醫(yī)院三公經(jīng)費(fèi)內(nèi)控管理的思考

陳永強(qiáng)

東莞市人民醫(yī)院辦公室，廣東東莞 523000

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，如何加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院三公經(jīng)費(fèi)規(guī)范使用，成為了醫(yī)院管理者重視的新課題。 公立醫(yī)院是具有行業(yè)特色的事業(yè)單位，2014年，財(cái)政部發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》，明確要求事業(yè)單位提高內(nèi)控管控水平。 與此同時(shí)，深化醫(yī)改的形勢下，對衛(wèi)生事業(yè)單位內(nèi)部控制的規(guī)范與完善要求也日趨嚴(yán)格。

所以，需要對醫(yī)院當(dāng)期收支預(yù)算、各個(gè)執(zhí)行項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管，對預(yù)算結(jié)果進(jìn)行分析，披露預(yù)算執(zhí)行中存在的問題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。如此一來，才能在提高預(yù)算執(zhí)行有效性的同時(shí)，有效地監(jiān)控醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況。

作為一名地級市三甲醫(yī)院的行政管理人員，筆者結(jié)合自己的思考，從幾個(gè)角度分析醫(yī)院三公經(jīng)費(fèi)內(nèi)控管理對策，以積極的做法來防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 三公經(jīng)費(fèi)現(xiàn)狀與不足

“三公經(jīng)費(fèi)”包括因公出國（境）費(fèi)用、公務(wù)接待費(fèi)用與公務(wù)車管理費(fèi)用?！叭?jīng)費(fèi)”管理上存在的主要問題是，沒有建立起全流程可追溯的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致經(jīng)常到了事后監(jiān)督之時(shí)，才發(fā)現(xiàn)預(yù)算超支的問題。

1.1 因公出國（境）行程監(jiān)管難

因公出國（境）的常見問題是，行程如何嚴(yán)格控制在“工作范圍”，以及“工作范圍”如何界定。

目前，因公出國（境）的管理?xiàng)l例中，沒有明確相關(guān)人員的考察和調(diào)研活動(dòng)與工作內(nèi)容直接相關(guān)的規(guī)定，這導(dǎo)致在出境后，出現(xiàn)了許多與工作毫無相關(guān)的娛樂與旅游活動(dòng)。在一些單位，“因公出國（境）”甚至變相成為了一種單位給員工的福利。

另外，用餐和住宿沒有嚴(yán)格按照接待的定點(diǎn)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，因此存在因公出國（境）消費(fèi)煙酒和高檔菜肴的問題，以及沒有按照差旅費(fèi)管理?xiàng)l例而擅自進(jìn)行高消費(fèi)住宿的問題。

因此，全流程可追溯監(jiān)管機(jī)制在因公出國（境）中是缺失最為明顯的環(huán)節(jié)。

1.2 公務(wù)接待多有“先消費(fèi)后補(bǔ)票”現(xiàn)象

近年來，各地公務(wù)接待支出呈下降趨勢。例如，2020年山東省級“三公”經(jīng)費(fèi)預(yù)算再降10%，實(shí)現(xiàn)了七連降，預(yù)算總額為2.69 億元，其中公務(wù)接待費(fèi)0.32 億元。

公務(wù)接待在近年來得到了更好的規(guī)范。 但是，依然存在全流程監(jiān)管不足的問題。

例如，不少單位在進(jìn)行考察、學(xué)習(xí)、交流等接待中，不是嚴(yán)格按照食堂工作餐標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接待，導(dǎo)致飯?zhí)秘?cái)務(wù)提供的對賬清單對不上報(bào)餐數(shù)量。這種現(xiàn)象還容易滋生以舉辦會議的名義轉(zhuǎn)移、隱匿接待費(fèi)的違規(guī)現(xiàn)象。如：在一些院外單位來訪或受邀來往的公務(wù)接待中，沒有邀請函或者來訪函件，容易造成相關(guān)流程的缺失；一些報(bào)賬周期長，難以核對明細(xì)等問題。

