(diào)查分析，獲得經(jīng)過(guò)改進(jìn)后的終末病案管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理控制措施的具體實(shí)施效果，然后通過(guò)與醫(yī)院臨床相關(guān)科室進(jìn)行溝通交流學(xué)習(xí)，再根據(jù)分析進(jìn)行評(píng)價(jià)，如此反復(fù)以利于提高終末病案管理質(zhì)量[1-2]。

2.2 存儲(chǔ)功能欠缺

限于群內(nèi)微信群的視頻功能權(quán)限設(shè)定，群內(nèi)視頻信息同時(shí)傳遞功能局限于傳送文字、聲音、圖像及數(shù)字視頻等簡(jiǎn)短的信息，信息量相對(duì)受限，且不能同時(shí)傳輸視頻文件，例如word、ppt 等，也就是沒(méi)有專門用于存放視頻文件的存儲(chǔ)空間，不是很便于用戶檢索或者查閱。對(duì)此，工作人員在講課視頻課件、講課過(guò)程視頻、文檔等時(shí)，內(nèi)容較少的可通過(guò)轉(zhuǎn)換視頻為一張照片或一個(gè)分割片形成一個(gè)小視頻的多種形式直接發(fā)布在醫(yī)院微信分享平臺(tái)，內(nèi)容較多的可先將其傳輸至專用的公共網(wǎng)盤，再將視頻鏈接放到發(fā)布之后的微信分享平臺(tái)，供醫(yī)生下載交流學(xué)習(xí)[3-4]。

3 無(wú)紙化病案歸檔系統(tǒng)的具體應(yīng)用

3.1 臨床信息系統(tǒng)的集成整合

根據(jù)臨床病案以及文檔中的數(shù)據(jù)信息來(lái)源，可將其主要分為臨床衛(wèi)生信息服務(wù)系統(tǒng)管理數(shù)據(jù)和非專業(yè)臨床衛(wèi)生信息服務(wù)系統(tǒng)管理數(shù)據(jù)兩大類。臨床衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)收錄數(shù)據(jù)由各省級(jí)臨床衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)采集并整理生成數(shù)據(jù)文檔，當(dāng)前臨床病案以及文檔收錄內(nèi)容的絕大部分?jǐn)?shù)據(jù)屬于此類。因此，病案歸檔無(wú)紙化信息歸檔管理系統(tǒng)可以應(yīng)用于提供一套標(biāo)準(zhǔn)化的病案歸檔信息接口解決方案，實(shí)現(xiàn)臨床病案信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)集成化與整合。

3.2 非臨床信息系統(tǒng)文檔的無(wú)紙化

非聯(lián)網(wǎng)臨床檢驗(yàn)信息采集系統(tǒng)電子文檔主要包括就診患者本人知情書和同意書、會(huì)診單、手術(shù)器械藥品條碼、高附加值醫(yī)療耗材藥品條碼、外院手術(shù)檢查/臨床檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單、門診未用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備檢驗(yàn)報(bào)告單、自制會(huì)診表格、新生兒就診腳印等。病案表單無(wú)紙化數(shù)據(jù)歸檔解決系統(tǒng)企業(yè)應(yīng)針對(duì)不同應(yīng)用類型病案表單、不同病案應(yīng)用實(shí)際場(chǎng)景，提供一套具備可靠性和法律法規(guī)認(rèn)證的、切實(shí)可行的病案無(wú)紙化歸檔解決問(wèn)題方案。

3.3 人機(jī)互動(dòng)的智能質(zhì)控

傳統(tǒng)上的紙質(zhì)診療病案由醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督控制管理科組織工作人員在線進(jìn)行長(zhǎng)期終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題后在線下進(jìn)行反饋上報(bào)給臨床專業(yè)醫(yī)護(hù)人員后并進(jìn)行及時(shí)修正。有的大型醫(yī)院雖然配套有了電子門診病歷管理系統(tǒng)等并配備了一套質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制管理系統(tǒng)，但仍然存在諸多質(zhì)控管理上的死角，計(jì)算機(jī)自動(dòng)化的質(zhì)控管理能力明顯不足，質(zhì)控管理人員日常工作管理壓力大、人手資源短缺，終末期的質(zhì)控管理成為目前令廣大醫(yī)院質(zhì)量管理頭疼的一大問(wèn)題。例如，病案延誤歸返不及時(shí)，無(wú)法充分確定哪個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)了技術(shù)延誤，是因?yàn)獒t(yī)師任務(wù)完成不及時(shí)或延誤送返延遲還是病案出錯(cuò)率或返修率相對(duì)較高都會(huì)導(dǎo)致延遲，使得該技術(shù)問(wèn)題始終得不到有效解決；由于傳統(tǒng)醫(yī)療病案質(zhì)控系統(tǒng)需要人工同時(shí)閱讀多個(gè)病案，檢查每個(gè)病案技術(shù)內(nèi)容前后是否一致性、是否存在缺少其他相關(guān)技術(shù)內(nèi)容，工作量極大，人工閱讀漏檢率高。病案質(zhì)控?zé)o紙化的管理過(guò)程，要求它能夠?qū)﹄娮硬“刚w內(nèi)容完整進(jìn)行病案分類管理、對(duì)電子病案整個(gè)病理生命周期過(guò)程進(jìn)行病案全程示蹤，因而說(shuō)它應(yīng)該必須具備對(duì)電子病案的內(nèi)容完整性、時(shí)效性、一致性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行智能病案監(jiān)控的管理能力[5]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，病案管理無(wú)紙化文件歸檔管理系統(tǒng)不是單一的檔案存檔管理系統(tǒng)，提供檔案存儲(chǔ)管理能力需要的同時(shí)，更是需要做到提供配套的檔案管理服務(wù)能力。其目的在于徹底改變傳統(tǒng)醫(yī)院管理病案信息管理的傳統(tǒng)模式，醫(yī)院管理病案信息管理使用成本將大幅降低，病案管理信息采集使用管理效率將逐步得到提升，醫(yī)院病案管理更加有據(jù)可依。