清宮后宮頸部兇險型侵襲性葡萄胎1例并文獻復(fù)習(xí)

趙 帥 李理想 郭君武

1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(450014)；2.河南省腫瘤醫(yī)院

1 臨床資料

患者，女，50歲，因“停經(jīng)59天,陰道不規(guī)則流血14天”就診于本院。尿妊娠試驗陽性。患者平素月經(jīng)較規(guī)律，初潮年齡15歲，孕7產(chǎn)1，人工流產(chǎn)6次，順產(chǎn)1男嬰。彩超檢查：子宮前位8.6×9.5×7.4cm，內(nèi)膜0.4cm，宮壁回聲不均勻，宮腔及基層見大面積不均質(zhì)回聲，范圍8.1×4.9cm。肌層最薄處0.6cm。肺CT：右肺上葉結(jié)節(jié)，建議隔期復(fù)查。血絨毛膜促性腺激素(HCG)122049.17mIU/ml。臨床診斷：葡萄胎。遂行B超監(jiān)護下清宮術(shù)，術(shù)后血HCG14939.00mIU/ml，術(shù)后病理報告：宮內(nèi)容物內(nèi)見絨毛，絨毛有水腫變性，滋養(yǎng)層細胞增生，符合完全性水泡狀胎塊。出院后血HCG復(fù)查第1周：6400 mIU/ml，第2周14565.38mIU/ml，第3周22887.49mIU/ml。門診以“妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤”再次收入院。婦科檢查：宮頸膨大4.0×5.0cm，表面呈紫藍色。彩超：子宮前位，正常大，內(nèi)膜厚0.7cm。宮頸內(nèi)見5.1×3.8cm不均質(zhì)低回聲，界限欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)無血流。胸部CT提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移所致。

入院后根據(jù)病史、輔助檢查，采用FIGO分期，診斷為侵蝕性葡萄胎(III，6)，給予5-氟尿嘧啶1400mg治療，復(fù)查血HCG2 1672.19mIU/ml。彩超示：宮頸6.8×6.0cm，回聲不均，內(nèi)未見血流信號。病情進展快，宮頸病灶體積較大，切除子宮可能出現(xiàn)大出血，且子宮動脈給藥可提高局部藥物濃度，遂行子宮動脈造影、藥物灌注、右側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)及左側(cè)子宮動脈內(nèi)置管術(shù)。經(jīng)子宮動脈置管直接給予5-氟尿嘧啶1400mg 3次，復(fù)查化療后血HCG第1天7859.11mIU/ml, 第3天4128.86 mIU/ml， 第6天1995.94 mIU/ml?；颊邿o生育要求，結(jié)合患者及家屬意愿，在全麻下行經(jīng)腹筋膜外全子宮切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：子宮底及宮頸管處內(nèi)有出血壞死，肌壁內(nèi)見少量增生的中間型滋養(yǎng)細胞，子宮底局部肌壁淺肌層內(nèi)有出血、壞死，內(nèi)見有水腫絨毛，滋養(yǎng)層細胞增生，符合侵襲性水泡狀胎塊。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血HCG 954.47 mIU/ml。并給予與5-氟尿嘧啶(5-FU)1300mg+放線菌素D(ActD)300μg聯(lián)合化療8天，胸部CT提示雙肺結(jié)節(jié)影較前減少,腦部CT未見異常，第3次化療后血HCG轉(zhuǎn)陰，肝腎功及血常規(guī)未見明顯異常，繼續(xù)給予5-FU 1400mg+ActD 300μg聯(lián)合化療方案兩次。目前患者已隨訪1年半，定期復(fù)查血HCG及胸部CT未見異常且無復(fù)發(fā)。

2 討論

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(GTD)是一種妊娠相關(guān)疾病，由葡萄胎，侵襲性葡萄胎和轉(zhuǎn)移性葡萄胎，絨毛膜癌，胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(PSTT)，上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤(ETT)等組成。PSTT與ETT合稱為中間型滋養(yǎng)細胞腫瘤(ITTs)，為罕見的滋養(yǎng)細胞腫瘤類型。葡萄胎發(fā)展為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的概率分別為18%～29%、1%～5%。負壓清宮后患者的隨訪及管理為治療葡萄胎良好結(jié)局的關(guān)鍵，預(yù)防性化療不常規(guī)推薦，一方面增加耐藥風(fēng)險，另一方面不能徹底預(yù)防惡變，隨訪不充分，增加GTD的診斷時間，延誤治療[1]。但當(dāng)出現(xiàn)：①HCG>100000U/L；②子宮明顯大于孕周；③年齡>40歲；④重復(fù)性葡萄胎；⑤卵巢黃素化囊腫>6cm且持續(xù)時間長，極易轉(zhuǎn)為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTN)，局部侵犯和轉(zhuǎn)移幾率分別為31%和9%[8]，可常規(guī)行預(yù)防性化療,甲氨蝶呤單藥化療是臨床首選治療方案[9]。馮鳳芝等[2]研究50歲以上葡萄胎患者預(yù)防性化療可減少GTD的發(fā)生率。

