大型公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)+慢病分級聯(lián)動管理模式的探索與實(shí)踐

辜曉惠，馬麗，楊凌婧，溫爾剛

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，四川成都 610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川成都 610072

近年來，圍繞如何優(yōu)化公立園醫(yī)療聯(lián)動模式，建立以“互聯(lián)網(wǎng)+”為載體的新型分級診療體系，成為推進(jìn)醫(yī)療改革發(fā)展的重要內(nèi)容。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景之下，大型公立醫(yī)院在推進(jìn)分級醫(yī)療模式建設(shè)方面取得了諸多成效，逐步建立了“互聯(lián)網(wǎng)+慢病分級”聯(lián)動管理模式，對于進(jìn)一步緩解大型公立醫(yī)院醫(yī)療資源不足、不均衡等問題。目前，在創(chuàng)新發(fā)展智慧醫(yī)療健康服務(wù)的過程中，大型公立醫(yī)院依托“智慧醫(yī)院”建設(shè)，深入推進(jìn)“慢病分級”聯(lián)動管理體系建設(shè)，將智慧+資源作為聯(lián)動管理的重要載體，實(shí)現(xiàn)新模式、新成效[1]。因此，從目前成效來看，互聯(lián)網(wǎng)+慢病分級聯(lián)動管理模式優(yōu)化資源配置，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高服務(wù)效率，降低服務(wù)成本，將改革探索更好地惠及于民。該文圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+”背景，就如大型公立醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+慢病分級聯(lián)動管理模式建設(shè)。

1 建設(shè)背景

1.1 政策背景

以習(xí)近平同志為核心的黨中央，高度重視“健康中國戰(zhàn)略”構(gòu)建，為構(gòu)建和諧美麗的中國貢獻(xiàn)醫(yī)療力量。從中央到地方，圍繞如何現(xiàn)代醫(yī)療升級，加快構(gòu)建信息化醫(yī)療體系做出了諸多努力。①2018 年國辦發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2018]26 號），明確新形勢下的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，要強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)，從信息化、智慧化建設(shè)等維度，逐步推進(jìn)分級聯(lián)動管理模式的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)常見病、慢病處方“在線開”，以互聯(lián)網(wǎng)為載體構(gòu)建更加便捷、互動的醫(yī)療服務(wù)新模式。②2019 國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，從“互聯(lián)網(wǎng)+”為載體，加快布局新型醫(yī)保服務(wù)政策體系的建設(shè)，為醫(yī)保在線支付發(fā)展明確了發(fā)展方向，提供了政策支持[1]。③四川省作為人口大省，加快建立智慧醫(yī)療健康服務(wù)體系，形成具有四川特色的健康戰(zhàn)略，對于提升四川省醫(yī)療服務(wù)能力至關(guān)重要。當(dāng)前，四川省人民醫(yī)院立足于挖掘內(nèi)部潛力，充分利用“四川省人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”院級醫(yī)療健康服務(wù)平臺集中整合全院“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)資源，優(yōu)化資源配置，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高服務(wù)效率，降低服務(wù)成本，提升醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化管理水平，做好患者管理全鏈條系統(tǒng)建設(shè)，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求。互聯(lián)網(wǎng)能改變?nèi)?，改變世界，同時也能改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式。

1.2 醫(yī)療背景

（1）醫(yī)保支出增幅大于收入增幅，促進(jìn)慢病管理服務(wù)發(fā)展當(dāng)前，基于“支大于出”情況，國家層面發(fā)布了多項(xiàng)醫(yī)療新在政策，旨在基于聯(lián)動式的方式實(shí)現(xiàn)慢病基層分診，更好地促成慢病治療成本下降。