為了應(yīng)對全流程可追溯管理，公務(wù)接待還衍生出一種現(xiàn)象：先消費(fèi)后補(bǔ)票，沒有嚴(yán)格按照先審批、后接待的程序來執(zhí)行，未做相關(guān)資料報(bào)備，這種缺失大幅增加了接待開支的隨意性，也增加了追溯的難度。

1.3 公車管理多個(gè)環(huán)節(jié)亟待完善

公車支出在三公經(jīng)費(fèi)的占比最大，在一份對華東地區(qū)四省一市近5年來的“三公”經(jīng)費(fèi)支出調(diào)查中顯示，2014—2018年，公車支出平均占比五成以上。

公車支出同樣存在著多個(gè)需要完善的環(huán)節(jié)，具體如下。

①維修管理存在漏洞。 醫(yī)院車輛維修未經(jīng)過招投標(biāo)，存在紀(jì)律風(fēng)險(xiǎn)；車輛維修隨意性大，個(gè)別車輛存在缺少相關(guān)審批程序就維修的情況； 維修未有固定人員負(fù)責(zé)，導(dǎo)致維修過程缺乏監(jiān)管，容易造成以次充好等問題。

②派車、出車、加油、保險(xiǎn)缺少相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制。 未經(jīng)申請的臨時(shí)用車情況時(shí)有發(fā)生；雖有公車使用管理實(shí)施辦法，但實(shí)際過程中申請科室負(fù)責(zé)人沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定，審批不嚴(yán)格，偶有超出用車權(quán)限及范圍的現(xiàn)象；派車、出車、加油的記錄缺乏規(guī)范；加油卡、保險(xiǎn)沒有經(jīng)過招投標(biāo)，甚至有加油卡空掛問題。

③車輛閑置問題。 車輛常年極少使用，又未達(dá)到報(bào)廢年限，造成國有資產(chǎn)閑置。

2 三公經(jīng)費(fèi)問題成因分析

2.1 制度因素：內(nèi)控公開機(jī)制尚不細(xì)致

從制度層面上看，三公經(jīng)費(fèi)的持續(xù)改善有賴于信息公開透明，目前主要依據(jù)的《中華人民共和國政府信息公開條例》是國務(wù)院頒布的行政法規(guī)。

相當(dāng)一些地方和部門沒有進(jìn)行相應(yīng)的配套立法，已經(jīng)制定配套立法的，進(jìn)行細(xì)化的極少，還停留在照抄行政法規(guī)的比較原則、抽象的規(guī)定上。而《中華人民共和國政府信息公開條例》對信息公開的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、方式等，都規(guī)定得不夠明確，可操作性不夠強(qiáng)，也就造成各地在三公信息公開操作上缺乏統(tǒng)一性且不夠細(xì)致。

2.2 內(nèi)控因素：管理制度不夠健全

“三公經(jīng)費(fèi)”失控的直接原因是單位內(nèi)控管理制度的不健全。 許多單位的車輛管理、公務(wù)接待至今沒有建立統(tǒng)一的管理規(guī)定，造成隨意買單與超標(biāo)消費(fèi)情況。

制度不健全也導(dǎo)致公務(wù)用車規(guī)格在出臺了購置品牌、價(jià)格和排量等相關(guān)規(guī)定后，仍然存在較大的隨意操作空間。

2.3 文化因素：缺乏對公共資源概念的認(rèn)識和維護(hù)

“三公經(jīng)費(fèi)”屬于政府財(cái)政支出中的社會消費(fèi)性支出，本質(zhì)屬于一種公共資源。 相比其他國家，我國”三公經(jīng)費(fèi)”支出數(shù)額巨大且在財(cái)政支出中占據(jù)較大比重。

近年來，公民社會逐漸成熟，國家對建設(shè)節(jié)約型、高效能政府的要求也在不斷提高。但是，相關(guān)人員在使用“三公經(jīng)費(fèi)”時(shí)，公共資源的意識依然亟待提高。

2.4 監(jiān)管因素：監(jiān)管缺透明，不到位

監(jiān)督不到位問題是三公經(jīng)費(fèi)超標(biāo)的另一個(gè)重要原因。 相關(guān)部門需要進(jìn)一步細(xì)化各項(xiàng)機(jī)制和程序，使每一步政策和監(jiān)督都能落實(shí)到位，并以此為基礎(chǔ)，高效地對公眾公開信息。

