辯證思維在護理臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用與思考

何芳，王富蘭

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院心內(nèi)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶 400042

自然辯證法是馬克思主義的自然觀和自然科學(xué)觀的反映。辯證思維作為哲學(xué)中的核心思想，廣泛存在于各個行業(yè)，并有著重大意義。哲學(xué)與醫(yī)學(xué)存在緊密聯(lián)系，尤其是哲學(xué)中的辯證思維對醫(yī)學(xué)具有深遠的影響[1]。醫(yī)學(xué)是一門實踐性的學(xué)科，在臨床教學(xué)實踐的中帶教老師特別容易忽略對臨床護生辯證思維及邏輯思維等哲學(xué)思維的鍛煉與培養(yǎng)[2]。在科技和互聯(lián)網(wǎng)迅速發(fā)展的今天，人們有更多的機會接觸到醫(yī)學(xué)知識，人們對疾病的認知更加深刻，需要的答案也不再是“是”或“否”。良好臨床思維的建立歷來是臨床教學(xué)實踐中的重難點，在臨床教學(xué)過程中也最能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的邏輯思維和辯證思維能力[3]。因此，辯證思維在臨床帶教過程中的運用，可以培養(yǎng)護生正確的臨床思維，也有益于護生對臨床實踐技能和三基知識的回顧和掌握。

Huan Lu 等人[4]的研究表明通過探討辨證思維方法在臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用，能夠使護生更好地掌握疾病的內(nèi)在特點，對臨床教學(xué)具有重要指導(dǎo)作用。評判性思維作為辯證思維的表現(xiàn)形式之一，其在國內(nèi)外相關(guān)研究中[5]，均證實了用于臨床教學(xué)實踐的有效性。而在郭盛麗等人[6]的研究中指出在理論學(xué)習(xí)或者臨床實踐中,都應(yīng)該注重培養(yǎng)護生的評判性思維。

1 辯證思維方法在護理臨床教學(xué)實踐中的必要性

護理學(xué)是以自然科學(xué)和社會科學(xué)理論為基礎(chǔ)的研究維護、促進、恢復(fù)人類健康的護理理論、知識、技能及其發(fā)展規(guī)律的綜合性應(yīng)用科學(xué)[7]。護理學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門獨立學(xué)科，其既包含了解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等自然科學(xué)知識，隨著護理學(xué)的發(fā)展，也更加關(guān)注患者心理和社會等一系列的問題。護理學(xué)所涵蓋的理論面廣，在病情觀察和護理時，需要及時鑒別癥狀和體征，預(yù)判疾病的發(fā)展動向，同時護理學(xué)與其他專業(yè)的交叉和滲透的特性，需要護理人員有具有較強的辯證思維能力。而隨著醫(yī)療護理的發(fā)展，社會對護理人員提出了更高的要求。臨床實習(xí)是護生步入職業(yè)生涯的第一步，在這個階段，除了培養(yǎng)護生的三基知識，還需要培養(yǎng)護生動手能力，完成從理論到臨床的轉(zhuǎn)變。這種能力的培養(yǎng)過程，需要辯證思維，使護生能夠更加全面、細致地完成臨床診療護理，切實落實基礎(chǔ)護理，加強?？谱o理。《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010－2020 年）》指出:“高等教育要著力培養(yǎng)信念執(zhí)著、品德優(yōu)良、知識豐富、本領(lǐng)過硬的高素質(zhì)專門人才和拔尖創(chuàng)新人才。[8]”國內(nèi)張立羽[9]的研究表明不同學(xué)歷護生的評判性思維能力受護理教育過程的影響，護理院校應(yīng)多開展教育教學(xué)的改革，進一步提高護生的評判性思維能力。

