基本藥物制度下醫(yī)療機構藥事管理探究

陳華

南通市海門區(qū)醫(yī)療健康發(fā)展集團藥械科，江蘇南通 226100

藥事管理是醫(yī)院管理體系中的重要環(huán)節(jié)，藥事管理的質量和水平，也直接影響到醫(yī)院服務質量和水平，甚至關系到醫(yī)患之間的關系處理和糾紛等問題，加強醫(yī)院藥事管理是當前一項重要任務。隨著醫(yī)療改革的不斷推進，我國實行新的醫(yī)療制度改革，基本藥物制度是其中的重要內容。在多年的實踐和探索中，我國基本藥物制度逐漸建立完善，藥品安全保障得到了加強，打破了傳統(tǒng)基層醫(yī)療機構發(fā)展中存在的以藥補醫(yī)等非正常機制，新醫(yī)改制度的實施對基層醫(yī)療機構的藥品管理產(chǎn)生了很大影響，管理模式和方式不斷改變，也給藥師工作帶來了新的挑戰(zhàn)，推動全民醫(yī)保目標更好地實現(xiàn)。推進基本藥物制度的實施，需要結合地區(qū)現(xiàn)狀，重視基層醫(yī)療機構的建設，認識到當前工作中存在的問題，重視新的發(fā)展背景下，積極探討基層醫(yī)療機構藥事管理工作的新途徑。

1 基本藥物制度在基層的實施

為了適應基本醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的實際需求，國家實施基本藥物制度，能確保藥物價格合理，人們可以更加公平地獲得藥品。為推進短缺藥保供穩(wěn)工作，逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療機構、二級和三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種比例原則上不低于90%、80%和60%。從藥物的選擇、生產(chǎn)、保管、使用、定價及監(jiān)測等環(huán)節(jié)都實施科學的管理制度，從而確保藥物制度與醫(yī)療服務、保障體系更好地銜接和發(fā)展[1]?；舅幬镏贫葘嵤┮庖娭校旧习嘶鶎佑盟幍拿總€方面，政府重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物的使用，藥品生產(chǎn)供應企業(yè)必須是集中招標取得相應資格的企業(yè)，藥品招標采購，統(tǒng)一實行配送，定價符合要求等，基本藥物制度實踐中，對基層醫(yī)療機構藥事管理工作產(chǎn)生了很大影響。整體來講，群眾常用藥、廉價藥供不應求，仍然存在部分用藥難以完全滿足需求，居民醫(yī)保存在藥物短缺等，基本藥物目錄仍需要進一步的調整和擴容。

2 基本藥物制度實施對藥事管理的影響

基本藥物制度實施對藥事管理帶來了很大影響，主要體現(xiàn)在藥品品種、采購模式、服務內容、質量管理內容、信息管理系統(tǒng)、患者滿意度和用藥規(guī)范性等方面。

2.1 藥品品種變化

基本藥物制度的執(zhí)行，對基層醫(yī)療機構的藥物選擇產(chǎn)生了很大變化，對藥物的品種、生產(chǎn)規(guī)格和生產(chǎn)企業(yè)都有了明確的規(guī)定，需要在國家基本藥物規(guī)定所屬的目錄中選擇藥物，這樣也改變了原有的藥事管理委員會處方集以及用藥目錄制定工作模式[2]。至此，藥事管理委員會無法根據(jù)臨床及患者的需求來制定醫(yī)院處方集，基層醫(yī)療機構對藥品的選擇權比之前相比相對縮小，進一步縮小社區(qū)及基層醫(yī)院藥品的使用范圍，導致醫(yī)生的特色治療方案難以實施，患者特殊用藥無法滿足，尤其是基本藥物范圍中，兒科等用藥的品種更少，影響到臨床使用[3]。

2.2 藥品采購模式的變化

根據(jù)醫(yī)療機構的藥事管理辦法，按照藥品處方集和藥品采購計劃，根據(jù)規(guī)定采購藥品。在實施基本藥物制度之后，基層醫(yī)療機構的藥物采購管理通過省市統(tǒng)一的藥品招標采購平臺，且藥品的產(chǎn)地和規(guī)格都有明確的要求規(guī)定，藥品品種選擇需要在規(guī)定的范圍之內。藥品采購流程越來越簡化，采購工作量也在逐漸減少[4]。

