構(gòu)建執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)體系的研究綜述

徐朗 趙建美 詹彬

自2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來，我國(guó)如期完成五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)，目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)邁入深水區(qū)，逐步向完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，健全的醫(yī)療保障體系，規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制不斷邁進(jìn)。在新的醫(yī)改環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)的推動(dòng)下，醫(yī)療資源的共享化模式正在通過管理介質(zhì)不斷調(diào)整下趨于成形。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的放開、醫(yī)療聯(lián)合體形成、分級(jí)診療深入推進(jìn)使得衛(wèi)生人力資源的共享、流通節(jié)奏不斷加快，公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新環(huán)境下，建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)體系具有重大的理論和現(xiàn)實(shí)意義，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行客觀、持續(xù)、動(dòng)態(tài)化的管理，填補(bǔ)醫(yī)師定期考核周期性的時(shí)間空白，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院的精細(xì)化管理。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策歷程

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下稱“意見”）中提出了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策導(dǎo)向[1]，旨在推動(dòng)醫(yī)療人才的合理流動(dòng)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，原衛(wèi)生部根據(jù)意見制定下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》[2]，以試點(diǎn)推進(jìn)的方式促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流。2011年，原衛(wèi)生部辦公廳在之前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)范圍，同年3月，北京市出臺(tái)實(shí)施《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》[3]，對(duì)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師條件進(jìn)行了細(xì)化，并可以在市屬行政區(qū)域內(nèi)開展多點(diǎn)診療活動(dòng)，同年7月，全國(guó)各個(gè)省份逐漸開始試點(diǎn)工作。2015年國(guó)家出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》[4]，從申請(qǐng)條件、申請(qǐng)程序都進(jìn)行了明確。

2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀

我國(guó)對(duì)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)可以追溯至1998年《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的出臺(tái)，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求受縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門委托的機(jī)構(gòu)或者組織從業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。2005年中國(guó)衛(wèi)生部人才交流中心建立了評(píng)價(jià)模型，主要對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)、疾病預(yù)防控制中心主任、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任等勝任力情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域管理者的選拔、考核、評(píng)價(jià)等提供了參考依據(jù)。2007年衛(wèi)生部制定了《醫(yī)師定期考核管理辦法》。《醫(yī)師定期考核管理辦法》的出臺(tái)，是對(duì)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中醫(yī)務(wù)人員考核、評(píng)價(jià)的有力補(bǔ)充[5-15]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及政策的鼓勵(lì)，醫(yī)療人力資源加速流動(dòng)，我國(guó)深圳、上海、南京等多個(gè)城市建立了醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分制度，以劃紅線的方式規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師的行為[16-17]。

目前我國(guó)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)工作除了醫(yī)師定期考核之外，都是點(diǎn)狀呈現(xiàn)，我國(guó)目前的醫(yī)師定期考核是宏觀標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師評(píng)價(jià)方法，但是這種評(píng)價(jià)方式和評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院管理實(shí)踐中的定位較為模糊，被片面理解或者運(yùn)用為一種“走過場(chǎng)、運(yùn)動(dòng)式”的管理。目前，醫(yī)師定期考核工作的考核周期為2年，考核實(shí)施者和被考核者在具體操作時(shí)，容易出現(xiàn)“考核忙于應(yīng)付，平時(shí)基本忽視”的現(xiàn)象[18]。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的放開，在醫(yī)師執(zhí)業(yè)的流動(dòng)性、合法性、準(zhǔn)入與流出都面臨著管理壓力，而醫(yī)師定期考核工作作為階段性的評(píng)價(jià)方式和手段，已經(jīng)不能夠被充分利用為管理方式。

3 國(guó)外研究情況

1984年Norman提出了對(duì)外科醫(yī)生評(píng)價(jià)的5個(gè)維度，包括臨床技能、知識(shí)和理解、人際關(guān)系特征、問題解決和臨床判斷、技術(shù)性技能[19]，后期被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)人才的評(píng)價(jià)。

