加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理的研究

王艷茹

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，雖然從領(lǐng)導(dǎo)上、組織上、原則上都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管工作，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門也不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管的體制、機(jī)制，出臺(tái)了一系列地方法規(guī)，并且運(yùn)用現(xiàn)代高科技手段加強(qiáng)基金監(jiān)管，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，也取得了積極的成效。但是就總體而言，相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展和廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的要求和企盼來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管和對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度就顯得有些薄弱，這已經(jīng)嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，影響了社會(huì)的公平和正義，所以必須采取多種舉措加以盡快解決[1-2]。

1 當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管、基金安全面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管涉及的環(huán)節(jié)非常多，管理的鏈條非常長(zhǎng)；醫(yī)?；鸬陌踩媾R的風(fēng)險(xiǎn)眾多、任務(wù)繁重、難度巨大，是其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的監(jiān)管難以比擬的。隨著基金規(guī)模的日益增大，參保人員的逐漸增多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的數(shù)量快速擴(kuò)增，與此同時(shí)違法違規(guī)、欺詐騙保的手段也是花樣翻新、屢禁不絕。打擊欺詐騙保，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，保障基金的安全，正在面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的力度較弱，難于進(jìn)行有效監(jiān)管

目前，部分醫(yī)保定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及少數(shù)參保人在提供醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)過(guò)程中為了獲得蠅頭小利，個(gè)人和小團(tuán)體出現(xiàn)了違約、違規(guī)、甚至違法進(jìn)行騙保的活動(dòng)，出現(xiàn)比較明顯的騙保行為。比如：刷社保卡套現(xiàn)；空掛床住院；將由參保人個(gè)人自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材串換成可以報(bào)銷的診療項(xiàng)目或者藥品而向醫(yī)保基金申報(bào)；偽造醫(yī)療文書(shū)及票據(jù)申報(bào)費(fèi)用；參保人利用社?？ㄙ?gòu)藥后倒賣非法牟利等。而相關(guān)的監(jiān)管部門監(jiān)管力度較弱、監(jiān)管難度較大，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)浪費(fèi)或者流失[3-5]。

1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理的協(xié)調(diào)機(jī)制尚需要磨合

醫(yī)政部門、醫(yī)保部門、藥監(jiān)部門之間缺乏穩(wěn)定、高效統(tǒng)籌的協(xié)調(diào)機(jī)制，未能形成嚴(yán)密有力的監(jiān)管合力；政府對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)占比還需調(diào)整，廣大人民群眾的自我保障意識(shí)及責(zé)任意識(shí)欠缺，缺乏參與基金監(jiān)管的主動(dòng)性和自覺(jué)性，對(duì)于不法分子套取販賣醫(yī)保藥品或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為置若罔聞，甚至覺(jué)得法不責(zé)眾也參與其中。

1.4 醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管缺乏相應(yīng)的法律保障

醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門監(jiān)管職能定位不十分清晰，缺乏法律授權(quán)，既無(wú)醫(yī)療保障法，也沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管法，難以對(duì)查實(shí)的違法騙保行為全部實(shí)施嚴(yán)厲的懲處，從而讓更多的參保人和更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)藥店鉆空子、效仿騙保。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的問(wèn)題及產(chǎn)生的原因

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚待完善，管辦不分的格局難以突破

角色定位以及利益關(guān)系常?；煜?，使得行政部門監(jiān)管流于形式，被監(jiān)管方出了問(wèn)題，有時(shí)主管方手下留情而不忍按照制度規(guī)定嚴(yán)肅處理，導(dǎo)致政府的職能難于發(fā)揮作用，不能真正地起到監(jiān)督的作用；而且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中處于壟斷地位的是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，約占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的80%以上，承擔(dān)著社會(huì)的公益性職能，因此市場(chǎng)監(jiān)管也很難發(fā)揮監(jiān)督作用[6-7]。