2.3 藥學服務內容變化

藥學服務工作的重點主要是特殊患者用藥的確定，涉及到的內容較多，包括了藥品的不良反應、用藥錯誤、藥品使用檢測報告、臨床用藥分析評價，并根據(jù)監(jiān)測的結果，對處方藥和用藥醫(yī)囑加以點評及干預。因為基層醫(yī)療機構職能發(fā)生了轉變，基本藥物多以防治必需、安全、方便使用等原則進行選擇，更多是滿足臨床中常見病、多發(fā)病和傳染病預防等需求，因此一般多是臨床使用多年的藥品品種，其安全性和有效性在臨床實踐中得到了長期的確認和證實，很少有新的藥物不良反應（ADRs）出現(xiàn)[5]。因此，從藥學服務內容方面來講，基層醫(yī)療機構藥學服務工作內容大幅度減少，ADRs的發(fā)生率也大大降低，主要是沒有了新藥物的使用，在一定程度上也影響到臨床用藥監(jiān)測和評價工作的開展，影響到藥學服務的整體專業(yè)技術的研究。

2.4 藥品質量管理工作內容的變化

很長一段時間，對低價藥品招標模式的追求，導致人們對藥品的安全性產(chǎn)生質疑和擔憂，個別藥品生產(chǎn)企業(yè)為了降低成本，提升效益，使用不符合質量要求的原料，嚴重阻礙了基本藥物制度的有效實施。因此，國家藥品監(jiān)管部門也發(fā)布了一系列的規(guī)范性文件和要求，從而加大對基本藥物質量的管理力度，如《醫(yī)療機構藥品監(jiān)督管理辦法》的制定，主要是對藥品實行購買、存儲、使用等全過程的監(jiān)督管理，督促醫(yī)院建立并完善藥品質量管理體系，對不同崗位的職能和要求加以確立，并建立科學的藥品購進、儲存、使用等不同環(huán)節(jié)具體的質量管理制度，并對藥品質量情況開展自我檢查，完成自查報告，對報告的內容和時限都有了明確的規(guī)定，藥學管理部門在年底對醫(yī)院藥品質量進行全面檢查，對藥房、護士站藥品的質量進行檢查和記錄，并做好人員培訓工作[6]。

2.5 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的變化

為了確?；舅幬镏贫鹊挠行嵤?，食品藥品監(jiān)督管理局頒布了做好基本藥物品種電子監(jiān)管工作的通知，實現(xiàn)對基本藥物的電子監(jiān)管碼制度，將藥品賦予代碼，對藥品生產(chǎn)、流通、存儲和使用全過程進行跟蹤監(jiān)管。這項制度的實施，能滿足廣大群眾及監(jiān)管部門對藥品質量的信息知情權，也更加確保了藥品的質量，減少了假冒偽劣藥品流入市場[7]。但與此同時，這對醫(yī)療機構藥品管理信息系統(tǒng)工作帶來了挑戰(zhàn)，信息系統(tǒng)中需要建立包括藥品購進，到最后使用全過程的質量監(jiān)控電子信息系統(tǒng)，并要加強藥品庫房的管理能力，建立藥品購進電子信息檔案，從而確保藥品來源和去向更加明確，更好地實現(xiàn)與國家藥品電子監(jiān)管系統(tǒng)的有效銜接。可以說電子監(jiān)管碼的推行，對藥品質量管理電子信息系統(tǒng)提出了更高要求。

2.6 患者反饋情況變化

基本藥物概念并未得到全面的普及，很多患者對藥物療效的的評判仍以價格作為主要依據(jù)，即認為價格高的是好的藥物，價格低的是劣質藥物。和原有的藥品品種相比，基本藥物的價格差價相對較大，導致很多患者對藥物的療效和質量產(chǎn)生了懷疑[8]。實行藥物招標采購管理，很多名字相同的藥品，生產(chǎn)企業(yè)和藥品的規(guī)格都發(fā)生了變化，患者之前的使用習慣也要隨之改變，很多因不熟悉和了解新的廠家及用藥規(guī)格，存在很大的排斥心理，同時醫(yī)生和護理人員對基本藥物也需要適應和轉變的過程，他們對基本藥物的認識態(tài)度也會影響到患者的態(tài)度，導致醫(yī)院藥事管理中的投訴增多，需要做好患者解釋工作。

2.7 合理用藥情況

常見的不合理用藥情況，主要包括藥物相互作用、藥物配伍禁忌、用法用量不合適等問題。基本藥物制度的執(zhí)行，醫(yī)師使用的藥物品種范圍在減小，同時企業(yè)給醫(yī)生回扣及違法銷售等情況大大減少[9]。但是在基本藥物銷售工程中，一些廠家銷售中會存在違規(guī)行為，尤其是一些獨家生產(chǎn)的藥品品種，存在人為不合理用藥等問題，需要引起重視。