侵襲性葡萄胎是一種常見滋養(yǎng)細胞腫瘤，常由葡萄胎發(fā)展而來，診斷主要根據(jù)血HCG測定：持續(xù)3周、4次高水平平臺狀態(tài)(±10%)或持續(xù)2周、3次上升(>10%)。影像學(xué)證據(jù)支持診斷但非必須。向陽等[3]建議診斷GTD后應(yīng)行胸部CT檢查以明確分期，胸部CT陽性者應(yīng)行CT、核磁等影像學(xué)檢查可明確是否肝、腦轉(zhuǎn)移。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)婦科腫瘤委員會制定的臨床分期為GTD選擇治療方案、評估治療效果及預(yù)后提供重要依據(jù)，指示：≤6分為低危，≥7分為高危，低?；颊哌x擇單一藥物化療，如療效不佳、血HCG顯著升高、轉(zhuǎn)移灶進展等，可聯(lián)合化療；高?；颊哌x擇聯(lián)合藥物化療[4]，HCG水平恢復(fù)正常后，需鞏固化療2～3個周期。

滋養(yǎng)細胞腫瘤易于侵襲血管，容易發(fā)生大出血，近幾年動脈插管化療、栓塞等。在GTD治療中起到重要作用。根據(jù)腫瘤部位、期別、化療藥物等不同，采用不同的動脈插管化療方式。本病例根據(jù)造影提示選擇左側(cè)子宮動脈保留導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)動脈給藥兩天以保持5-Fu血藥濃度。趙峻等[5]指出動脈插管直接給藥法可直接作用于腫瘤供血動脈，較靜脈給藥濃度高，副作用少。對于較兇險的侵襲性葡萄胎，采用動脈栓塞可減少患者失血量，減少輸血和感染的發(fā)生。動脈栓塞置管可持續(xù)滴注化療藥，保留置管2～8d。

滋養(yǎng)細胞腫瘤病理特點：①侵襲性葡萄胎；②絨癌，免疫組化結(jié)果hCG強陽性，P63及HPL呈陰性[6]。③胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤，腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)，呈單一或片狀侵入子宮纖維之間，缺乏細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞，血管壁可被腫瘤細胞代替。免疫組化染色見hPL陽性、部分hCG陽性[7]。④上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤，由單核中間型滋養(yǎng)細胞組成，腫瘤壞死呈地圖樣，宮頸上皮細胞被腫瘤細胞取代，免疫組化雌激素受體、孕激素受體陽性，細胞角蛋白、α-抑制素陰性[6]。

本病例患者，50歲，人工流產(chǎn)史6次，血HCG 122049.17mIU/ml，為葡萄胎高危因素，患者依從性良好，清宮后定期隨訪。持續(xù)兩周血HCG顯著升高后再次就診。診斷侵襲性葡萄胎后行MTX化療，血HCG下降不理想，行子宮動脈栓塞術(shù)、子宮動脈插管術(shù)后血HCG下降尚可。馮鳳芝等[2]指出：50歲以上GTD患者，化療耐受性差，副反應(yīng)早且重，如無保留子宮意愿可行手術(shù)治療縮短治療周期；患者及家屬欲減少治療周期，無保留子宮意愿，遂行全子宮切除術(shù)。

本文患者侵襲性葡萄胎病灶位于宮頸，與周圍組織密切，病情進展快，肺部轉(zhuǎn)移，年齡較大，綜合以上高危因素，綜合評估患者身體耐受情況，給予雙藥聯(lián)合化療，術(shù)后聯(lián)合化療3個療程后hCG轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)化療2個療程，定期隨訪。本案例學(xué)習(xí)到：侵襲性葡萄胎病情復(fù)雜，有些病情進展快，需到綜合醫(yī)院積極就診。不止藥物化療、手術(shù)后的化療，隨著放射技術(shù)的進步，動脈插管化療、栓塞等方法將在GTD治療中起到至關(guān)重要的作用。