2.2 藥品、醫(yī)用耗材以及醫(yī)療服務(wù)等配套改革不到位

拿北京市的改革來(lái)說(shuō)，2017年和2019年分別進(jìn)行了兩次綜合性改革，2017年取消了藥品加成和掛號(hào)費(fèi)，增加收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；2019年調(diào)整了手術(shù)、病理、中醫(yī)、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，取消了醫(yī)用耗材的加成。兩次改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材分別開(kāi)始零差率收費(fèi)，目的是擠壓虛高的“水分”，但是因?yàn)槠渌呐涮赘母锷行柰晟疲m然調(diào)整了收費(fèi)結(jié)構(gòu)，但是距離改革的目標(biāo)還有一定的距離，改革的正向作用沒(méi)有真正發(fā)揮到位，耗材和藥品雖然已經(jīng)完全是醫(yī)院的成本，但是不合理的使用并沒(méi)有完全被遏制住，藥耗占比依然相對(duì)偏高。

2.3 醫(yī)院補(bǔ)償不到位，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在明顯創(chuàng)收行為

目前符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度尚未真正建立起來(lái)，很多醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資、福利補(bǔ)償不到位，醫(yī)務(wù)人員或多或少的會(huì)以為患者過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度使用藥品和耗材來(lái)創(chuàng)收逐利；而民營(yíng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照目前的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)辦法收費(fèi)和報(bào)銷，本身醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本較高，很多醫(yī)院都難以維持發(fā)展，所以對(duì)醫(yī)保基金支出自主嚴(yán)加管理更缺乏主動(dòng)性和創(chuàng)新性[8-10]。

2.4 人性中存在貪欲的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得欺詐騙?；顒?dòng)較為突出

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策存在地區(qū)和人員類別的明顯差異，報(bào)銷待遇低的參保人或者未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員冒用他人的社?？ň歪t(yī)并報(bào)銷的現(xiàn)象不能杜絕；參保人員有商業(yè)保險(xiǎn)并且購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)是按住院天數(shù)補(bǔ)償費(fèi)用，這樣的患者愿意故意延長(zhǎng)住院時(shí)間來(lái)賺取差價(jià)。有患者方面的因素，也有醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收的因素，患者病情好轉(zhuǎn)符合出院條件醫(yī)生不通知患者出院，或者已通知出院但患者延遲不離院，造成不合理的住院費(fèi)支出，從而造成基金的浪費(fèi)和流失。

另外，參保人存在倒賣藥品的行為，從而造成基金的浪費(fèi)。隨著報(bào)銷范圍的逐步擴(kuò)大，報(bào)銷比例的顯著提高，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)較少，從而一小部分參保人用自己的醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥后，賣給藥販子來(lái)謀取不正當(dāng)利益；或者有人專門收取醫(yī)?？▉?lái)倒藥賣藥，形成畸形的利益鏈條，牟取不正當(dāng)利益來(lái)騙保。

3 對(duì)于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的對(duì)策建議

3.1 健全嚴(yán)密的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治體系

要在修訂社會(huì)保險(xiǎn)法的基礎(chǔ)上，盡快出臺(tái)醫(yī)療保障法，制定完善的醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、監(jiān)管程序以及監(jiān)管處罰標(biāo)準(zhǔn)等，運(yùn)用法律法規(guī)加強(qiáng)監(jiān)管，處理違規(guī)違法、打擊欺詐騙保，激勵(lì)誠(chéng)實(shí)守信、懲處虛假失信，從根本上維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，維護(hù)廣大人民群眾的根本利益，維護(hù)社會(huì)公平正義，真正做到依法監(jiān)管、依法治理。

3.2 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的隊(duì)伍，從而加大對(duì)基金監(jiān)管的力度

