經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療肝癌術(shù)后患者的臨床護(hù)理探討

劉鈺，趙丹，周璇

（湖南省腦科醫(yī)院腫瘤科，湖南 長沙 410007）

目前，肝癌是嚴(yán)重威脅人類生命安全的疾病之一，屬于常見惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤中的年病死率居于第2位[1]。肝癌傳統(tǒng)的治療方式為手術(shù)切除，采取微創(chuàng)的局部治療方案，同樣也獲得良好的效果。近年來，經(jīng)皮肝穿刺射頻消融（RFA）術(shù)被用于治療肝癌，該手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較廣[2-3]。但由于臨床上該治療方案應(yīng)用較廣，出現(xiàn)忽略適應(yīng)證的情況，因此，也逐漸出現(xiàn)較多嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究選取120例于本院實(shí)施射頻治療術(shù)治療的患者作為研究對象，觀察護(hù)理干預(yù)在緩解經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療肝癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—10月本院收治的120例原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌患者作為研究對象。其中未手術(shù)原發(fā)性肝癌62例，原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)35例，繼發(fā)性肝惡性腫瘤23例；男88例，女32例；年齡25～86歲，平均（55.8±2.6）歲。120例患者實(shí)施的經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療例次共為132例次。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲；符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)相關(guān)影像學(xué)及病理活檢確診；具有正常的溝通能力及認(rèn)知能力；自愿參與本研究，并表示愿意全程配合；所有患者經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存時(shí)間＜6個(gè)月患者；合并精神類疾病、認(rèn)知障礙或溝通障礙患者；有吸毒史、藥物濫用史或酒精濫用史患者。

1.3 方法 高頻消融儀的最大輸出功率為60 W，美國威力公司生產(chǎn)Cooltip射頻穿刺針輸出功率為50～180 W。于B超的引導(dǎo)下，進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺，直到腫瘤瘤體內(nèi)部。之后開啟射頻消融儀器，使針尖部位盡快的升到45～75℃，使腫瘤細(xì)胞凝固壞死，有效殺滅。治療后，拔出射頻針，并對局部的穿刺點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)密消毒，在腹帶加壓包扎后，將患者緩慢的推送到病房。

2 結(jié)果

132例次經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療中，嚴(yán)重并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%；其中膽道損傷3例，胸腔內(nèi)出血1例，腹腔內(nèi)出血2例，其中膽道損傷中有1例為膽道出血，其他2例分別為右肝管損傷狹窄、左肝管損傷，腹腔出血中死亡1例。并發(fā)癥相關(guān)死亡1例，并發(fā)癥相關(guān)死亡率為16.67%。

3 討論

肝癌屬于惡性腫瘤，中、晚期患者的主要臨床癥狀為肝區(qū)疼痛，有部分患者是肝穿刺后具有劇烈的肝部疼痛情況，多因位于肝臟表面的癌結(jié)節(jié)破裂出血現(xiàn)象所引發(fā)。射頻消融技術(shù)是在影像引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺、將多極子母針消融電極準(zhǔn)確刺入腫瘤部位，采取射頻電波方式，腫瘤組織加熱到95℃，腫瘤組織形成局部高溫以及完全壞死，逐漸吸收、消失、融化。該方法具有靶向性、微創(chuàng)性，影像監(jiān)測精準(zhǔn)可控，安全可靠性較高。同時(shí)，治療期間也易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，下面進(jìn)行深入探究。