（2）中國商業(yè)保險（以下簡稱商保）缺失，缺少慢病管理有力推送者從西方國家來看，中國商保缺失明顯，在慢病管理方面缺乏保障力。相對于國內(nèi)而言，國外的慢病管理歷經(jīng)幾十年改革發(fā)展，逐步形成了完善的慢病商保體系，為慢病管理提供了重要的商保支持。相較下，國內(nèi)慢病醫(yī)療個人負(fù)擔(dān)過重，加之商保的缺失，難以形成慢病治療的有效補(bǔ)充，慢病商保體系建設(shè)的呼聲日益高漲。從國內(nèi)外慢病商保體系的巨大反差分析中，主要有以下主要原因：①國內(nèi)尚未建立完善的分級診療制度，進(jìn)而形成了當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)及資源相互隔離的狀態(tài)；②當(dāng)前醫(yī)療資源的不均衡性，主要體現(xiàn)在醫(yī)生資源的不均衡問題上。目前基層醫(yī)院缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與需求的不匹配性，會導(dǎo)致更加嚴(yán)重的醫(yī)療供需問題[2]；③用戶傳統(tǒng)思想固化，“擇最優(yōu)”的就醫(yī)觀念，導(dǎo)致三甲醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受冷遇。其實(shí)，對于很多慢病醫(yī)療管理無需過于集中三甲醫(yī)院，基層醫(yī)院分流可以滿足醫(yī)療管理需求。

1.3 社會背景

①人口老齡化加劇，催生慢病管理市場空間增長我國65 歲以上人口占比已高達(dá)10%，現(xiàn)階段已處在老齡社會，日益增長的老年人口慢病就醫(yī)需求，勢必對高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)有更高需求。此外，中國45 歲以上居民慢病患病率持續(xù)增加，疾病年輕化趨勢。

②慢病患病率持續(xù)增長，生活方式和行為是主因現(xiàn)代文明發(fā)展及社會經(jīng)濟(jì)的增長，人類的生活行為方式的就端變化，是促使慢病高發(fā)生率的原因之一。

③慢病患病率占比高，且成為國民重要致死原因據(jù)有關(guān)研究報道，在中國居民發(fā)病率的TOP10 的榜單中，常見典型慢性病就占有9 席，因慢性病死亡數(shù)已成為我國人口死亡的主要原因，占比高達(dá)86%以上，嚴(yán)重危害到現(xiàn)代人的生命健康，此外，慢病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)中，占到總疾病負(fù)擔(dān)的70%之多，成為主要的就醫(yī)支出[3]。

1.4 經(jīng)濟(jì)背景

①醫(yī)療需求增加，為慢病管理發(fā)展提供環(huán)境基礎(chǔ)在新的時代社會環(huán)境之下，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及生活水平的不斷提升，現(xiàn)代人對于生活與醫(yī)療的服務(wù)需求日益增長。一方面，現(xiàn)代人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出增長較快，特別是用于醫(yī)療保障的支出水平持續(xù)增長；另一方面，現(xiàn)代人對慢病醫(yī)療管理不斷重視，在追求慢病治療效果的同時，也在醫(yī)療服務(wù)效率等方面有了更高要求，這為當(dāng)前慢病管理建設(shè)提供了良好環(huán)境條件。

②人均支出低水平狀態(tài)是促使發(fā)展的重要積極因素目前研究顯示，人均醫(yī)療支出的變化與人均GDP 支出有著顯著性的相關(guān)性表現(xiàn)。我國當(dāng)前的人均衛(wèi)生支出總體處于低水平狀態(tài)，而快速增長的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，決定了我國人均醫(yī)療未來有著巨大的增長空間。當(dāng)前，我國GDP增長平穩(wěn)，已成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，龐大的經(jīng)濟(jì)總量、良好的經(jīng)濟(jì)增長勢頭，都可以為人均醫(yī)療衛(wèi)生支撐的持續(xù)性增長提供有力保障。

