醫(yī)保管理工作中精細(xì)化管理的應(yīng)用

王松巖

北京市石景山醫(yī)院，北京 100043

為了能夠讓人們享受到更好的服務(wù)，并且提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，我國(guó)在2009年啟動(dòng)醫(yī)療體制進(jìn)行改革，當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)雖然已經(jīng)取得一定的效果，但是在管理上依然存在著一些問(wèn)題。 應(yīng)用積極完善醫(yī)保，發(fā)揮精細(xì)化管理的目的，更好地調(diào)動(dòng)工作人員積極性，充分發(fā)揮工作人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，讓醫(yī)保能夠更好地發(fā)展，這不僅要從管理制度、審核體系等方面，積極和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，還需要能夠加大宣傳力度，合理使用5S 技術(shù)等，使醫(yī)保能夠真正發(fā)揮自身的價(jià)值，為人們提供幫助，解決當(dāng)前社會(huì)矛盾，幫助社會(huì)更好地向前發(fā)展，實(shí)現(xiàn)新時(shí)代下我國(guó)社會(huì)的發(fā)展要求。

1 醫(yī)保管理工作中精細(xì)化管理應(yīng)用重要性

1.1 規(guī)范診療行為

精細(xì)化管理的目的較為明顯，而且在管理上從質(zhì)量、過(guò)程、細(xì)節(jié)等多個(gè)方面加以深入。 通過(guò)這一方法就能夠更好地幫助醫(yī)療工作人員了解自身工作的內(nèi)容和目的，對(duì)醫(yī)療工作人員的行為加以規(guī)范，通過(guò)合理檢查、治療等方法來(lái)減少不合理成本的增加，減少患者在患病時(shí)的負(fù)擔(dān)，讓人們能夠更加滿意，促進(jìn)醫(yī)保管理工作更加穩(wěn)定的發(fā)展[1]。

1.2 確保醫(yī)保資金安全

通過(guò)精細(xì)化管理能夠?qū)︶t(yī)保管理工作的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作人員錯(cuò)誤行為。 一旦在這其中出現(xiàn)問(wèn)題，就能夠在第一時(shí)間進(jìn)行解決，通過(guò)精細(xì)化管理保證醫(yī)保資金的合理使用[2]。與此同時(shí)，在精細(xì)化管理的支持下，醫(yī)療工作人員能夠更加配合工作，并且更加認(rèn)真地對(duì)參保人員的信息進(jìn)行核實(shí)，能夠保證參保人員信息準(zhǔn)確，也就能夠讓醫(yī)保資金更加有效的使用。

2 在醫(yī)保管理工作中應(yīng)用精細(xì)化管理的目的

2.1 調(diào)動(dòng)工作人員積極性

在精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上，能夠始終以工作人員為基礎(chǔ)，并不會(huì)采取強(qiáng)制措施，而且還會(huì)有效激勵(lì)工作人員更加認(rèn)真進(jìn)行工作[3]。將精細(xì)化管理應(yīng)用于醫(yī)保管理中，能夠改變工作人員的角色，不僅僅是工作的執(zhí)行者，也是工作的審查者，不僅要遵循我國(guó)有關(guān)于醫(yī)保管理工作方面的相應(yīng)政策，還可以基于此提出自己的看法。 通過(guò)將精細(xì)化管理應(yīng)用于醫(yī)保管理工作中，能夠讓具有較高責(zé)任心的工作人員更好發(fā)揮自身作用。 與此同時(shí)，在醫(yī)保管理工作中，還會(huì)根據(jù)醫(yī)療工作人員的工作內(nèi)容或取得的成果，來(lái)為其制定相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)制度，讓工作人員能夠更加努力工作。

