DRG支付方式下的醫(yī)院醫(yī)保溝通機(jī)制和流程管理研究

蘇麗華，楊翼帆，胡亞楠，段劍飛，劉瑞普金亞娜，王淑慧

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所），實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300020

2019年5月，四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定天津在內(nèi)30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，DRG收付費(fèi)改革在全國范圍全面鋪開。隨著深化醫(yī)改的不斷推進(jìn)，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，進(jìn)一步明確指出推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，促進(jìn)精細(xì)管理。

按照國家“三步走”的思路，2020年模擬運(yùn)行，2021年將啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。醫(yī)院醫(yī)保部門作為聯(lián)接參?；颊摺⑨t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院三方的重要環(huán)節(jié)，亟需基于集中力量辦大事的制度優(yōu)勢，從全院大局角度出發(fā)，著手于本職工作，探索出一套DRG支付模式下的醫(yī)保內(nèi)外溝通機(jī)制和流程管理模式，以適應(yīng)和提升新形勢下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理水平，緊跟時(shí)勢落實(shí)醫(yī)改政策，確保DRG在醫(yī)院正常運(yùn)行，也為DRG改革提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 DRG付費(fèi)概述

疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRG）實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組（DRG組）進(jìn)行管理的體系。DRG付費(fèi)是對各組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。DRG是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率、醫(yī)保精準(zhǔn)支付的一個(gè)重要工具[1]。

在DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得利潤，必須主動(dòng)優(yōu)化診療流程，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，加強(qiáng)成本控制[2]。如果診療成本小于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)產(chǎn)生結(jié)余；而一旦治療成本高于既定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將遭受經(jīng)濟(jì)損失。以醫(yī)保支付為推手，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也表明DRG支付方式在一定程度上加強(qiáng)了醫(yī)院運(yùn)營管理能力[3-5]。

2 醫(yī)院在DRG改革的主要做法

按照天津市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市財(cái)政局發(fā)布《貫徹落實(shí)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（津醫(yī)保局發(fā)[2019]56號(hào)）文件，標(biāo)志支付方式從過去“按項(xiàng)目付費(fèi)”“按病種付費(fèi)”，正式進(jìn)入以“DRG付費(fèi)”為主，其他付費(fèi)方式共存的復(fù)合醫(yī)療支付模式[6]。各試點(diǎn)醫(yī)院都在躍躍欲試，做好準(zhǔn)備工作。

DRG的實(shí)施不僅涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保管理模式的變化，還意味著醫(yī)院將從臨床診療到醫(yī)保結(jié)算整體運(yùn)行模式的轉(zhuǎn)變[7]，需要全院各部門的高度參與和緊密配合。醫(yī)院醫(yī)保部門需提高工作站位，增強(qiáng)醫(yī)保履職盡責(zé)能力，厘清工作思路以適應(yīng)新形勢發(fā)展。主要從組織架構(gòu)建設(shè)、建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制、加強(qiáng)DRG業(yè)務(wù)培訓(xùn)、信息化建設(shè)、加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理、醫(yī)保付費(fèi)管理等幾個(gè)方面著手推進(jìn)DRG工作。

2.1 強(qiáng)化醫(yī)院管理組織架構(gòu)

2019年，該院積極申報(bào)成為天津市首批DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)醫(yī)院之一。醫(yī)院專門成立以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的DRG領(lǐng)導(dǎo)組，以及綜合政策組、臨床專家組、成本數(shù)據(jù)組、信息技術(shù)組、病案質(zhì)控組、績效考核組6個(gè)專項(xiàng)工作組，共同協(xié)作推進(jìn)落實(shí)DRG工作。并結(jié)合該院實(shí)際制定《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）管理辦法》，明確了各組職責(zé)分工、工作流程及任務(wù)安排，做到各司其職，責(zé)任到人。

各工作組確立一名聯(lián)系人，主要對各自部門的工作問題協(xié)調(diào)溝通。各臨床科室也確立一名聯(lián)絡(luò)人，主要負(fù)責(zé)科室內(nèi)部DRG政策傳達(dá)培訓(xùn)，關(guān)于問題要及時(shí)溝通與反饋。DRG不僅是將各行政管理科室聯(lián)動(dòng)配合，更重要的是將臨床醫(yī)師納入到DRG管理中。