2 慢病管理現(xiàn)狀

2.1 慢病已成為致亡主因

近年來，我國慢性發(fā)病率在逐年升高，慢性病已經(jīng)開始成為我國居民的死亡主因。從有關(guān)報告來看[3]，我國慢病病死率高達(dá)533/10 萬，高于西方歐美國家。其中，常見的呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病成為致死的主要病因。例如，我國心腦血管死亡率271.8/10 萬高于癌癥的144.3/10 萬。在更好地解決慢病治療管理問題的同時，醫(yī)院應(yīng)立足慢病診治特點(diǎn)，加快建立便捷化、信息化和智能化醫(yī)療模式，這對于提高醫(yī)療服務(wù)治療，降低病帶來傷害具有重要意義。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有成為我國慢病管理的主力

在醫(yī)療資源供需不平衡的情況下，慢病的管理需要大醫(yī)院及廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同參與。當(dāng)前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員還沒有充分發(fā)揮自身的時間和空間優(yōu)勢，醫(yī)患雙方?jīng)]有變成協(xié)同合作的平等伙伴。主要表現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺乏專業(yè)醫(yī)療信息系統(tǒng)，不能為慢性患者提供準(zhǔn)確、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致很多慢病患者只能舍近求遠(yuǎn)地跑去大醫(yī)院尋求幫助。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與慢病管理融合不夠

慢病管理將是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的黃金轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這是由于慢病特點(diǎn)決定的。慢病的最大特點(diǎn)是患病時間長，患者往往需要持續(xù)照護(hù)、長期服藥、高頻復(fù)檢，且患者的主動參與程度、自我管理能力及依從性將會極大地影響疾病發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)，發(fā)揮自身醫(yī)療資源，增加與慢病管理需求的融合，解決供給不足的問題，才能打通讓患者就醫(yī)買單的渠道[4]。

3 互聯(lián)網(wǎng)+慢病分級聯(lián)動管理模式

3.1 定義

以患者為中心構(gòu)建上下聯(lián)動的多層級、多模式聯(lián)動管理機(jī)制，以促使慢病診治在基層實(shí)現(xiàn)信息化、項(xiàng)目化等運(yùn)作。分級聯(lián)動管理旨在基于互聯(lián)網(wǎng)平臺，搭建全鏈?zhǔn)礁櫡?wù)體系，讓分級聯(lián)動管理體制機(jī)制形成更高效、更高質(zhì)的醫(yī)療新模式[5]。

3.2 內(nèi)容

慢病管理包括對慢病患者的認(rèn)知，患者心理狀態(tài)和行為方式的引導(dǎo)，慢病患者所處的社會環(huán)境的管理。

3.3 管理模式

以資源整合為抓手，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療、學(xué)術(shù)等資源進(jìn)行整合利用，建立由全科醫(yī)生、專科醫(yī)生等組成的慢性病管理團(tuán)隊(duì)，能夠從飲食管理、健康指導(dǎo)、心理干預(yù)等方面，滿足當(dāng)前慢性病醫(yī)療管理需求；以慢性病篩查、風(fēng)險評估為保障，落實(shí)分級聯(lián)動管理工作。面向慢性病篩查全覆蓋，在篩查實(shí)施、風(fēng)險評估指導(dǎo)等方面，更好地打造醫(yī)患互動的在線管理模式，能夠從線上專業(yè)指導(dǎo)、風(fēng)險評估，為患者慢性病精細(xì)化管理提供有力保障[6]；堅(jiān)持以“健康+管理”為主線，謀定健康要素、強(qiáng)化管理抓手，積極構(gòu)建“一體化、個性化、精準(zhǔn)化”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的慢病管理新模式，推動健康人人參與、人人盡力、人人享有。

4 互聯(lián)網(wǎng)+慢病分級聯(lián)動管理解決方案

4.1 構(gòu)建跨體系的個人健康檔案體系

以“跨體系”為載體，構(gòu)建從“可轉(zhuǎn)移”到“可延續(xù)”多系統(tǒng)連接的個人健康檔案體系，是實(shí)現(xiàn)分級聯(lián)動的重要載體條件，更是打破聯(lián)動分割局面，促使無縫鏈接下高效聯(lián)動診治的實(shí)現(xiàn)。構(gòu)建跨體系的個人健康檔案體系，可連續(xù)記錄慢病患者的一切就醫(yī)信息，包括用藥情況、體檢報告等，醫(yī)生時刻與慢病患者保持緊密聯(lián)系，對他們的身體狀況了如指掌。