2.2 發(fā)揮團(tuán)結(jié)協(xié)作精神

在精細(xì)化管理的幫助下，醫(yī)療管理工作的工作人員能夠努力工作，同事之間更加協(xié)調(diào)，并且追求高效、高水平的工作質(zhì)量[4]。醫(yī)保管理工作內(nèi)容涉及到多個(gè)部門，通過(guò)將精細(xì)化管理應(yīng)用于醫(yī)保管理工作中，就能夠讓各個(gè)部門能夠更好配合，完成醫(yī)保管理工作，還能夠讓患者滿意。

2.3 實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展

精細(xì)化管理就是基于滿意所開(kāi)展，是要為人們創(chuàng)造更多價(jià)值。對(duì)于醫(yī)保管理工作人員，應(yīng)該以參保人的利益為主，不僅要為其提供滿意服務(wù)，還要減少資金投入。精細(xì)化管理的提出就能夠很好地實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，在獲取最佳效益的同時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)浪費(fèi)行為。 將精細(xì)化管理應(yīng)用于醫(yī)保管理工作中，就能夠?qū)崿F(xiàn)參保人、醫(yī)院和醫(yī)保管理部門的共同發(fā)展。

3 醫(yī)保管理工作中精細(xì)化管理應(yīng)用措施

3.1 建立完善醫(yī)保考核制度

應(yīng)用精細(xì)化管理需要積極完善醫(yī)?？己酥贫?，并且根據(jù)具體實(shí)際情況來(lái)明確醫(yī)保管理工作的重要內(nèi)容，來(lái)避免出現(xiàn)不必要的風(fēng)險(xiǎn)[5]。在落實(shí)醫(yī)保制度時(shí)，要根據(jù)具體實(shí)際情況，及時(shí)補(bǔ)充或者是更新相關(guān)制度，根據(jù)醫(yī)保的相應(yīng)要求，制定醫(yī)保考核制度，從服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)管理等方面進(jìn)行考核。 對(duì)于醫(yī)保服務(wù)情況加以了解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中所存在的問(wèn)題，并且要在此基礎(chǔ)上來(lái)對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行教育，提出改進(jìn)方案。針對(duì)一些重要問(wèn)題，要針對(duì)性地處理，提高醫(yī)保政策的執(zhí)行能力，讓醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)ψ约旱男袨樨?fù)責(zé)，幫助醫(yī)院更加穩(wěn)定的發(fā)展。

3.2 引進(jìn)智能審核系統(tǒng)

為了能夠滿足當(dāng)前信息技術(shù)下大數(shù)據(jù)的相應(yīng)要求，在應(yīng)用精細(xì)化管理構(gòu)成中，應(yīng)該積極引進(jìn)先進(jìn)信息技術(shù)來(lái)對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行審核[6]。 并根據(jù)各地區(qū)對(duì)于醫(yī)保管理方面所提出的規(guī)則來(lái)進(jìn)行核實(shí)，將出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)和相關(guān)部門進(jìn)行溝通，糾正其中出現(xiàn)的問(wèn)題。 與此同時(shí)，通過(guò)對(duì)智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，還能夠?qū)εR床情況有所掌握，達(dá)到事前、事中和事后的整個(gè)過(guò)程控制。如果發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)保政策相應(yīng)行為時(shí)，能夠與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，讓醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)下及時(shí)解決問(wèn)題。減少醫(yī)保違規(guī)行為的出現(xiàn)，讓醫(yī)保管理能夠更好地實(shí)現(xiàn)智能化控制，提升醫(yī)保管理工作質(zhì)量[7]。 此外，為了能夠讓患者享受更多服務(wù)，應(yīng)該按照相關(guān)要求來(lái)開(kāi)展線上醫(yī)療服務(wù)模式，改變以往傳統(tǒng)的服務(wù)模式，在完善患者服務(wù)流程。

