多囊卵巢綜合征患者的腹腔鏡治療進(jìn)展

顧洪清

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院婦科 （天津 301800）

多囊卵巢綜合征是育齡期女性常見的異質(zhì)性內(nèi)分泌紊亂性疾病，呈現(xiàn)促黃體生成素分泌過(guò)量、高雄激素血癥等內(nèi)分泌特征，女性患病率達(dá)6%～10%，其中90%的患者伴有不孕，是導(dǎo)致女性不孕的主要原因[1-2]。臨床上治療多囊卵巢綜合征患者以控制體重為首選方案，孕前控制體重可增加患者自然受孕率，改善輔助生殖結(jié)局[3]。促排卵藥物是治療該疾病患者的一線方案，但部分患者存在藥物抵抗性，建議使用輔助生殖技術(shù)促使生育功能的恢復(fù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成了促使患者恢復(fù)排卵的另一種方案，以此達(dá)到妊娠目的[4]。因此，本研究對(duì)多囊卵巢綜合征患者的腹腔鏡治療進(jìn)行綜述，旨在為腹腔鏡治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 多囊卵巢綜合征患者的腹腔鏡治療適應(yīng)證

多囊卵巢綜合征患者的腹腔鏡治療適應(yīng)證：枸櫞酸氯米芬抵抗；無(wú)法選用促性腺激素治療；合并其他疾病需行腹腔鏡探查；體質(zhì)量指數(shù)≤34 kg/m2，促黃體生成素＞10 U/L，游離睪酮水平過(guò)高[5]。

2 腹腔鏡卵巢打孔術(shù)

腹腔鏡卵巢打孔術(shù)適用于促排卵藥物治療無(wú)效的患者，其誘發(fā)排卵率為67%～100%，促使患者建立正常的排卵周期，術(shù)后妊娠率為56%～84%[6]。王艷和王娟[7]的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡單側(cè)卵巢打孔術(shù)后86.67%的患者恢復(fù)排卵，成功妊娠率為80%；腹腔鏡雙側(cè)卵巢打孔術(shù)后90.0%的患者恢復(fù)排卵，成功妊娠率為83.33%。張茹和高玉潔[8]的研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡卵巢打孔術(shù)聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療難治性多囊卵巢綜合征患者的排卵率為87.4%，高于單獨(dú)采用枸櫞酸氯米芬治療的45.9%，提示腹腔鏡卵巢打孔術(shù)可降低雄激素水平，增加平均卵泡數(shù)量，提高機(jī)體卵巢儲(chǔ)備能力，以此增加妊娠率。賈小林和李娜[9]的研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡卵巢打孔術(shù)配合枸櫞酸氯米芬及人絨毛膜促性腺激素治療多囊卵巢綜合征所致的不孕癥患者的妊娠率明顯較高，且黃體生成激素、雌二醇、睪酮等指標(biāo)顯著改善。因此，腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療多囊卵巢綜合征患者的效果顯著，必要時(shí)結(jié)合相關(guān)藥物可進(jìn)一步提高妊娠率。但因該技術(shù)無(wú)法根治疾病，有復(fù)發(fā)可能，故采用腹腔鏡卵巢打孔術(shù)時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患者的排卵功能，爭(zhēng)取在腹腔鏡術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)達(dá)到懷孕目的[10]。

腹腔鏡卵巢打孔術(shù)并發(fā)癥。（1）卵巢周圍粘連：多數(shù)多囊卵巢綜合征患者術(shù)后卵巢周圍粘連程度僅為輕度或中度，且不會(huì)影響患者術(shù)后的排卵及妊娠功能。（2）卵巢功能衰退：該并發(fā)癥發(fā)生率極低，但過(guò)多的熱能會(huì)對(duì)卵巢功能造成損害。

腹腔鏡卵巢打孔術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施：實(shí)施腹腔鏡卵巢打孔術(shù)時(shí)，于每側(cè)卵巢打4孔，并依據(jù)卵巢大小確定打孔直徑（2 mm）及深度（8 mm）；卵巢組織對(duì)高溫敏感，若卵巢輕微破裂無(wú)出血，則無(wú)需進(jìn)行處理；若打孔后孔眼滲血，宜進(jìn)行電凝止血，及時(shí)用水降溫；大量出血可使用3-0薇喬線間斷縫合，但不宜過(guò)多縫合；出血電凝宜距離卵巢系膜8～10 mm，以避免持久性卵巢血運(yùn)減少；卵巢打孔后，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗，以吸取盆腔內(nèi)的熱氣，以避免溫度過(guò)高損傷卵巢；手術(shù)結(jié)束前，沖洗盆腔及卵巢表面的蛋白及細(xì)胞因子，避免相關(guān)物質(zhì)殘留影響卵巢功能或卵子質(zhì)量，以此改善盆腔局部環(huán)境[11]。

3 其他腹腔鏡手術(shù)方法

經(jīng)陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)經(jīng)陰道后穹窿處注入0.9%氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液，膨脹盆腔腹腔，充分暴露卵巢以及輸卵管結(jié)構(gòu)，無(wú)需牽拉組織即可使用雙極電凝針對(duì)卵巢進(jìn)行打孔。余進(jìn)進(jìn)等[12]對(duì)多囊卵巢綜合征合并不孕癥患者置入注水腹腔鏡器械，注入0.9%氯化鈉注射液，術(shù)后自然妊娠率為20.00%，排卵恢復(fù)率為26.67%，自然月經(jīng)恢復(fù)率為53.33%。此外，由于經(jīng)陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術(shù)操作復(fù)雜，操作技巧強(qiáng)，極易發(fā)生直腸損傷，所以在我國(guó)醫(yī)院應(yīng)用較少，仍需開展大宗病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

微型腹腔鏡卵巢打孔術(shù)在局部麻醉下操作，具有手術(shù)切口小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[13]。但該手術(shù)操作需精良的設(shè)備支持，因此在基層醫(yī)院難以開展。

對(duì)于嚴(yán)重肥胖的多囊卵巢綜合征患者，可采用減重手術(shù)治療，如腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)、腹腔鏡下胃旁路術(shù)等。對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)＞35 kg/m2，且合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)經(jīng)藥物治療無(wú)效的患者，可采用減重手術(shù)治療[14]。馬馳野等[15]采用腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療合并肥胖的多囊卵巢綜合征患者的術(shù)后月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮率為69.7%，且多毛或臉部痤瘡等雄激素水平升高的癥狀明顯減輕，40.9%的患者術(shù)后雄激素水平恢復(fù)至正常，但是否可以永久性治愈疾病仍需進(jìn)一步探討。此外，需考慮手術(shù)成本、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及患者妊娠時(shí)機(jī)等情況，判斷是否可采用減重手術(shù)。

4 總結(jié)

多囊卵巢綜合征患者以排卵障礙為主，多種病癥同時(shí)存在。若患者經(jīng)規(guī)范的促排卵藥物治療無(wú)效，可采用腹腔鏡手術(shù)治療，其具有操作簡(jiǎn)單、安全性及妊娠率均較高的特點(diǎn)。但腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期療效以及因疾病引起的異常癥狀仍不能徹底治愈，術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能。因此，在治療多囊卵巢綜合征患者時(shí)，需綜合考慮患者的個(gè)體情況選用治療方法，對(duì)癥處理，必要時(shí)可采用輔助生殖技術(shù)，以此提高妊娠率。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步明確多囊卵巢綜合征的病理生理，有望研究出治療多囊卵巢綜合征患者的最佳方案。