新冠肺炎患者醫(yī)療救治體系構(gòu)建與實(shí)施

——熊占路 金 陽(yáng) 程范軍 王 華 張挪富 馬現(xiàn)倉(cāng) 郜 勇 汪宏波*

為加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)重癥、危重癥患者救治，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院(以下簡(jiǎn)稱“西院”)于2020年1月25日被武漢市確定為第三批收治COVID-19患者的定點(diǎn)醫(yī)院，1月28日被武漢市確定為感染COVID-19孕產(chǎn)婦定點(diǎn)收治醫(yī)院，1月31日被國(guó)家衛(wèi)生健康委確定為重癥、危重癥患者的定點(diǎn)救治醫(yī)院。西院接到任務(wù)后，迅速行動(dòng)，立即啟動(dòng)院區(qū)和病區(qū)改造，積極籌措醫(yī)療設(shè)備和防護(hù)用品，并開展人員培訓(xùn)。與此同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生健康委累計(jì)派駐16支醫(yī)療隊(duì)進(jìn)駐該院開展醫(yī)療救治工作。西院與醫(yī)療隊(duì)密切協(xié)作，構(gòu)建了COVID-19患者救治體系，并取得了一定成效。

1 救治體系構(gòu)建

1.1 領(lǐng)導(dǎo)指揮體系

該院成立COVID-19防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療救治組、流調(diào)跟蹤組、人力資源調(diào)配組、院感管理組、物資供應(yīng)、藥品及安全保障組，以及財(cái)務(wù)、醫(yī)保、病案、統(tǒng)計(jì)信息組等，各組分工協(xié)作。隨著各支援助醫(yī)療隊(duì)的進(jìn)駐，該院建立領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)工作微信群，定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)工作會(huì)議，充分發(fā)揮指揮體系的協(xié)調(diào)作用。

1.2 質(zhì)量管理體系

該院構(gòu)建了醫(yī)院-片區(qū)-病區(qū)三層質(zhì)量管理體系。(1)醫(yī)院層面。由西院牽頭，會(huì)同醫(yī)療隊(duì)專家組建聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感辦，主要對(duì)各病區(qū)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行全程監(jiān)管，并協(xié)調(diào)解決面臨的問題。(2)片區(qū)層面。聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感辦按照交叉分片原則對(duì)病區(qū)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、院感防控等進(jìn)行督查，督查結(jié)果在醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)、病區(qū)主任微信群和醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)溝通會(huì)上通報(bào)，督促整改。(3)病區(qū)層面。醫(yī)療隊(duì)均有各自分管病區(qū)，病區(qū)實(shí)行醫(yī)療組負(fù)責(zé)制，分床到組，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。建立“一區(qū)兩崗三級(jí)四定五補(bǔ)充”排班模式，即病區(qū)為一個(gè)整體；醫(yī)療組分AB崗，每位患者每天都有專人負(fù)責(zé)；實(shí)施三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制；每位醫(yī)生都有固定床位；預(yù)留機(jī)動(dòng)人員，隨時(shí)補(bǔ)位。

1.3 診治標(biāo)準(zhǔn)體系

西院會(huì)同醫(yī)療隊(duì)編撰《協(xié)和醫(yī)院西院新冠肺炎診療應(yīng)急工作手冊(cè)》，涵蓋院前、院內(nèi)、院后各重點(diǎn)環(huán)節(jié)，根據(jù)實(shí)際制定規(guī)章制度、工作流程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量管理要點(diǎn)、應(yīng)急預(yù)案等，全院下發(fā)?！豆ぷ魇謨?cè)》對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)院從戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)過渡到常態(tài)管理,提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮了重要作用，在國(guó)務(wù)院2月19日印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎重型、危重型患者集中救治管理工作的通知》(肺炎機(jī)制醫(yī)療發(fā)〔2020〕93號(hào))中其以文件附件形式向全國(guó)推廣。

1.4 人員調(diào)配體系

(1)人員歸崗。被確定為定點(diǎn)醫(yī)院后，該院迅速下發(fā)通知，要求除孕產(chǎn)婦外所有人員必須立即歸崗，對(duì)照花名冊(cè)落實(shí)未到崗人員，對(duì)未到崗人員下發(fā)《到崗?fù)ㄖ獑巍?，協(xié)調(diào)省市指揮部辦理通行證明。(2)人員管理。本部向西院派駐行政后勤管理人員，充實(shí)到醫(yī)政、后勤一線，提升西院應(yīng)急管理能力。(3)人員配置。在病區(qū)資源上，除綜合ICU外，其他病區(qū)按照每病區(qū)30名醫(yī)師、60名護(hù)士進(jìn)行總量配置；在人員結(jié)構(gòu)上，按照重癥醫(yī)學(xué)、呼吸與危重癥、感染病6:2:2比例配置醫(yī)護(hù)人員。按上述原則，以醫(yī)療隊(duì)整建制接管病區(qū)為主，并根據(jù)醫(yī)療隊(duì)醫(yī)師數(shù)量適當(dāng)配置本院醫(yī)師，降低醫(yī)療隊(duì)溝通和管理成本，縮短磨合時(shí)間。醫(yī)療隊(duì)在接管病區(qū)后，人員有富余的，調(diào)配到其他病區(qū)，組建醫(yī)療聯(lián)隊(duì)，保證病區(qū)間人員結(jié)構(gòu)均衡和同質(zhì)化。(4)人員輪休。在保證醫(yī)護(hù)人員合理輪休和避免人員大面積輪換導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降的前提下，通過拉長(zhǎng)排班間隔或按照病區(qū)值班總?cè)藬?shù)1/3的比例開展有計(jì)劃的人員輪休。