3.3 加大宣傳力度

因?yàn)獒t(yī)保管理工作自身具備專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，而且還會(huì)在工作中涉及到很多的內(nèi)容，所以如果工作人員在這其中沒(méi)有加以注意，很容易出現(xiàn)問(wèn)題，影響最終的醫(yī)保管理工作效率。所以，為了能夠推動(dòng)醫(yī)保管理工作更加穩(wěn)定的開(kāi)展，并且提升醫(yī)保的執(zhí)行能力，應(yīng)該開(kāi)展廣泛宣傳，可以從以下幾點(diǎn)來(lái)進(jìn)行：①每個(gè)季度都對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓工作人員能夠有效地了解關(guān)于醫(yī)保方面的相關(guān)制度。規(guī)范工作人員的行為，相關(guān)部門也需要對(duì)醫(yī)保管理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，保證精細(xì)化管理能夠真正落實(shí)到實(shí)處[8]。 ②邀請(qǐng)醫(yī)保管理方面的專家開(kāi)設(shè)座談會(huì)，通過(guò)座談解決工作人員的困惑，讓工作人員能夠真正了解醫(yī)保方面的相關(guān)內(nèi)容。與此同時(shí)，醫(yī)院也可以在這其中根據(jù)相關(guān)部門所提出的建議來(lái)完善醫(yī)保管理制度，更好地提升醫(yī)保管理水平。③對(duì)于新員工入職，應(yīng)該先進(jìn)行培訓(xùn)，讓新員工能夠了解醫(yī)保政策，并且為其制定相應(yīng)考核制度，保證工作人員在正式工作后能夠更加順利，避免出現(xiàn)不必要的問(wèn)題。④在醫(yī)院設(shè)立宣傳欄，或者是通過(guò)微信公眾號(hào)的方法來(lái)及時(shí)發(fā)布關(guān)于醫(yī)保管理方面的制度，讓人們能夠?qū)︶t(yī)保內(nèi)容有所了解，這樣人們才能夠更加配合醫(yī)保管理工作的開(kāi)展。⑤針對(duì)訪問(wèn)的家屬，應(yīng)該積極回應(yīng)，并幫助解決相關(guān)問(wèn)題。如果在這其中遇到一些問(wèn)題不能夠在第一時(shí)間進(jìn)行解決，應(yīng)該積極與管理部門進(jìn)行聯(lián)系，確?；颊叩膯?wèn)題能夠得到有效解決，維護(hù)患者的自身權(quán)益。

3.4 積極和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員溝通

如果想要讓醫(yī)保管理工作能夠真正覆蓋全方面，則需要有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的配合[9]。 醫(yī)院對(duì)醫(yī)保方面的政策和內(nèi)容進(jìn)行宣傳，并且對(duì)醫(yī)院所發(fā)展的具體情況加以分析，讓醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員能夠更好地了解醫(yī)保制度及內(nèi)容。與此同時(shí)，在應(yīng)用精細(xì)化管理過(guò)程中，應(yīng)該定期進(jìn)行查房，積極和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，對(duì)醫(yī)保政策的執(zhí)行情況加以掌握，并且積極收集患者和醫(yī)護(hù)人員的建議，并將其進(jìn)行記錄。 根據(jù)所收集的意見(jiàn)定期對(duì)原本的工作內(nèi)容進(jìn)行修正，及時(shí)解決問(wèn)題。 此外，醫(yī)院還可以為其設(shè)置查詢窗口，通過(guò)查詢窗口的及時(shí)了解患者的費(fèi)用情況，根據(jù)具體費(fèi)用來(lái)制定醫(yī)保計(jì)劃。