2.2 建立健全溝通協(xié)調(diào)機(jī)制

建立DRG工作組例會(huì)制度。DRG開展是一項(xiàng)全院工程，產(chǎn)生較多關(guān)聯(lián)的部門，很多方面已經(jīng)突破醫(yī)保常規(guī)管理工作涉及的范圍，因此，在構(gòu)建醫(yī)院管理組織的同時(shí)，再確立一個(gè)明確的工作溝通協(xié)作機(jī)制。首先定期召開DRG工作例會(huì)，通報(bào)各工作組DRG工作進(jìn)展、存在問題及下一步分工解決方案。其次醫(yī)院DRG領(lǐng)導(dǎo)工作組或各專業(yè)工作組根據(jù)工作需要適時(shí)召開專題會(huì)議，主要對涉及全院工作部署、組織協(xié)調(diào)、重大事項(xiàng)決策等事宜，或各工作組對于工作中需研究、協(xié)調(diào)和處理的專項(xiàng)問題進(jìn)行研究協(xié)調(diào)探討，定期形成工作簡報(bào)。

2.3 完善信息化系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)

醫(yī)院信息技術(shù)組的工作是實(shí)施DRG付費(fèi)過程中的重要一環(huán)。DRG付費(fèi)主要以醫(yī)院向醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單作為結(jié)算依據(jù)。因此必須對醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)（如電子病歷系統(tǒng)、財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，病案管理系統(tǒng)等）進(jìn)行完善。

①要保證醫(yī)院內(nèi)部各科室、各平臺(tái)的數(shù)據(jù)流通順暢，能夠從現(xiàn)有HIS系統(tǒng)中直接采集，轉(zhuǎn)化成要求“醫(yī)保基金結(jié)算清單”格式，無需人工重新填寫。②要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器的聯(lián)網(wǎng)互通，可準(zhǔn)確實(shí)時(shí)上傳、下載醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單，且能夠及時(shí)查詢反饋DRG結(jié)果。③實(shí)現(xiàn)DRG數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測，制定統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)，上報(bào)時(shí)間提醒，質(zhì)量管理等管理需求，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，反饋給院領(lǐng)導(dǎo)及各臨床科室，為優(yōu)化管理方案提供數(shù)據(jù)支持。

2.4 醫(yī)院基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一

CHS-DRG分組方案使用的是國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。試點(diǎn)醫(yī)院上傳醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)時(shí)可將院內(nèi)現(xiàn)行的疾病診斷及手術(shù)操作編碼直接映射轉(zhuǎn)換為國家醫(yī)保局要求的編碼版本，醫(yī)院也可直接切換使用國家醫(yī)保版編碼。由于國家醫(yī)保版編碼會(huì)不定時(shí)更新，需要定期維護(hù)編碼映射庫。

2.5 開展DRG業(yè)務(wù)培訓(xùn)

①加強(qiáng)對DRG業(yè)務(wù)管理人員的培訓(xùn)。邀請?jiān)和鈱＜襾磲t(yī)院培訓(xùn)或多次派專職人員走出去，積極參加學(xué)術(shù)交流會(huì)議。通過學(xué)習(xí)交流，加強(qiáng)對DRG更加全面系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)，提高DRG工作人員的管理水平。

②加強(qiáng)院內(nèi)政策宣傳培訓(xùn)。針對不同人群，不同側(cè)重點(diǎn)的多層級培訓(xùn)，深入臨床科室，覆蓋全院達(dá)到全員知曉。內(nèi)容包括DRG基本政策及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)院DRG模擬結(jié)果反饋及DRG入組異常病例簡要剖析，使所院醫(yī)護(hù)人員知曉全院、該科室模擬盈虧情況，全面了解DRG付費(fèi)改革對醫(yī)院運(yùn)營工作的重要影響，重視病案首頁填寫質(zhì)量，為今后DRG實(shí)際付費(fèi)實(shí)施提前做好準(zhǔn)備和思考。