1.5 院感防控體系

COVID-19作為按甲類傳染病管理的乙類傳染病，定點(diǎn)醫(yī)院必須構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范、精準(zhǔn)的院感體系加以防控。為保障患者和工作人員的安全，該院建立了8大關(guān)口，防止院內(nèi)感染事件發(fā)生。

1.5.1 院區(qū)管理關(guān) 協(xié)調(diào)區(qū)指揮部增派警力，配合醫(yī)院對(duì)院區(qū)進(jìn)行封閉管理。除保留發(fā)熱患者門診專用通道外，所有人員必須憑有效證明進(jìn)入醫(yī)院。

1.5.2 布局改造關(guān) 審核醫(yī)院和病區(qū)改造方案，對(duì)醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道、污物通道做詳細(xì)標(biāo)記。

1.5.3 工作紀(jì)律關(guān) 制定新冠肺炎期間院感防控相關(guān)工作紀(jì)律，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員就餐、住宿、上崗、體溫監(jiān)測(cè)等行為。

1.5.4 培訓(xùn)考核關(guān) 通過線上視頻、線下演示、現(xiàn)場(chǎng)演練等對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括進(jìn)出醫(yī)院和病區(qū)線路、分級(jí)防護(hù)、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露處置、醫(yī)療廢物管理等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。

1.5.5 物資審核關(guān) 對(duì)醫(yī)院接受的捐贈(zèng)物資進(jìn)行資格審核，按標(biāo)準(zhǔn)分類，標(biāo)注使用地點(diǎn)，確保防護(hù)物資均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.6 制度落實(shí)關(guān) 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每日設(shè)立護(hù)理院感班，專門指導(dǎo)當(dāng)班保潔人員做好個(gè)人防護(hù)，督促并協(xié)助保潔人員落實(shí)病區(qū)日常及終末清潔消毒，做到有監(jiān)測(cè)、有記錄。

1.5.7 醫(yī)院質(zhì)控關(guān) 醫(yī)院每天選派兩名專職護(hù)士長(zhǎng)到病區(qū)巡視，專職院感人員聯(lián)合醫(yī)療隊(duì)院感專家每周兩次對(duì)全院進(jìn)行督導(dǎo)。

1.5.8 患者管理關(guān) 拒絕家屬陪同。需行肺部CT檢查患者由醫(yī)療協(xié)助中心工作人員陪同并按規(guī)定路線行走，有效防止住院患者在院內(nèi)隨意走動(dòng)或離開醫(yī)院。

1.6 救治與預(yù)警體系

救治方面，嚴(yán)格落實(shí)診治指南，發(fā)揮綜合醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢(shì)，組建心、腦、腎等小組，開展多學(xué)科聯(lián)合診療；為保證重癥患者得到及時(shí)救治，在每個(gè)隔離病區(qū)建立重癥監(jiān)護(hù)單元；組建氣管插管小分隊(duì)、支氣管鏡清肺小組，深入病區(qū)參與重癥患者救治；按照醫(yī)患同標(biāo)準(zhǔn)向住院患者提供膳食；開通心理疏導(dǎo)熱線電話，建立心理治療小組，采取綜合手段舒緩患者恐懼心理。

預(yù)警方面，篩選出可評(píng)估病情預(yù)后的臨床指標(biāo)，如年齡、CRP(C-反應(yīng)蛋白)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺部病變、DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)初篩異常等，建立重型、危重型患者關(guān)鍵指標(biāo)預(yù)警體系。對(duì)預(yù)警患者進(jìn)行重點(diǎn)核查、追蹤和反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化趨勢(shì)，采取措施，早期干預(yù)。

1.7 后勤保障體系

(1)物資籌集。該院成立募捐小組和志愿者團(tuán)隊(duì)，制定社會(huì)募捐流程和管理辦法，積極募捐物資，并嚴(yán)格執(zhí)行捐贈(zèng)物品接收、登記、拍照、入庫(kù)流程。與省市區(qū)各級(jí)指揮部保持密切聯(lián)系，確保上級(jí)調(diào)撥物資及時(shí)到位，保障全院防護(hù)物資分層、分類使用。(2)設(shè)備支持。募捐、購(gòu)買和接收各級(jí)指揮部調(diào)配的生命支持類醫(yī)療設(shè)備，根據(jù)病區(qū)功能科學(xué)配置；對(duì)中心液氧站進(jìn)行改造，提高供氧能力；在病區(qū)配置制氧機(jī)、氧氣瓶等，供緊急情況下使用。(3)保潔管理。協(xié)調(diào)區(qū)指揮部向醫(yī)院派駐保潔人員；同時(shí)，按照一線、二線崗位合理提高保潔人員待遇，穩(wěn)定后勤保障服務(wù)隊(duì)伍。(4)醫(yī)療廢物管理。嚴(yán)格把關(guān)進(jìn)入隔離病區(qū)的非必須物品，從源頭上控制并減少醫(yī)療廢物的產(chǎn)生量；擴(kuò)大醫(yī)療廢物暫存間容量，杜絕裸露；增加醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)運(yùn)車次，減少院內(nèi)存儲(chǔ)量。