缺乏對“三公經(jīng)費(fèi)”支出公開、透明的監(jiān)督，就不能真正做到合理、有效、規(guī)范地使用“三公經(jīng)費(fèi)”。

3 加強(qiáng)醫(yī)院三公經(jīng)費(fèi)管理的對策

3.1 建立完善的機(jī)制

在醫(yī)院管理層面，要充分認(rèn)識到內(nèi)控管理制度對于醫(yī)院高效低耗運(yùn)作的重要意義，自上而下營造和引導(dǎo)內(nèi)控制度的建設(shè)氛圍。

落實(shí)到財(cái)務(wù)制度方面，應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，建構(gòu)一整套的內(nèi)控體系，如控制資產(chǎn)分配、醫(yī)療物資采購等，在優(yōu)化醫(yī)院的收支率、負(fù)債率等系列指標(biāo)中，提高效能并防范風(fēng)險(xiǎn)。

以往醫(yī)院的管理機(jī)制并不完善從而導(dǎo)致很多工作無法按照既定的方向運(yùn)行，其中財(cái)務(wù)部門以及管理部門在此過程中的問題最為嚴(yán)重，因此醫(yī)院應(yīng)該在內(nèi)部管理階段掌握組織管理存在的弊端，需要在三公經(jīng)費(fèi)監(jiān)督、管理環(huán)節(jié)中，建立監(jiān)理聯(lián)動(dòng)式管控模式，從而可以按照三公經(jīng)費(fèi)管控要求進(jìn)行科學(xué)的監(jiān)管作業(yè)，還可以規(guī)避以往部門不按照內(nèi)控要求執(zhí)行作業(yè)的弊病。

監(jiān)理聯(lián)動(dòng)式管控機(jī)制是醫(yī)院完善內(nèi)部管理機(jī)制后，保障各項(xiàng)工作可以按照規(guī)定計(jì)劃進(jìn)行的重要舉措，在此過程中醫(yī)院管理層還需要加強(qiáng)管控力度，三公經(jīng)費(fèi)管理需要醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)部門、計(jì)劃部門、管理等部門通力合作，提升三公經(jīng)費(fèi)管理水平，向外界公開醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息，通過財(cái)務(wù)信息披露從而讓醫(yī)院三公經(jīng)費(fèi)管理可以在公眾監(jiān)督下按照管理要求推進(jìn)。

3.2 精細(xì)化落實(shí)內(nèi)控管理

內(nèi)控制度的有效實(shí)施，精細(xì)化落實(shí)到位，能夠促進(jìn)醫(yī)院各部門人員與工作的規(guī)范化，從而實(shí)現(xiàn)最大化的效益目標(biāo)。

在信息技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，充分引入信息化管理工具，有助于實(shí)現(xiàn)三公經(jīng)費(fèi)的精細(xì)化管理。 包括構(gòu)建財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)， 實(shí)行預(yù)算支出的信息化動(dòng)態(tài)管理預(yù)警；在信息化的基礎(chǔ)上，建立即時(shí)處罰制度，如一車一檔案制度或維修招標(biāo)，一旦追溯到流程違規(guī)，馬上有懲罰機(jī)制進(jìn)行糾正。

通過對相關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)實(shí)行信息化動(dòng)態(tài)管理預(yù)警，可以第一時(shí)間追溯和鑒別到風(fēng)險(xiǎn)的類型與級別， 防微杜漸，把“超標(biāo)”的隨意性第一時(shí)間關(guān)進(jìn)籠子。

開展精細(xì)化管理還需要掌握醫(yī)院管理工作執(zhí)行情況，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)信息計(jì)算精度，掌握信息收集狀態(tài)，醫(yī)院需要在當(dāng)下建立現(xiàn)代專業(yè)化管理人才團(tuán)隊(duì)，精細(xì)化管理工作執(zhí)行情況不僅依靠制度內(nèi)容，與執(zhí)行人的專業(yè)能力也有不可分割的關(guān)系，因此當(dāng)下需要掌握保障內(nèi)控管理制度科學(xué)、合理，同時(shí)符合醫(yī)院自身財(cái)務(wù)情況，與此同時(shí)醫(yī)院還需要根據(jù)收集的管理信息結(jié)合醫(yī)院工作需要，不斷優(yōu)化財(cái)務(wù)指標(biāo)，并依靠動(dòng)態(tài)信息化管理完成內(nèi)部管理工作。