2.6 智能手段優(yōu)化DRG醫(yī)保結(jié)算上報(bào)流程

DRG醫(yī)保結(jié)算清單上傳流程環(huán)節(jié)包括臨床醫(yī)師完成病歷書寫和醫(yī)保報(bào)銷說明、經(jīng)病案部門質(zhì)控、醫(yī)保部門審核上傳醫(yī)保費(fèi)用、收費(fèi)處與患者個(gè)人結(jié)算、上傳醫(yī)保結(jié)算清單，社保分組平臺(tái)反饋DRG入組結(jié)果，社保與醫(yī)院最終結(jié)算支付。若社保反饋DRG入組異常病歷，需及時(shí)與臨床溝通修改后再次上傳。且國家要求一般出院后3 d內(nèi)上傳。

目前按項(xiàng)目支付方式下的費(fèi)用結(jié)算流程，是臨床醫(yī)師完成病案首頁填寫和醫(yī)保報(bào)銷說明，可以直接審核上傳醫(yī)保費(fèi)用。新的結(jié)算流程增加多個(gè)環(huán)節(jié)，時(shí)間更加緊縮的情況下，需要借助智能手段，縮短醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。進(jìn)一步優(yōu)化和充分利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員在下醫(yī)囑時(shí)就提示醫(yī)保三目限制內(nèi)容，根據(jù)提示選項(xiàng)直接勾選是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍，不符合勾選自費(fèi)，出院后醫(yī)保部門直接根據(jù)醫(yī)師選擇情況進(jìn)行費(fèi)用審核上傳。有需要確認(rèn)的問題再進(jìn)行溝通，沒有問題直接上傳。將審核環(huán)節(jié)前移，不需要堆積到出院后再審核，而且盡量精簡三目提示內(nèi)容，節(jié)約時(shí)間提高工作效率。這樣不僅滿足該市醫(yī)?；颊?，也有助于異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需求。

2.7 加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量管理

DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的統(tǒng)一結(jié)算憑證是醫(yī)保結(jié)算清單[8]。醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)主要來源于病案首頁，病案首頁信息的完整性和準(zhǔn)確性直接影響分組結(jié)果。因此，醫(yī)院醫(yī)保部門需聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、病案部門共同加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控管控，建立加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量機(jī)制。①提高編碼人員業(yè)務(wù)技能，不定期派出編碼人員進(jìn)行學(xué)習(xí)交流，參加病案編碼行業(yè)培訓(xùn)及DRG業(yè)務(wù)培訓(xùn)；②深入科室開展病案首頁規(guī)范填寫培訓(xùn)，規(guī)范病案填寫和提高主診斷選擇正確率，避免高編、漏編和低編的問題發(fā)生；③采用信息預(yù)審措施，保證病案填寫完整性、避免漏項(xiàng)缺項(xiàng)；④信息化手段提高病案填寫效率。系統(tǒng)盡量可設(shè)置直接勾選、信息提取帶入的形式，簡化填寫過程，減少醫(yī)師手工填寫過程。

2.8 建立數(shù)據(jù)監(jiān)測預(yù)警反饋機(jī)制

利用大數(shù)據(jù)分析了解DRG付費(fèi)對醫(yī)院運(yùn)營的影響程度，對標(biāo)全市平均水平，提前做好應(yīng)對策略，為今后醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋的DRG模擬結(jié)果，經(jīng)過詳細(xì)分析已入組病例、未入組及入組異常病例，找到異常病例出現(xiàn)原因。再通過比較DRG模擬付費(fèi)下的支付標(biāo)準(zhǔn)與原項(xiàng)目付費(fèi)方式下的費(fèi)用差異，進(jìn)行模擬盈虧預(yù)警分析。以標(biāo)桿值為導(dǎo)向，找到問題根源所在，以控制醫(yī)療費(fèi)用，減少不必要醫(yī)療支出，提高診療效率，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理。