2.8 藥劑科地位的變化

醫(yī)院在實行基本藥物制度之前，其中藥品收入是醫(yī)院業(yè)務收入重要的來源之一，但是基本藥物實施之后，表面看雖然藥劑科只有投入沒有產(chǎn)出，對醫(yī)院資源分配產(chǎn)生影響，但醫(yī)院在藥劑科室的設備設施建設投入的積極性有所降低。

3 新制度下基本藥事管理的途徑探討

3.1 加強對基層醫(yī)療機構藥事管理內容的理解分析

新的醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定的實施，對基層醫(yī)療機構藥事管理的內容進行革新，主要是制定工作方案，制定處方集，并做好用藥指導、監(jiān)測、評估，開展藥學培訓等工作，同時需要改變傳統(tǒng)的醫(yī)療運行模式，在基本藥物制度實施之前，尤其是規(guī)定側重于二級及以上的醫(yī)療機構的藥事管理，但是基層和社區(qū)醫(yī)療機構的藥事管理要求并不多，對基層藥事管理內容與實際操作存在很大差異[10]。為了配合基本藥物的使用，國家出臺了新的規(guī)定和要求，對基層醫(yī)療機構藥劑科的職能更加明確，更好地發(fā)揮其在藥品采購、管理及使用中的積極作用，明確藥事管理的內容，并完善相關的規(guī)章制度建設。

3.2 重視基本藥物信息化管理建設

監(jiān)督管理部門需要重視發(fā)揮自身的職責，充分了解國家藥物政策，在政策和制度的指導下，結合地區(qū)基本藥物目錄，重視電子化信息系統(tǒng)和監(jiān)管數(shù)據(jù)庫的建設，加強對藥品電子監(jiān)管編碼從生產(chǎn)、購進、管理及使用等全過程動態(tài)化的監(jiān)督，確保藥品信息可追溯和查詢[11]。因此，各醫(yī)療機構需要在原有的信息管理系統(tǒng)建設基礎上，重視藥品信息管理系統(tǒng)的完善，加強做好全過程的管理，并借助電子監(jiān)管碼，對每個患者的用藥情況進行追溯查詢，重視藥事管理信息系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)結合，做好對藥品使用情況的動態(tài)化和電子化管理，確保藥品有數(shù)據(jù)可查詢。新的發(fā)展時期，可以充分借助大數(shù)據(jù)技術、計算機信息技術等，完善基本藥物信息化管理平臺，為藥物制度的實施提供可靠的數(shù)據(jù)信息。

3.3 做好基本藥物的宣傳和規(guī)范化使用

針對大眾對基本藥物政策了解不深入甚至排斥等心理現(xiàn)象，要加強做好政策宣傳工作，給廣大群眾普及藥物正確使用等知識信息。建立藥物管理和基本藥物互動反饋制度，重視收集和整理信息反饋，了解群眾對藥物的態(tài)度和反饋，及時將相關基本藥物的信息反饋給患者和家屬，讓人們加深認識，能安全有效、方便地使用基本藥物，確保基本藥物制度的有效實施。同時，還要重視做好醫(yī)師等人員的藥物使用培訓工作，加大合理用藥宣傳，不斷提升臨床用藥的整體水平，推進藥物使用的規(guī)范化。建立規(guī)范完善的制度，對藥師和醫(yī)院的行為加以規(guī)范和約束，樹立正確合理的用藥理念。具體來講，要結合實際情況開展培訓工作，通過媒體宣傳，官網(wǎng)發(fā)布，或者是開設專門的講座等，普及基本藥物政策和制度，并對藥品品種、規(guī)格、與之前藥品對比變化、使用方法等進行講解。引導基層醫(yī)療機構工作人員加強對新藥品種類、用量和使用方法的了解，更好地指導患者規(guī)范用藥。

3.4 重視基本藥物使用評估工作

在制定基本藥物目錄過程中，要廣泛調查了解醫(yī)療機構的看法和意見，制定合理的基本藥物評估指導原則，并有計劃地開展基本藥物使用評估工作。醫(yī)療機構需要搜集不同層面和類型的患者基本用藥目錄及對藥品品種的需求，并做好患者用藥意見反饋，對臨床用藥需求、安全信息等進行整理匯總，確保提供的材料信息能真實地反映患者的用藥需求，提升藥物的可獲得性，擴大藥品目錄的覆蓋范圍，為政府部門在藥品目錄制定和調整提供科學的依據(jù)[12]。