4.2 智能硬件普及

通過遠(yuǎn)程監(jiān)測平臺和可穿戴設(shè)備對身體體征數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，包括睡眠、體質(zhì)量、運(yùn)動、心率等數(shù)據(jù)，只需將每天的病情變化記錄至移動醫(yī)療設(shè)備的電子病歷中，即可做到健康管理的作用。不僅如此，人們還可通過手機(jī)預(yù)約平臺等設(shè)備在線預(yù)約掛號醫(yī)院，第一時間獲得專家醫(yī)生的解答，為慢病患者提供了既放心又安全的醫(yī)療服務(wù)[7]。

4.3 依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，構(gòu)建分級化醫(yī)療資源體系

在現(xiàn)代醫(yī)療資源配置中，“看病難”是資源配置最突出的問題表現(xiàn)，也是制約慢病優(yōu)質(zhì)化聯(lián)動管理的重要方面。為更好地形成分級化醫(yī)療資源體系，應(yīng)著力于“互聯(lián)網(wǎng)+”，從資源上下聯(lián)動到優(yōu)質(zhì)資源不斷下沉，讓上下聯(lián)動成為常態(tài)化的資源導(dǎo)入，同時也讓上級優(yōu)質(zhì)資源在聯(lián)動下沉中更好地流向基層社區(qū)，形成良好的慢病管理格局。

4.4 多方面、立體協(xié)作，共同構(gòu)建慢病分級聯(lián)動管理體系

慢病分級聯(lián)動管理的實(shí)現(xiàn)，是一個多方面、立體化協(xié)作的過程，這不僅涉及到現(xiàn)有醫(yī)療資源的整合，而且也需要在信息化平臺中實(shí)現(xiàn)共享機(jī)制的構(gòu)建。因此，醫(yī)院作為慢性病管理的主要承擔(dān)者，應(yīng)在信息化、智慧信息資源的整合構(gòu)建中，為慢病分級聯(lián)動管理體系的生成提供資源保障[8]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)療平臺上，通過更加精細(xì)化的醫(yī)療模塊建設(shè)，打造“在線遠(yuǎn)程咨詢”等新醫(yī)療模式，以更好地滿足患者慢病醫(yī)療管理需求；醫(yī)生是醫(yī)療資源整合提升的重點(diǎn)，要建立更加完善的醫(yī)生教育培養(yǎng)機(jī)制，提供專業(yè)知識教育；通過一體化分級聯(lián)動管理體系，引入第三方醫(yī)藥物流平臺，實(shí)現(xiàn)在線醫(yī)院就診、藥品物流到家的聯(lián)動效果；醫(yī)院健康師、營養(yǎng)師，根據(jù)患者慢性病管理情況，通過互聯(lián)網(wǎng)在線互動，“一對一”制訂營養(yǎng)方案、健康指導(dǎo)，將整個慢病醫(yī)療管理在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下得到分級開展與下沉[9]。

4.5 病種建立慢病信息化管理平臺

通過醫(yī)療云數(shù)據(jù)平臺，打造一體化信息化管理系統(tǒng)載體，以“扁平化”的信息載體效能，促使信息化管理效能的生成。患者基于平臺獲知醫(yī)生發(fā)布的相關(guān)就診相關(guān)信息，在線便捷式的聯(lián)動模式效率高、互動性好；強(qiáng)化慢性病管理服務(wù)的行為和質(zhì)量，對區(qū)域內(nèi)慢性病發(fā)病情況與治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)區(qū)域慢性病醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)效益和管理效益的最大化[10-11]。對于患者而言，可以實(shí)現(xiàn)及時的反饋?zhàn)稍?，進(jìn)行遠(yuǎn)程會診等。