3 DRG改革中醫(yī)保管理的實(shí)施效果

3.1 組建DRG工作專班，形成高效醫(yī)保溝通協(xié)調(diào)機(jī)制

隨著醫(yī)院DRG改革進(jìn)程的不斷深入，在醫(yī)院DRG工作領(lǐng)導(dǎo)組和各專業(yè)工作組共同推進(jìn)下，DRG已經(jīng)進(jìn)入全院動(dòng)員，積極準(zhǔn)備狀態(tài)。推行工作前首先與各工作組聯(lián)絡(luò)人先行溝通討論具體任務(wù)，聯(lián)絡(luò)人再將討論內(nèi)容結(jié)果與所在工作組組長匯報(bào)研討后，組內(nèi)形成決議方案，第3次碰頭達(dá)成一致，直接落地實(shí)施，這樣避免直接組織多部門會(huì)議而得不到解決的無效討論，加強(qiáng)有效溝通和效率。

DRG推行過程中，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)傳達(dá)DRG國家試點(diǎn)任務(wù)要求，總結(jié)分析目前存在的問題，向提出各部門需要改進(jìn)配合的任務(wù)要求，積極與各工作組溝通完善流程解決問題，同時(shí)加大DRG相關(guān)培訓(xùn)，政策宣傳。醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)病案部門、全院臨床醫(yī)師開展病案首頁規(guī)范填寫。各臨床科室自行管理、規(guī)范科室內(nèi)部病案填寫質(zhì)量。病案部門進(jìn)行全院培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量，保證數(shù)據(jù)填報(bào)準(zhǔn)確、完整性。信息部門配合進(jìn)行DRG相關(guān)系統(tǒng)改造需求，進(jìn)行功能開發(fā)完善。其他各工作組各司其職，有序進(jìn)行。

3.2 優(yōu)化流程，建立加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單上報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量機(jī)制

逐步捋順醫(yī)保結(jié)算清單上傳流程。①已完成信息接口改造。保證院內(nèi)能夠?qū)崟r(shí)上傳下載醫(yī)保結(jié)算清單。②建立醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控機(jī)制。保證上報(bào)數(shù)據(jù)信息是經(jīng)過病案室質(zhì)控的，且一經(jīng)上傳醫(yī)保結(jié)算清單，不得隨意修改病歷。如果修改一定推送到醫(yī)保部門，撤銷數(shù)據(jù)重新上傳，待完善后再次提取集成質(zhì)控后的醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行上傳。對于DRG入組異常病例的反饋和修改，需及時(shí)與臨床醫(yī)師、病案溝通。每一環(huán)節(jié)采用信息手段進(jìn)行把控，保證醫(yī)保結(jié)算清單按時(shí)保質(zhì)上傳，離不開信息系統(tǒng)的支持。

3.3 模擬運(yùn)行平穩(wěn)，配合社保做好權(quán)重談判工作

模擬運(yùn)行期間，結(jié)合社保多次反饋的DRG模擬結(jié)果，剖析入組病例，通過深入分析具體病例情況，分析盈虧原因。同時(shí)分析DRG未入組或入組QY病例原因，及時(shí)將分析原因反饋各臨床科室，以規(guī)范病案首頁填寫，探討應(yīng)對措施，解決避免問題發(fā)生。

DRG權(quán)重是基于大數(shù)據(jù)分析及臨床論證確認(rèn)，需要臨床醫(yī)師了解DRG基本知識(shí)、了解DRG權(quán)重的意義。因此，積極組織臨床專家參加市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，院內(nèi)也進(jìn)行相關(guān)政策培訓(xùn)及談判前溝通，提前為支付標(biāo)準(zhǔn)談判做好數(shù)據(jù)支持和理論知識(shí)準(zhǔn)備。

3.4 調(diào)動(dòng)臨床積極性，主動(dòng)參與了解

通過前期深入DRG全院臨床科室進(jìn)行DRG政策培訓(xùn)宣講、模擬數(shù)據(jù)反饋、問題講解剖析，同時(shí)為部分參與臨床談判的醫(yī)師、專家們進(jìn)行DRG權(quán)重談判培訓(xùn)，引起調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師的積極性，能夠主動(dòng)關(guān)注了解DRG相關(guān)政策知識(shí)，重視病歷規(guī)范填寫，了解病案填寫與DRG規(guī)則差異，尤其是主要診斷的選擇。