現(xiàn)代護理教育的核心即能夠為社會培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的新型復(fù)合型人才。護士不僅要具備扎實的醫(yī)學(xué)功底和嫻熟的操作技能,擁有豐富的護理知識,還要具備辯證思維能力。護生是護理人才的儲備力量，培養(yǎng)其形成護理實踐所需的辯證思維及實踐能力的重要性已被越來越多學(xué)者認可。鑒于當前臨床環(huán)境的復(fù)雜性，如何提高護生在臨床實習(xí)過程中的辯證思維能力，運用辯證思維應(yīng)對臨床診療過程中的各種事件，作出適當?shù)呐R床決策,確?；颊甙踩⑻岣咦o理質(zhì)量，是當前臨床帶教中的一大熱點。美國和澳大利亞等發(fā)達國家指出,辯證思維是高等教育中應(yīng)增強和評估的主要能力[10]。辯證思維能夠提高護生解決實際臨床問題的能力，所以，在臨床教學(xué)實踐中應(yīng)注重培養(yǎng)?；谏鐣ψo理人才的要求日益增加，對護生的培養(yǎng)任重道遠，只有在教學(xué)實踐中不斷摸索，敢于創(chuàng)新，結(jié)合新的教學(xué)模式，培養(yǎng)護生的辯證思維能力，才能為護理領(lǐng)域輸送更多的人才。而不管作為帶教老師還是臨床護生，第一步就是打破僵化思維，用辯證思維對待臨床問題。

2 辯證思維在護理臨床教學(xué)實踐的應(yīng)用分析

2.1 辯證思維的整體觀

隨著“以病人為中心”的護理理念的提出，要求我們在臨床護理過程中，將患者視為一個整體，而不是對單一疾病的觀察護理，在護理過程中，除了對疾病癥狀體征的觀察，還應(yīng)該注重患者的心理及社會等影響因素，注重護理的整體性。整體護理模式于1994 年被吳袁劍云博士介紹到中國并提出“系統(tǒng)化整體護理”概念：以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo)，以護理程序為核心，將臨床護理與護理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的方式。它體現(xiàn)了護理工作的系統(tǒng)性、完整性、決策性與科學(xué)性[11]。是新的健康觀和在此基礎(chǔ)上形成的現(xiàn)代護理模式最完整的實踐和應(yīng)用，具有較強的科學(xué)性，代表護理事業(yè)的進步和發(fā)展方向。近年來，心身疾病、心身醫(yī)學(xué)、心身護理等概念的提出，也佐證了整體護理這一觀念，要求護生在臨床實踐階段，重視患者的社會支持系統(tǒng)和心理狀態(tài)等對疾病康復(fù)的影響。

培養(yǎng)護生的辯證思維的整體觀，可采用“工作坊”的形式：①病例選擇：帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱，選取比較能體現(xiàn)學(xué)科融合和交叉的病例，準備好病例,重在培養(yǎng)護生基于整體化原則，分析解決問題的能力,查房前護生應(yīng)根據(jù)帶教老師安排的病例，及時回顧相關(guān)學(xué)科知識，理解并掌握此類疾病相關(guān)的理論知識。②資料采集：帶教老師通過指導(dǎo)護生進行問診、床旁體格檢查和護理評估，收集資料，在此過程中，老師僅引導(dǎo)和補充。小組成員根據(jù)所收集到的資料，進行相關(guān)的項目設(shè)計，在此過程中，注意利用辯證思維的整體性，培養(yǎng)臨床思維，保證資料收集的全面。③小組討論：根據(jù)意愿分組，進行小組討論，小組成員就患者病史及存在護理問題進行討論分析，形式可由小組成員自行擬定，如微信群，小組會等。對小組討論結(jié)果做好記錄分析，最終由PPT 形式呈現(xiàn)。由PPT 形式呈現(xiàn)討論結(jié)果，組織講課活動,通過病史匯報,帶教老師和其他同學(xué)補充，完善護理問題，并制定相應(yīng)的護理措施。討論結(jié)束后，由帶教老師指出錯誤之處并總結(jié)。④相關(guān)知識回顧：由帶教老師就小組討論中未設(shè)計的疾病?？浦R進行講解補充，重點講解重難點。針對疾病相關(guān)新進展，引導(dǎo)護生通過文獻查閱了解。

在整個“工作坊”過程中，時時引導(dǎo)護生，“以病人為中心”而非以“疾病為中心”，注意疾病間的關(guān)系，注意整體與部分的關(guān)系，關(guān)注患者的社會及心理因素等，將患者乃至患者所處的心理和社會環(huán)境納入到一個整體中去把握考慮。