3.5 積極打擊騙保行為

為了能夠更好地保證醫(yī)保資金的安全，保證參保人員的合法權(quán)益，應(yīng)對(duì)騙保行為加以重視。 當(dāng)前，很多地區(qū)都已經(jīng)將騙保行為作為醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。 相關(guān)部門應(yīng)該開(kāi)展自查工作，并且召開(kāi)會(huì)議，著重講解打擊騙保行為的意義，更好地保證基金安全，提高醫(yī)保政策的執(zhí)行能力。要求相關(guān)科室根據(jù)相關(guān)制度來(lái)積極開(kāi)展診療工作，對(duì)醫(yī)生的行為加以規(guī)范。此外，科室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在工作過(guò)程中能夠更加合理地對(duì)治療和用藥進(jìn)行檢查，并且記錄社保登記時(shí)間。 相關(guān)科室要積極提升管理水平，保證登記流程的順利完成。 在記錄中要重點(diǎn)對(duì)患者身份和信息的核實(shí)，避免出現(xiàn)頂替等行為出現(xiàn)。 此外，要對(duì)醫(yī)護(hù)人員所提出的問(wèn)題進(jìn)行解決，更好地提升醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)，讓醫(yī)保管理工作能夠順利完成。

3.6 合理運(yùn)用5s 技術(shù)

在精細(xì)化管理中運(yùn)用5S 技術(shù)，能夠更好地提升其管理效果。通過(guò)應(yīng)用5S 技術(shù)，能夠?yàn)槠溽t(yī)保管理工作營(yíng)造一個(gè)良好的工作環(huán)境，這也是當(dāng)前減少醫(yī)保管理成本投入，改善醫(yī)保管理環(huán)境的重要方法。 5S 是能夠讓醫(yī)保管理工作順利運(yùn)行的關(guān)鍵，能夠讓其相關(guān)工作人員的分工更加明確，每一個(gè)人都能夠明確自身的責(zé)任。 在醫(yī)保管理中對(duì)其流程進(jìn)行簡(jiǎn)化，就能夠減少醫(yī)保管理工作的日常工作內(nèi)容，并且為工作人員順利開(kāi)展工作提供相應(yīng)幫助。 5S 技術(shù)的實(shí)際內(nèi)容就是指分類、簡(jiǎn)化、整改、標(biāo)準(zhǔn)化和自律，這5 個(gè)方面內(nèi)容都是能夠規(guī)范醫(yī)保管理工作的重要方法，需要能夠引起醫(yī)保管理工作人員的注意。

3.7 實(shí)施三級(jí)質(zhì)控

當(dāng)前，在應(yīng)用精細(xì)化管理過(guò)程中應(yīng)該讓醫(yī)院的所有工作人員都能夠加以配合。根據(jù)具體實(shí)際情況，來(lái)為其制定三級(jí)質(zhì)保管理體系， 對(duì)其醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行有效管理，并且由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士、醫(yī)療組長(zhǎng)等人員來(lái)構(gòu)成二級(jí)質(zhì)保管理體系[10]。 在落實(shí)過(guò)程中，要能夠?qū)⑾嚓P(guān)制度應(yīng)用其中，更好地保證醫(yī)療診斷過(guò)程的合理性。 醫(yī)療保險(xiǎn)、質(zhì)量管理等部門都應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)制度來(lái)對(duì)醫(yī)療管理工作進(jìn)行考核，對(duì)整個(gè)醫(yī)保管理工作流程進(jìn)行檢查，讓醫(yī)保管理工作能夠更好的實(shí)施。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在開(kāi)展醫(yī)保管理工作時(shí)，應(yīng)用精細(xì)化管理，不僅能夠讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保方面的相關(guān)政策和內(nèi)容有深入了解，而且還能夠讓醫(yī)務(wù)人員更加具備責(zé)任心，對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)，減少在醫(yī)保管理中所存在的問(wèn)題。與此同時(shí)，在精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上，也能夠更好地提升醫(yī)保管理工作質(zhì)量，讓醫(yī)保的資金更加安全。 雖然在醫(yī)保管理工作中所涉及到的內(nèi)容較為復(fù)雜，但是在精細(xì)化管理的幫助下，就能夠更好地提升醫(yī)保管理工作水平，讓醫(yī)保管理工作更好地發(fā)揮自身的價(jià)值。