4 DRG改革落實(shí)中的問題及建議

醫(yī)保應(yīng)用DRG所期望達(dá)到的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏的目的[1]。DRG付費(fèi)工作的開展不是醫(yī)院哪一個(gè)科室的工作或責(zé)任，而是涉及全院的系統(tǒng)工程，實(shí)際運(yùn)行過程中還面臨很多問題，現(xiàn)對問題進(jìn)行分析并提出應(yīng)對建議。

4.1 優(yōu)化病案質(zhì)控流程，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量

按照國家醫(yī)保局要求，在醫(yī)?；颊叱鲈汉螅ㄒ话? d內(nèi)）上傳經(jīng)質(zhì)控后的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)。因此需要臨床醫(yī)師完成病歷歸檔，病案部門質(zhì)控后才能上傳。其中病案歸檔是病案管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，其時(shí)效性直接關(guān)系到病案的質(zhì)控、編碼及DRGs醫(yī)保付費(fèi)數(shù)據(jù)的上傳等后續(xù)各項(xiàng)工作[9]，但多數(shù)醫(yī)院按現(xiàn)有的病案質(zhì)控流程無法實(shí)現(xiàn)，而且歸檔后還可能進(jìn)行多次修改，影響數(shù)據(jù)上傳。

因此初期分兩步走逐步規(guī)范，臨床醫(yī)師首先完成病案首頁填寫，病案室編碼預(yù)審核完成，先行上傳醫(yī)保結(jié)算清單，這要求臨床醫(yī)師確保病案首頁填寫的完整性，準(zhǔn)確性。如果病案歸檔及終末質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，再立即撤銷醫(yī)保結(jié)算清單上傳，完善后重新上傳，需要病案、臨床醫(yī)師和醫(yī)保部門高度配合，信息通暢處理及時(shí)，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)和隱患。還需進(jìn)一步捋順病案管理流程，可實(shí)施數(shù)字化病案管理，應(yīng)用條形碼技術(shù)，便于追蹤登記查看，提高病案歸檔時(shí)間、減少基本信息錯(cuò)誤，降低病案修改率，配合績效考核政策，提供工作效率[10-11]。

4.2 對于DRG反饋入組異常病歷的處理建議

醫(yī)保結(jié)算清單上傳成功，進(jìn)入市DRG分組平臺(tái)后可能有3種反饋結(jié)果，正常入組、未入組、入組費(fèi)用異常病例。對于正常入組病例，等待社保最終核算支付，無須處理。對于未入組病例需要重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)反饋臨床醫(yī)師、病案部門，共同分析原因后重新完善病案填寫，再次上傳，保證能正常入組。臨床醫(yī)師、編碼員、醫(yī)保部門需要充分理解DRG填報(bào)規(guī)則，主動(dòng)學(xué)習(xí)CHS-DRG分組方案，增加知識(shí)儲(chǔ)備，工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更新病案編碼知識(shí)，準(zhǔn)確解決減少此類問題。

入組費(fèi)用極高病例，是指入組后住院費(fèi)用高于該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)（天津市管理辦法中規(guī)定超過3倍以上）的特殊病例[12]。首先要查看病案填寫情況，分析入組是否正確。若分組錯(cuò)誤及時(shí)重新申報(bào)。若分組沒問題，討論造成費(fèi)用差異原因。是否為疑難病種，是否使用特殊高值藥品或其他新診療技術(shù)，討論是否向社保申請疑難病例，給予單獨(dú)DRG審核核算。

費(fèi)用極低病例，是指入組后住院費(fèi)用低于該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)（天津市DRG管理辦法規(guī)定低于0.5倍以下）的特殊病例。此類病例不會(huì)給社?；鹪斐珊艽笥绊?，可能予以按項(xiàng)目支付，如無病案填寫問題，無需特殊處理。

對于未入組、入組費(fèi)用極高和費(fèi)用極低病例，需要定期監(jiān)測匯總反饋醫(yī)院管理部門及各臨床科室，追蹤病案首頁填寫內(nèi)容，總結(jié)問題原因，開展多渠道的培訓(xùn)交流，以規(guī)避此類問題，結(jié)合績效考核、臨床路徑管理提出解決方案。