3.3 持續(xù)優(yōu)化，讓控費(fèi)節(jié)能成為常態(tài)

“三公經(jīng)費(fèi)”的合理目標(biāo)是“高效”與“低耗”的平衡，在確保單位良性運(yùn)作的基礎(chǔ)上，通過持續(xù)優(yōu)化措施，讓控費(fèi)節(jié)能成為常態(tài)。

以本單位的經(jīng)驗(yàn)為例，在保證良性運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，2019年醫(yī)院的“三公經(jīng)費(fèi)”支出為157 萬元，整體支出較去年同期的208 萬元減少了24%。 這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，得益于醫(yī)院連續(xù)出臺《東莞市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷審批管理規(guī)定（試行）》《東莞市人民醫(yī)院因公出差、外出會議、繼續(xù)教育及進(jìn)修報(bào)銷規(guī)定》等系列內(nèi)控制度，以及對占比較大的公車支出進(jìn)行的系列改革。

3.4 嚴(yán)格申報(bào)審批，形成閉環(huán)管理

在三公經(jīng)費(fèi)管理的優(yōu)化中，要避免出現(xiàn)“木桶原理”與短板效應(yīng)。 要對整體流程進(jìn)行重塑，避免某個(gè)或者多個(gè)環(huán)節(jié)存在漏洞，避免出現(xiàn)“上有政策下有對策”，讓管理效果功虧一簣。

其中，嚴(yán)格申報(bào)審批是形成閉環(huán)的關(guān)鍵措施，對于醫(yī)院財(cái)物收支的合理性和規(guī)范性，能夠起到有針對性、細(xì)化的整改作用。 一方面，需要通過部門協(xié)同等流程設(shè)計(jì)，確保審批的嚴(yán)謹(jǐn)與效率同時(shí)兼顧，另一方面，則通過事中事后的審計(jì)監(jiān)督， 確保審批與實(shí)際業(yè)務(wù)的真實(shí)匹配，不形成流程漏洞與短板，從而起到對全過程的監(jiān)控作用。

在三公經(jīng)費(fèi)管理階段，需要構(gòu)建內(nèi)部監(jiān)管系統(tǒng)，掌握三公經(jīng)費(fèi)管理要點(diǎn)，為避免項(xiàng)目申報(bào)以及審批工作出現(xiàn)紕漏，需要加強(qiáng)對項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理的監(jiān)管力度，同時(shí)還需要掌握申報(bào)項(xiàng)目相關(guān)要求，這是借助閉環(huán)管理順利推進(jìn)申報(bào)審批工作的關(guān)鍵所在。另外醫(yī)院活動(dòng)費(fèi)用申報(bào)審批是否可以按照要求進(jìn)行，還與閉環(huán)管理階段的財(cái)務(wù)監(jiān)管工作相關(guān)聯(lián)，醫(yī)院必須加強(qiáng)審批財(cái)務(wù)監(jiān)管力度，從而才能提升三公費(fèi)用管理水平，借助內(nèi)部控制管理保障醫(yī)院安全、持續(xù)的發(fā)展。

4 結(jié)語

目前，隨著我國內(nèi)控制度的不斷完善，醫(yī)院的“三公經(jīng)費(fèi)”相關(guān)管理也漸漸步入正軌，但依然存在許多亟待解決的問題。

信息化公開需求、公民權(quán)利意識提高，不斷倒逼單位“三公經(jīng)費(fèi)”的規(guī)范管理。 與此同時(shí)，大量精細(xì)化管理工具與經(jīng)驗(yàn)的不斷出臺，以及大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息化平臺的運(yùn)用，則為三公經(jīng)費(fèi)優(yōu)化管理提供了新契機(jī)。

因此，各單位不斷加強(qiáng)“三公經(jīng)費(fèi)”的有效管理是時(shí)代的要求，亦是提升單位運(yùn)營能力、競爭力的必經(jīng)之路。