美國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)基于Milestone評(píng)價(jià)系統(tǒng)，委托第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括：臨床能力、處方質(zhì)量、患者滿意度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等[20]。美國(guó)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)是由美國(guó)畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)（accreditation council for graduate medical education，ACGME）和美國(guó)全科醫(yī)學(xué)委員會(huì)（American board of family medicine，ABFM）聯(lián)合提倡的用于評(píng)價(jià)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，該系統(tǒng)包含6大核心能力，即：患者服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和進(jìn)步、人際溝通能力、職業(yè)素質(zhì)和基于系統(tǒng)的實(shí)踐[20]。

英國(guó)采用英國(guó)皇家醫(yī)師會(huì)員制考核模式，由皇家醫(yī)務(wù)委員會(huì)所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體進(jìn)行，考核結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)師準(zhǔn)入管理、晉級(jí)準(zhǔn)入管理等。英國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)體系以醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力、成本控制的績(jī)效考核為主[5]。

歐洲全科醫(yī)師學(xué)院（European academy of teachers，EURACT）開發(fā)的能力框架包括三個(gè)核心基本特征和六個(gè)核心能力。三個(gè)核心基本特征即背景、態(tài)度和科學(xué)，六個(gè)核心能力為基層保健管理能力、以病人為中心的照顧能力、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務(wù)能力、社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力、提供全面整體服務(wù)能力[21]。

加拿大皇家內(nèi)科及外科醫(yī)師學(xué)會(huì)在2005年頒布《加拿大醫(yī)師勝任力架構(gòu)》（Canadian medical education direction system framework-family Medicine，CanMEDS-FM），全面定義了醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療實(shí)踐所必需的各項(xiàng)能力，指出?？漆t(yī)師的7種角色，并按照不同角色的?？漆t(yī)師劃分具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)[22]，分別為：全科醫(yī)療專家、交流者、合作者、管理者、健康促進(jìn)者、學(xué)者、專業(yè)人士[23]。

在澳大利亞，皇家全科醫(yī)師學(xué)院（the royal Australian college of general practitioners，RACGP）列出了針對(duì)全科醫(yī)師職業(yè)生涯能力培養(yǎng)課程和培訓(xùn)5項(xiàng)要求：專業(yè)知識(shí)與技能、溝通技巧與醫(yī)患關(guān)系、組織與法律問題、大眾健康和全科醫(yī)學(xué)的統(tǒng)籌把握、職業(yè)與倫理角色。

日本采用了具體的個(gè)性化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將醫(yī)師的評(píng)價(jià)體系分為：選拔、開發(fā)能力以及適合性診斷三種類型[24]。

4 國(guó)內(nèi)的研究現(xiàn)狀

通過文獻(xiàn)分析，國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)方面的研究可以總結(jié)為兩個(gè)方面：

4.1 基于?？品诸惖尼t(yī)師勝任力模型研究

金阿寧等[25]（2014）對(duì)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師從道德力、思維力、溝通力、學(xué)習(xí)力、實(shí)踐力等五個(gè)方面建立“5A”評(píng)價(jià)模型，實(shí)踐力勝任力維度特征為勤于臨床、特長(zhǎng)技能、科研創(chuàng)新，道德力勝任力維度特征為理想信念、職業(yè)精神、成就導(dǎo)向，思維力勝任力維度特征為整體思維、辯證思維、批判思維，溝通力勝任力維度特征為包容精神、公眾意識(shí)、國(guó)際視野，學(xué)習(xí)力勝任力維度特征為重視經(jīng)典、信息管理、跟師學(xué)習(xí)。陳燕燕等[26]（2012）從職業(yè)道德、工作素養(yǎng)、服務(wù)品質(zhì)、醫(yī)療能力、科研能力等五個(gè)方面對(duì)眼科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的勝任力進(jìn)行了評(píng)價(jià)指標(biāo)建立，指標(biāo)包含了以上五個(gè)方面的一級(jí)指標(biāo)及其延伸的十五個(gè)二級(jí)指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)包括：平時(shí)職業(yè)道德積分、專業(yè)能力、醫(yī)療法規(guī)運(yùn)用能力、溝通協(xié)作能力、服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、公益性服務(wù)、門診量、門診手術(shù)量、住院手術(shù)量、住院服務(wù)床日數(shù)、論文、科研課題、科研成果。孫冬敏[27]（2015）基于身處不同社會(huì)角色的不同群體對(duì)相同職位的勝任素質(zhì)會(huì)呈現(xiàn)不同的偏好特征的前提，從執(zhí)業(yè)醫(yī)師群體和護(hù)士群體兩個(gè)角度分別對(duì)急診醫(yī)師的勝任素質(zhì)進(jìn)行了綜合分析。