4.3 加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為

DRG順利實(shí)施的關(guān)鍵是制定規(guī)范臨床診療路徑。以DRG付費(fèi)方式改革推動(dòng)臨床路徑開展，再利用臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)提高規(guī)范化診療，是今后醫(yī)改大方向之一[13]。通過醫(yī)院信息管理平臺(tái)，將DRG病組按照醫(yī)療服務(wù)流程近似的原則，結(jié)合疾病診療規(guī)范，研發(fā)設(shè)計(jì)出足以覆蓋多個(gè)疾病診斷病組及手術(shù)操作病組的臨床路徑表達(dá)。按照現(xiàn)有的臨床路徑表單，對每個(gè)治療節(jié)點(diǎn)的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分類歸納，從而形成比較規(guī)范的臨床路徑。由于血液疾病的特殊性，診療過程中受患者個(gè)人體征情況的影響較大，需組織臨床討論費(fèi)用超標(biāo)是否屬于合理范疇，以此逐步找到費(fèi)用管控的關(guān)鍵，針對問題提出改進(jìn)措施，從而制定符合臨床實(shí)際的病種臨床路徑，加強(qiáng)診療行為管理，轉(zhuǎn)變醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性用藥思維，避免不必要使用，促進(jìn)DRG臨床診療行為管理[14]。

4.4 加強(qiáng)病組成本管控

DRG支付方式的轉(zhuǎn)變使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充機(jī)制從“服務(wù)”轉(zhuǎn)向“病種”，迫使醫(yī)院各個(gè)注重醫(yī)療行為規(guī)范，避免醫(yī)生對患者治療投入過多不必要成本[15]。DRG付費(fèi)不僅要求控費(fèi)，更重要的是在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制醫(yī)療成本。只有醫(yī)療成本低于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)才是真正盈利[16]。通過同一DRG組內(nèi)歷史實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和成本數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床規(guī)范診療方案及臨床論證咨詢意見，制定DRG病組標(biāo)桿費(fèi)用，細(xì)化至藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、血液及血制品費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等資源消耗影響較大的費(fèi)用結(jié)構(gòu)[17]?？汕度脶t(yī)生工作站，以預(yù)警提醒方式告知臨床醫(yī)師可能存在超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)，盡量遵從臨床路徑，防止過度醫(yī)療，控制不合理的醫(yī)療成本支出。

通過數(shù)據(jù)分析，把握重點(diǎn)發(fā)展學(xué)習(xí)，進(jìn)一步優(yōu)化DRG盈利組，嚴(yán)格監(jiān)測控制DRG虧損組。調(diào)整學(xué)科病組收入結(jié)構(gòu)，減少藥品、化驗(yàn)檢查等不必要支出，更加突出體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)技術(shù)價(jià)值[18]。對于同一病組收治不同專業(yè)疾病的成本管控，如惡性增生性疾病的化學(xué)及/或免疫治療相關(guān)病組[19]，需結(jié)合疾病本身制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)合理對待。

4.5 建立醫(yī)療績效評價(jià)體系，加強(qiáng)激勵(lì)約束機(jī)制

隨著DRG各項(xiàng)工作廣泛推開，離不開DRG績效激勵(lì)約束機(jī)制的閉環(huán)管理，才能真正達(dá)到管控目的[20]。加強(qiáng)病案質(zhì)控管理，可擬定從病案首頁按時(shí)提交率、病歷按時(shí)歸檔率、填寫完整率、正確率、病案退回修改率等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)考核。此外，通過評價(jià)各科室CMI值、DRG權(quán)重值，用來比較各科室收治病例難易水平及科室總產(chǎn)出水平，鼓勵(lì)科室收治疑難病組。建立符合該院發(fā)展路線的醫(yī)保D R G支付下績效方案，可以激發(fā)臨床的內(nèi)生動(dòng)力，主動(dòng)參與DRG管理中[21]。如果科室要提升績效，需要努力發(fā)展學(xué)科技術(shù)，增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力多收治疑難雜癥以提高CMI值，保證醫(yī)保結(jié)算清單準(zhǔn)確上傳。提高成本管控意識(shí)，合理規(guī)范診療，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理[22]。

4.6 設(shè)定醫(yī)保重點(diǎn)管控指標(biāo)，提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平