3.1 膽道損傷 有研究提出，通過統(tǒng)計(jì)射頻消融術(shù)后膽道損傷發(fā)生率為2.0%～3.2%[4]，本研究中出現(xiàn)膽道損傷3例，膽道損傷率為2.27%，與相關(guān)研究報(bào)道[5]結(jié)果一致。而且膽道損傷的主要表現(xiàn)為膽道出血和膽道梗阻。通常情況下，出現(xiàn)膽道損傷并發(fā)癥的患者，腫瘤多在第一肝門或緊貼較大的肝內(nèi)膽管部位。由于肝內(nèi)膽管伴行于門靜脈以及肝動(dòng)脈，且具有相對緩慢的膽汁流速，不能及時(shí)散去熱量，因此，易使射頻形成高溫?fù)p傷膽管。而且在射頻針穿過血管時(shí)，也會(huì)提升血管和膽管瘺率，最終導(dǎo)致膽管出血問題[6]。護(hù)理工作中，為有效避免產(chǎn)生這種嚴(yán)重并發(fā)癥，需從以下幾個(gè)方面重點(diǎn)護(hù)理：①護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，同時(shí)多留心觀察皮膚的顏色和溫度變化、尿液顏色、鞏膜情況等，注意傾聽患者主訴；②嚴(yán)密監(jiān)測患者的腹部位置，了解是否存在腹脹、腹痛及腹肌緊張等癥狀，如存在需對患者實(shí)施CT或B超檢測；③定期檢測患者的相關(guān)指標(biāo)，包括肝功能的改變、血淀粉酶變化情況；④在出現(xiàn)膽道梗阻置管引流情況下，重視對患者保持充足的營養(yǎng)，制定科學(xué)的飲食方案，并加強(qiáng)清潔皮膚，確保口腔處于干凈的狀態(tài)；⑤需嚴(yán)格遵循無菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理，特別是更換引流袋時(shí)，需注意按照規(guī)范流程操作，避免產(chǎn)生逆行感染問題。確保引流管處于通暢的狀態(tài)，避免堵塞或者扭曲、壓迫引流管，記錄24 h引流量，注意觀察引流液的性質(zhì)和顏色；另外，對患者進(jìn)行止血退黃藥物治療，合理實(shí)施抗生素治療，補(bǔ)充足夠的血容量，避免產(chǎn)生休克或感染等嚴(yán)重情況，叮囑患者在出血期必須臥床休息，且禁食、禁水[7]。本研究中出現(xiàn)右肝管損傷狹窄的患者在手術(shù)7 d后，出現(xiàn)總膽紅素進(jìn)行性增加情況，左肝管損傷出現(xiàn)皮膚黏膜黃染情況，均采取內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)方案進(jìn)行治療，有效緩解黃疸問題。出現(xiàn)膽道出血1例，術(shù)后4 d產(chǎn)生黃疸和黑便情況，通過以止血退黃等方法進(jìn)行治療，在1周內(nèi)成功消除黃疸，且大便正常。

3.2 胸腔內(nèi)出血 胸腔內(nèi)出血主要是因穿刺點(diǎn)在腋中線后方部位，腫瘤具有較高的位置，由于刺破肋間血管的情況所引發(fā)。針對此種并發(fā)癥的護(hù)理舉措為：①嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，特別注意觀察血氧飽和度、呼吸情況。如果存在呼吸困難問題，則立即展開急診胸片，盡早獲得診斷。如果存在少量氣胸問題，同時(shí)呼吸相對穩(wěn)定，可等待患者自行緩解。如果肺壓在30%以上以及嚴(yán)重呼吸困難者，則立刻實(shí)施穿刺抽氣或胸腔閉式引流方式[8]；②詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者24 h尿量，觀察記錄胸腔引流液的量、顏色及性質(zhì)。如果存在引流管溫度明顯升高、引流液突然增加、血壓降低的情況，需留意是否可引發(fā)再出血現(xiàn)象，如有所需立即開展手術(shù)止血；③計(jì)算患者的出血量，嚴(yán)格依照醫(yī)囑進(jìn)行止血以及輸血治療，并合理補(bǔ)充血容量；④維持引流管在通暢狀態(tài)下，避免堵塞引流管。本研究中，血性胸腔積液患者于術(shù)后2 d發(fā)生呼吸困難情況，且伴有失血性休克，經(jīng)胸腔穿刺為不凝固新鮮血。采取胸腔閉式引流和止血以及輸血的方式后，患者的病情狀態(tài)恢復(fù)穩(wěn)定。

3.3 腹腔內(nèi)出血 產(chǎn)生腹腔內(nèi)出血患者的主要表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)移瘤。對于原發(fā)性肝癌患者而言，通常存在肝硬化病史問題，且凝血功能具有一定障礙。有學(xué)者研究報(bào)告[9]中指出，2 320例實(shí)施射頻治療的患者中，出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的患者12例，發(fā)生率為0.5%，其中肝硬化患者11例。針對此種并發(fā)癥的有效護(hù)理方案：①手術(shù)前充分掌握患者的病情狀態(tài)，輔助其檢查有關(guān)指標(biāo)，并且及時(shí)糾正凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)；②嚴(yán)格把控射頻手術(shù)的適應(yīng)證，向患者耐心介紹手術(shù)過程，加強(qiáng)心理護(hù)理。并叮囑患者禁止用力咳嗽、咳痰和打噴嚏[10]；③手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征各指標(biāo)，觀察心率改變情況，重視非發(fā)熱導(dǎo)致的心率加快情況等；④叮囑患者注意休息24 h，腹帶加壓包扎，觀察腹部的體征改變，以及是否存在顯著的腹部膨隆及皮下瘀斑問題；⑤進(jìn)行止血藥物治療或輸血治療時(shí)，如果患者為活動(dòng)性出血情況，需嚴(yán)密落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好搶救的器械以及物品，必要時(shí)展開肝動(dòng)脈栓塞或開腹止血。本研究中，腹腔內(nèi)出血2例，其中1例內(nèi)科止血成功，另外1例進(jìn)行開腹治療，但由于肝功失代償和嚴(yán)重的血小板減少、多項(xiàng)身體器官功能衰竭而死亡。