4.2 基于不同層級(jí)的醫(yī)師評(píng)價(jià)模型構(gòu)建

儲(chǔ)婷等[28]（2018）研究認(rèn)為縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)從診斷能力、治療能力、溝通能力、自我發(fā)展能力和創(chuàng)新能力五個(gè)方面提高對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師能力的培養(yǎng)，從而提升縣級(jí)醫(yī)院綜合服務(wù)水平。其中診斷能力包括病例采集能力、病因分析能力、疾病鑒別診斷能力和急危重患者的診斷能力4個(gè)維度；治療能力包括制定合適的治療方案能力、藥物治療能力、手術(shù)治療能力和危重患者搶救能力4個(gè)維度；溝通能力包括病情溝通能力、診療方案溝通能力、指導(dǎo)患者康復(fù)能力和心理健康教育能力4個(gè)維度；自我發(fā)展能力包括醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)能力、學(xué)術(shù)影響力、傳幫帶能力和臨床醫(yī)學(xué)科研能力四個(gè)維度；創(chuàng)新能力包括開展臨床新技術(shù)新方法、主動(dòng)使用新設(shè)備開展手術(shù)、采用具有一定風(fēng)險(xiǎn)的新治療方案和創(chuàng)新思維能力四個(gè)維度。白國(guó)強(qiáng)[29]（2018）通過對(duì)年輕執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，反饋至醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

5 執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)體系的必要性

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的放開，在形式上有利于醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)流動(dòng)，優(yōu)質(zhì)人力資源的流動(dòng)，調(diào)節(jié)我國(guó)醫(yī)療資源分布不平衡的現(xiàn)狀，輔助提高分級(jí)診療的水平和層次，加速醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的早期實(shí)現(xiàn)。但是，在實(shí)際操作層面，在沒有標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)體系構(gòu)建之前，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的放開會(huì)增加醫(yī)院管理的負(fù)擔(dān)，亟需考慮醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)所在的主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何避免因醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來的日常管理、運(yùn)營(yíng)效率、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等一系列相關(guān)因素帶來的不良影響，否則難以保證執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)主體醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的貢獻(xiàn)。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建可以作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理抓手，避免醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開后引起的醫(yī)師執(zhí)業(yè)時(shí)間、執(zhí)業(yè)質(zhì)量、執(zhí)業(yè)態(tài)度的失衡。其次，搭配醫(yī)療聯(lián)合體的建立，主體醫(yī)院可根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)體系，客觀、科學(xué)、機(jī)動(dòng)地動(dòng)態(tài)把握衛(wèi)生人力資源流動(dòng)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體的“共贏”。最后，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)價(jià)作為切入點(diǎn)進(jìn)行研究，可以助力現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理格局的形成，以評(píng)促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化的職稱聘期管理模式，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師的個(gè)體發(fā)展加速帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展，為衛(wèi)生政策的出臺(tái)實(shí)施提供參考，讓我國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理工作不斷走向科學(xué)化、制度化、規(guī)范化和現(xiàn)代化。