2.2 辯證思維的對立統(tǒng)一觀

矛盾分析法是最根本的認識方法，對立統(tǒng)一規(guī)律揭示了普遍聯(lián)系的根本內(nèi)容，特別是揭示了變化發(fā)展的內(nèi)在動力。唯物辯證法指出：矛盾雙方的對立統(tǒng)一推動著事物的運動、變化和發(fā)展[12]。矛盾著的對立面之間相互滲透、相互貫通，并在一定條件下相互轉(zhuǎn)化，因此在臨床教學(xué)實踐過程中，要堅持辯證思維的對立統(tǒng)一觀。如心肌梗塞合并消化道出血的患者，“抗凝”“止血”之間的平衡，作為臨床護生，應(yīng)該怎樣去評估患者出凝血平衡點，觀察患者是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。如壓力性損傷極高危的患者，又同時存在生命體征不穩(wěn)定等禁忌或者限制翻身的患者，護士應(yīng)該怎樣秉持著辯證思維的對立統(tǒng)一觀去護理患者，既保護患者皮膚，又不危及患者生命。因此護生在臨床實踐中堅持對立統(tǒng)一觀，要辯證地去分析臨床具體問題，達到最好的護理效果。

在臨床教學(xué)實踐中，為了培養(yǎng)護生辯證思維的對立統(tǒng)一觀，可采用PBL 結(jié)合CBL 學(xué)習(xí)策略，PBL 是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)和學(xué)習(xí)策略,學(xué)生在自己的學(xué)習(xí)中發(fā)揮著積極的作用[13]。PBL 主張護生臨床實踐中積極發(fā)現(xiàn)問題，尋找解決方法，通過合作解決問題，該教學(xué)模式可以充分發(fā)揮護生的積極性，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，并在此過程中，鍛煉了護生團隊合作和溝通的能力。在趙曉英[14]的研究中，PBL聯(lián)合CBL 可有效提高護生的辯證思維能力。其具體實施包括以下幾個步驟：①案例選擇：由老師提供典型疾病案例﹐典型病例均來自臨床在院患者。②提出問題：由護生提出問題，并組織討論，列出該病例所涉及所有問題和答案，由帶教老師依據(jù)疾病特點，從病因，發(fā)病機制，癥狀及體征，治療護理等方面，篩選出符合該病例的答案。③小組討論：分組選擇典型病例，典型問題進行討論并得出答案，分組交叉批改并評價，最后由帶教老師進行指正并匯總。在實踐方面，可選用模擬病人或標準化病人進行問診，體格檢查和護理評估，以小組為單位匯總臨床實踐中所遇到的問題，帶教老師統(tǒng)一解答或示范。PBL 聯(lián)合CBL 以臨床病例為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮護生的主觀能動性，更好地利用護理程序進行護理評估，護理診斷，護理計劃及實施評價的全過程。護生之間的互評以及帶教老師的點評，即小組學(xué)習(xí)的相關(guān)反思過程，有利于相關(guān)知識的學(xué)習(xí)鞏固，并培養(yǎng)護生的臨床思維能力。

2.3 辯證思維的動態(tài)平衡觀

動態(tài)平衡體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)、功能、量的協(xié)同作用上，也體現(xiàn)在人體精神意識及自身與外界環(huán)境關(guān)系上即通過機體自身調(diào)節(jié)達成人體內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一維持或恢復(fù)協(xié)調(diào)狀態(tài)。動態(tài)平衡觀也是哲學(xué)思維的重要觀點[15]。馬克思認為任何事物都是絕對運動和相對靜止的統(tǒng)一。因此，護生應(yīng)將辯證思維的動態(tài)平衡觀放在臨床實踐中去把握。在疾病進程中，絕對運動和相對靜止相互促進，相互制約，疾病是不斷變化的，但是它的相對靜止狀態(tài)是我們認識疾病，治療疾病的前提。所以，在臨床實踐過程中，不光對患者的護理是動態(tài)變化的，各種護理文書，護理量表也是需要結(jié)合患者病情進行動態(tài)評估，并及時更正干預(yù)措施，促進患者的康復(fù)。