4.6 建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式

面對日益增長的新醫(yī)療服務(wù)需求，加快建立以“簽約服務(wù)”為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)模式，能夠更好地促進(jìn)分級聯(lián)動資源的整合，促進(jìn)二級以上醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動公關(guān)，在現(xiàn)有全科與健康管理的模式中更好地導(dǎo)入全科醫(yī)療服務(wù)，讓慢病防治更加全面，能夠在更加精細(xì)化、優(yōu)質(zhì)化的專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)中實(shí)現(xiàn)全程閉環(huán)管理模式[12]。

4.7 充分利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展慢病宣傳

通過微博，微信公眾號等來進(jìn)行公關(guān)宣傳，向慢性病患者介紹醫(yī)院簡介，特色科室，專家信息，傳輸正確的慢性病管理健康資訊和途徑，改變慢性病防控觀念，幫助患者建立就醫(yī)信心。慢性病管理的核心是有效的患者教育和依從性管理[13]。充分利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)，改變慢性病患者的防控觀念和就醫(yī)模式，才能真正破解慢性病對醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出的挑戰(zhàn)。

5 互聯(lián)網(wǎng)+慢病分級聯(lián)動管理的應(yīng)用價值

5.1 醫(yī)院方面

通過慢病分級聯(lián)動管理，達(dá)到患者計(jì)劃性回診及治療，可有效縮短平均住院日、提升醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，降低藥占比、耗占比，增加患者就診滿意度，院后患者連續(xù)追蹤制度，以減緩病程，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，繼而影響醫(yī)院在醫(yī)療，非醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化，降低整體醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)院健康服務(wù)能力的一次提檔升級，通過對患者提供連續(xù)性價值服務(wù)，增加患者粘性和醫(yī)患信任感，真正實(shí)現(xiàn)患者“離院不離線”[14-15]。

5.2 醫(yī)生方面

慢病患者患病人數(shù)多、病情延續(xù)時間長、病因復(fù)雜，患者依從性低，患者離院就處于“失聯(lián)狀態(tài)”?？剖液歪t(yī)生管理起來事情多（缺少信息化工具和支撐，數(shù)據(jù)串聯(lián)不起來，各種重復(fù)勞動），錢少（沒有相應(yīng)的激勵制度和收費(fèi)運(yùn)營模式），麻煩多（患者依從性不一，認(rèn)知也難統(tǒng)一，管理效果無法監(jiān)控）[16]。

依托互聯(lián)網(wǎng)+慢病分級聯(lián)動管理平臺，通過標(biāo)準(zhǔn)化的疾病管理流程、日程管理、工作流管理、輔以知識庫、素材庫、加上簡單實(shí)用的系統(tǒng)工具實(shí)現(xiàn)、HIS 數(shù)據(jù)的共享，使醫(yī)生的工作量大大減少，服務(wù)時間可控。通過對患者提供有價值的增值服務(wù),為醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造合理陽光的經(jīng)濟(jì)價值、塑造醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)品牌、增強(qiáng)患者的依從性及信任[17]。

5.3 患者方面

在慢病管理過程中，患者最核心的痛點(diǎn)是希望控制病情、降低費(fèi)用；然而不知道怎么管理，堅(jiān)持不下去；到大醫(yī)院就診難。

綜上所述，通過互聯(lián)網(wǎng)+慢病分級聯(lián)動管理模式，形成“可延續(xù)、可轉(zhuǎn)移”的連續(xù)個人健康檔案，使對患者的健康管理不限時間及地域的貫穿診中、診后整個流程，通過多種溝通渠道和方式，幫助患者能夠快速得到醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)及就醫(yī)協(xié)助，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，讓看病就醫(yī)不再難。降低計(jì)劃外的再返院、減少患者直接和間接費(fèi)用，使患者獲得有計(jì)劃且無縫式的照護(hù)，增強(qiáng)患者獲得感和滿意度。