傳統(tǒng)的醫(yī)?？己酥笜?biāo)體系，實(shí)行“醫(yī)保總額管理，年初預(yù)留醫(yī)?？己祟A(yù)留金，年終基金清算考核”管理模式，而醫(yī)院內(nèi)部結(jié)合各科室上一年度實(shí)際發(fā)生情況分配指標(biāo)額度，控制醫(yī)保統(tǒng)籌基金增漲，不予超標(biāo)。新的DRG醫(yī)保考核模式，不再對每家醫(yī)院設(shè)定醫(yī)?？傤~指標(biāo)，而是根據(jù)合理的實(shí)際診療情況進(jìn)行考核付費(fèi)。因此DRG醫(yī)保管理，需設(shè)定新的考核指標(biāo)，從醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療資源效率、費(fèi)用控制等方面加強(qiáng)考核，并將考核結(jié)果與績效相掛鉤。主要指標(biāo)包括醫(yī)保結(jié)算清單上傳率、DRG入組率、DRG未入組率、醫(yī)保服務(wù)人次、涉及DRG組數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、資源消耗指數(shù)、DRG盈虧情況、人均住院費(fèi)用、藥占比、個(gè)人負(fù)擔(dān)率情況等。因各科室收治病種的不同和特點(diǎn)，可設(shè)定各科室標(biāo)桿值進(jìn)行重點(diǎn)管控。

4.7 ?？漆t(yī)院臨床實(shí)際應(yīng)用的適用性探討

DRG在以內(nèi)科為主的專科醫(yī)院應(yīng)用中面臨主要問題還是臨床是否適用，以及如何適應(yīng)改革。由于?？漆t(yī)院對疾病診斷的分類會(huì)更細(xì)、更專，尤其血液疾病更具有一定特殊性，治療方案會(huì)因患者個(gè)體特征、疾病嚴(yán)重程度、治療耐受情況等發(fā)生較大變化，很可能造成同一病組內(nèi)患者醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生超過3倍以上的差異，而且從診斷和操作上無法明確區(qū)分出不同，因此按目前國家發(fā)布的CHIS-DRG分組方案來歸類相對比較粗略，不能滿足內(nèi)科型?？漆t(yī)院的臨床實(shí)際需要。

而且DRG大數(shù)據(jù)法則下的測算結(jié)果更偏向外科輕內(nèi)科。很多內(nèi)科性操作，如骨髓穿刺術(shù)、骨髓活組織活檢查、干細(xì)胞采集術(shù)等并未納入到CHS-DRG分組方案中，雖然投入一定的人力及材料成本，但無法體現(xiàn)其價(jià)值。因此一開始推行DRG時(shí)有很大困難，綜合性醫(yī)院可以內(nèi)外科互補(bǔ)，但對?？魄乙詢?nèi)科為主的醫(yī)院要有很長的適應(yīng)時(shí)間，需要政策給予一定考慮和補(bǔ)償。

5 總結(jié)

實(shí)施DRG結(jié)算是不可逆的政策趨勢，但推進(jìn)過程中不能急于求成。作為醫(yī)院工作者在正確認(rèn)識(shí)自己處于DRG系統(tǒng)中哪一環(huán)及相應(yīng)的工作時(shí)，還需跳出全局統(tǒng)籌看待DRG應(yīng)用，如此才能更好理解國家層面強(qiáng)推DRG付費(fèi)原因，進(jìn)而認(rèn)識(shí)到在DRG付費(fèi)下本職工作的轉(zhuǎn)變和調(diào)整。

試點(diǎn)醫(yī)院處于改革初期，肯定會(huì)面臨巨大的挑戰(zhàn)，甚至?xí)l(fā)生虧損[23]。醫(yī)院需要明確管理主體和各臨床科室責(zé)任，將臨床科室聯(lián)絡(luò)員與各行政管理部門聯(lián)接起來，建立高效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。通過優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程管理，加強(qiáng)數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量。結(jié)合DRG病種支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為，抓住費(fèi)用控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過績效調(diào)節(jié)杠桿，調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保管理水平，以更好地適應(yīng)DRG付費(fèi)改革，提前做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作。