3 辯證思維在護理臨床帶教應(yīng)用的可行性分析

隨著高校師資力量的不斷強大，越來越多新穎的教學(xué)模式以及互聯(lián)網(wǎng)+線上系統(tǒng)被引入課堂和臨床教學(xué)實踐，新穎的教學(xué)體驗更能夠充分調(diào)動護生的積極性，滿足其好奇心，同時有助于提高護生的學(xué)習(xí)熱情。護生在為患者制定護理方案的過程中，不光需要專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的積累，還需要秉持整體觀、對立統(tǒng)一觀、動態(tài)平衡觀，辯證地對待臨床問題，以制定全面合理的護理方案。對于護生而言通過對疾病知識的掌握，辯證地預(yù)判疾病的走向及結(jié)局，在病情變化前，及時干預(yù)，保障患者安全，是臨床實踐能力地重要體現(xiàn)。除了能更好地掌握疾病相關(guān)知識外，還培養(yǎng)了護生利用辯證思維發(fā)現(xiàn)和解決臨床問題的能力，有利于護生良好的臨床思維的養(yǎng)成，幫助其完成從護生到護士的轉(zhuǎn)變。

4 辯證思維在護理臨床帶教應(yīng)用的思考

4.1 辯證思維能力的培養(yǎng)需結(jié)合自身實際，可采用多方法混合培養(yǎng)模式

護理學(xué)是一門技能性極強的學(xué)科，注重實踐，但目前更傾向于理論授課和技能教學(xué)，對哲學(xué)思維尤其是辯證思維缺乏培養(yǎng)。而臨床問題絕不是單單能用“是”或“否”回答的。此外，目前護理帶教老師多從事本專業(yè)相關(guān)的工作，注重專業(yè)知識的積累，自身哲學(xué)素養(yǎng)不夠。因此，帶教教師應(yīng)結(jié)合護生基本情況，如學(xué)歷水平，文化背景等相關(guān)因素，對各類教學(xué)思想進行再加工，改造成最適合護生的教學(xué)方法，加強?？平逃耐瑫r，培養(yǎng)護生的辯證思維。同時，授課老師也應(yīng)不斷提升個人哲學(xué)素養(yǎng)，在設(shè)計教學(xué)方案的過程中，將辯證法中的對立統(tǒng)一和動態(tài)平衡等觀念融入專業(yè)課程中，采用更加新穎的教學(xué)模式。如工作坊，糾錯實驗，概念圖，視覺思維策略，CBL，PBL，反思日記，翻轉(zhuǎn)課堂等有利于護生辯證思維能力培養(yǎng)的授課模式，加強學(xué)生辯證思維的培養(yǎng)。因此，帶教老師在課程設(shè)計和授課過程中，也能不斷地提升自身的哲學(xué)素養(yǎng)和授課技巧，達到一個“教學(xué)相長”的過程。

4.2 “互聯(lián)網(wǎng)＋”線上系統(tǒng)在臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用

近年來，線上教學(xué)平臺蓬勃發(fā)展，使高校積累了相關(guān)的經(jīng)驗及研究成果。在護理領(lǐng)域推廣線上課堂，可以充分利用教學(xué)資源，靈活掌握學(xué)習(xí)時間，激發(fā)護生的學(xué)習(xí)熱情。如在“工作坊”中，授課老師可在微信平臺或者超星學(xué)習(xí)通等平臺發(fā)布病例資料，給予護生更充分的學(xué)習(xí)時間，以便提高其課堂直播時的積極性并通過課后回顧及疾病新進展等提供課堂外的延伸擴展。課后，授課老師還可通過問卷星等問卷工具，及時收集護生對教學(xué)方法及教學(xué)內(nèi)容的意見和建議。除此之外，醫(yī)療和護理作為技能更新比較快的學(xué)科，同時也比較注重科研能力的培養(yǎng)，授課老師還可以通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用，指導(dǎo)護生在文獻檢索，論文撰寫相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)，通過循證護理的開展，培養(yǎng)護生的辯證思維。

5 結(jié)語

辯證思維是高級思維活動，是打破僵局的有力武器，能夠幫助全面總結(jié)思維成果，提升成果的認識價值。辯證思維在醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中起到了積極作用，在臨床教學(xué)中辯證思維能力的培養(yǎng)對于醫(yī)學(xué)生未來的成長具有極其重要的作用[16-17]。授課老師要不斷提高自身哲學(xué)素養(yǎng)，合理設(shè)計教學(xué)方案，教會護生如何在臨床中運用辯證思維，提高護生分析問題和解決問題的能力，為社會培養(yǎng)更多的高素質(zhì)護理人才。