3.5 重視基層醫(yī)療機構藥學服務職能的拓展

隨著醫(yī)療改革地不斷深入發(fā)展，藥學服務的思想理念也在不斷深化和變革，對醫(yī)院藥學工作人員帶來了新的挑戰(zhàn)，需要由傳統(tǒng)的供應型逐漸向臨床服務型轉變發(fā)展[13-14]。對基層醫(yī)療機構藥師來講，首先要重視不斷學習，提升自身的醫(yī)藥學專業(yè)自身水平，并重視臨床實踐，提升綜合業(yè)務素養(yǎng)，在具備臨床實踐經(jīng)驗的基礎上做好用藥咨詢服務，設立專門的用藥咨詢辦公室，為患者解疑答惑，提升服務態(tài)度和質量，認真給患者講解基本藥物制度和政策，更好地指導患者科學用藥，減少患者的投訴和不滿。在抗菌藥物監(jiān)測、ADRs監(jiān)測中，需要根據(jù)現(xiàn)有的指標體系和標準開展藥物分析工作，并結合自身所掌握的專業(yè)知識對所得結果進行分析，制定有針對性的用藥指導方案，確保更多患者能得到基礎性的藥學服務，也為增設藥學服務項目，提升藥師地位奠定基礎[15]。

3.6 合理引導群眾，推動基本藥物制度的實施

針對當前一些地方醫(yī)務工作者和負責人對基本藥物制度內涵和目標不甚了解的情況，很多人對藥物制度存在觀望心理[16-17]。因此，各級衛(wèi)生行政部門必須樹立全局發(fā)展理念，認識到基本藥物制度的重要意義，理清思路，加深對制度本質的理解和認識，尤其要做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的培訓工作，引導其全面了解制度和政策，減少顧慮，自覺配合基本藥物制度的實施。改變基層醫(yī)療機構和人們對基本藥物制度的理解，確?；舅幬镏贫鹊捻樌麍?zhí)行。此外，要認識到基本藥物制度的實施和基層醫(yī)療機構建設存在密切的關系，要推動基本藥物制度的實施，必須重視基層醫(yī)療機構的改革和建設，獲取更多群眾的信任，重視機構的完善，發(fā)揮其在基層醫(yī)療衛(wèi)生工作開展中的作用，更好地為人們群眾服務，不斷完善基本藥物制度，促進基層醫(yī)療機構的持續(xù)發(fā)展，因此，基本藥物制度實施的同時，還要重視基層醫(yī)療機構的建設[18]。

3.7 規(guī)范基層醫(yī)療機構行為，確保用藥安全

藥品的質量關系到患者的生命安全和健康，藥品流通環(huán)節(jié)會存在質量安全，因此要嚴格按照藥品質量管理規(guī)范，將具體的責任落實到人，要求基層醫(yī)療機構必須嚴格按照具體的要求，了解藥品的特性，確保其貯存條件符合藥物要求，嚴格做好藥品的存放和管理[19-20]。同時，必須確保用藥的安全和合理性，正確選擇藥物，減少不良反應，保證價格合理，給藥途徑適宜，這是基層醫(yī)療機構開展工作的基本要求。當前藥品種類的增加，基層醫(yī)療機構存在不合理用藥等行為，對不合理用藥行為進行警告和處罰，明確不同藥物的使用權限。確保用藥安全，還必須建立和完善藥品不良反應的監(jiān)測機制，成立藥品不良反應監(jiān)測小組，并完善管理制度和流程，將藥品不良反應監(jiān)測和報告作為常規(guī)性的工作，基層醫(yī)療機構工作人員要多渠道搜集不良反應的案例，發(fā)現(xiàn)不良反應及時登記并上報，由專門的監(jiān)測小組進行分析評估，并設計合理的用藥方案，并及時告知患者，減少不良反應的發(fā)生。此外，要重視完善藥房管理制度，提升服務質量，在工作中要加大用藥指導工作，切實解決患者用藥過程中的疑問，并提升服務的質量，在發(fā)售藥品時，需要為患者提供藥品清單，并交代不同藥品的服用方法、用量多少，明確告知緊急事項和不良反應，對特殊的患者需要提供詳細的用藥指導，提升為患者服務的整體質量。

綜上所述，藥事管理是現(xiàn)代醫(yī)院藥學實踐的基礎，影響到醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的質量，也影響到人民群眾的用藥服務質量和健康水平。藥事管理制度的不斷完善，基層醫(yī)療機構要結合發(fā)展實際，轉變發(fā)展理念，將重點工作放在提升藥學服務質量等方面，正確認識基層醫(yī)療機構中基本藥物制度的實施，結合藥事工作的實際情況，重視對工作模式和管理方法的探討。