2 管理成效

截至2020年3月1日24：00，該院累計(jì)收治COVID-19患者1 354人，其中重癥1 042人，危重癥238人，重癥和危重癥患者比例達(dá)94.5%。累計(jì)治愈出院患者372人，其中重癥353人，危重癥7人，占出院患者總數(shù)的96.8%；出院患者中包括孕產(chǎn)婦21人，實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)婦和新生兒零死亡。完成各類COVID-19患者手術(shù)23臺(tái)。重癥和危重癥患者死亡率為12.6%，遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織公開報(bào)道的重癥患者死亡率(超過50%)[1]。

3 討論

如何進(jìn)一步完善綜合醫(yī)院應(yīng)急救治體系，尚需從以下方面進(jìn)行總結(jié)、思考和改進(jìn)。

3.1 充分發(fā)揮多學(xué)科診治優(yōu)勢(shì)

與傳染病?？漆t(yī)院相比，綜合醫(yī)院存在病區(qū)設(shè)計(jì)缺陷，如綜合ICU床位不足，與新冠肺炎診療密切相關(guān)的感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)力量有限[2]，傳染病救治專用設(shè)備缺失等。但綜合醫(yī)院學(xué)科設(shè)置相對(duì)更加齊全，在手術(shù)患者合并COVID-19的綜合救治上能力更強(qiáng)。在COVID-19患者救治中，被確定為定點(diǎn)醫(yī)院的綜合醫(yī)院總體床位數(shù)多于傳染病?？漆t(yī)院。武漢市衛(wèi)生健康委網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，截至2020年2月25日24:00，武漢市共有48家醫(yī)院或院區(qū)為定點(diǎn)收治醫(yī)院，其中，33家醫(yī)院或院區(qū)為綜合醫(yī)院，占定點(diǎn)收治醫(yī)院總床位數(shù)的68.9%[3]。綜合醫(yī)院通過改造病區(qū)，在普通病區(qū)配置有創(chuàng)呼吸治療設(shè)備，緊急進(jìn)行傳染病相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，借助呼吸與危重癥、感染性疾病、重癥醫(yī)學(xué)等專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組成的醫(yī)療隊(duì)等，可以有效克服不足。同時(shí)，通過建立完善的危重癥患者救治體系，統(tǒng)一培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，積極開展特色治療和綜合治療，可以在COVID-19重癥、危重癥和手術(shù)患者的綜合救治上發(fā)揮更大作用。

3.2 充分調(diào)動(dòng)援鄂醫(yī)療隊(duì)積極性

COVID-19疫情發(fā)生以來，軍隊(duì)和地方醫(yī)療隊(duì)陸續(xù)馳援湖北。定點(diǎn)醫(yī)院既要調(diào)動(dòng)其積極性，充分發(fā)揮其作用，又要鼓勵(lì)、支持其針對(duì)臨床救治問題，利用遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)等信息化手段，實(shí)現(xiàn)前方和后方力量的整合，提高救治水平。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院借助醫(yī)療隊(duì)中的醫(yī)療管理、護(hù)理管理、院感防控等專家資源，組建聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感辦，既可提升定點(diǎn)醫(yī)院的管理能力，又可提高醫(yī)療隊(duì)的管理依從性，從而保證救治質(zhì)量。此外，在整個(gè)救治工作中，定點(diǎn)醫(yī)院還需做好醫(yī)療隊(duì)的生活和后勤保障工作。

3.3 加強(qiáng)院感管理

醫(yī)院感染防控是醫(yī)療工作的重要內(nèi)容之一[4]。綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樾鹿诜窝锥c(diǎn)醫(yī)院必須構(gòu)建全員參與的院感防控體系。全員參與除參與救治醫(yī)護(hù)人員外，還必須將行政后勤管理人員、安保人員、保潔人員、食堂員工、醫(yī)廢清運(yùn)員等納入院感培訓(xùn)、考核和管控中。同時(shí)，既要對(duì)上述人員在不同時(shí)間、不同空間的工作、生活行為進(jìn)行約束、規(guī)范，又要依據(jù)不同空間，根據(jù)疫情防控要求配置相應(yīng)防控物資。

3.4 加快重癥治療科技攻關(guān)步伐

綜合醫(yī)院除了有較強(qiáng)的醫(yī)療實(shí)力外，在科學(xué)研究方面也有其特點(diǎn)。在COVID-19患者救治中，綜合醫(yī)院要在托珠單抗阻止炎癥風(fēng)暴、恢復(fù)期血漿治療、保護(hù)肺功能等方面進(jìn)一步開展臨床研究，為完善診療方案提供參考。