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心設(shè)立專門的監(jiān)管隊(duì)伍，設(shè)置專門的專管人員，專門去管理基金結(jié)算和監(jiān)管工作，能有效為醫(yī)保工作提供保障。專管人員要政治過(guò)硬、能力超強(qiáng)、愛(ài)崗敬業(yè)，既諳監(jiān)管之道，又有監(jiān)管之謀；既有監(jiān)管的能力，又有監(jiān)管的魄力。專管人員要積極履行職責(zé)，做好所要監(jiān)管的工作內(nèi)容，包括積極宣傳政策制度；對(duì)患者的信息進(jìn)行有效檢查監(jiān)控；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院上報(bào)的數(shù)據(jù)要逐一審查審核；專管人員還要定期、不定期地去核查住院患者其身份和醫(yī)療保險(xiǎn)卡的信息，從住院開(kāi)始到出院整個(gè)過(guò)程，防止掛床住院、冒名住院、騙保假住院等不良現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)合監(jiān)管防控

建立健全聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，由醫(yī)保局牽頭，相關(guān)的公安局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局、人力局、財(cái)政局、審計(jì)局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局等各部門要共同參與、相互配合，強(qiáng)化各個(gè)部門的工作分工和責(zé)任；建立健全明確的辦事、議事制度和信息披露與共享制度以及常態(tài)化的工作機(jī)制；積極完善群眾舉報(bào)獎(jiǎng)懲制度，想方設(shè)法引入合格的第三方監(jiān)管力量和職能；形成嚴(yán)密的聯(lián)防聯(lián)控體系，保證各項(xiàng)監(jiān)管制度充分發(fā)揮作用。

3.4 將醫(yī)療保險(xiǎn)的信息平臺(tái)進(jìn)行改善，使用實(shí)時(shí)監(jiān)督審查功能

創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段和工具，充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人臉識(shí)別等現(xiàn)代化的科技手段建立健全網(wǎng)絡(luò)化、電子化的預(yù)警信息監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的監(jiān)控監(jiān)管。目前絕大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用都是實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)，每個(gè)參保人的門診、住院費(fèi)用信息都是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳遞的，且都是由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店作為中介進(jìn)行傳送的，省市醫(yī)保中心在網(wǎng)上接收到信息，然后在線進(jìn)行智能審核，利用醫(yī)保監(jiān)控平臺(tái)，發(fā)揮實(shí)時(shí)監(jiān)控審核的功能，把每個(gè)患者的住院情況進(jìn)行有效的審查，當(dāng)在系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)患者、定點(diǎn)藥店或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有嚴(yán)重違規(guī)嫌疑時(shí)，要及時(shí)采用合法的干預(yù)手段進(jìn)行反饋核實(shí)，要求藥店或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即進(jìn)行整改。通過(guò)預(yù)警告知，讓其違法違規(guī)行為及時(shí)得到糾正、得到處理，從而逐步去提高醫(yī)療以及醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量。

3.5 探索多元的付費(fèi)管理辦法，加強(qiáng)基金監(jiān)管

多元的付費(fèi)管理方式可以綜合運(yùn)用，單病種付費(fèi)、按照人頭付費(fèi)、限額付費(fèi)、按病種分組付費(fèi)、總額預(yù)付費(fèi)等方式均可綜合采用。闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、子宮肌瘤、卵巢囊腫、白內(nèi)障等病種都可以去制定合理的單病種限額結(jié)算的管理辦法，對(duì)患者住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行限額結(jié)算，能有效地降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)這種方式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用監(jiān)管，需要特別注意醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意規(guī)避限額結(jié)算的病例，如果查實(shí)有此種情況，需要嚴(yán)格按照協(xié)議約定進(jìn)行嚴(yán)肅處罰，確保減少再次發(fā)生的現(xiàn)象。另外，實(shí)行總額預(yù)付管理辦法，每月初按照指標(biāo)預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，下年度再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一個(gè)整年度的醫(yī)保服務(wù)人數(shù)、服務(wù)人次、藥耗占比、門診人次人頭比、門診住院次均費(fèi)用、患者自費(fèi)比、拒付比等指標(biāo)實(shí)際完成管理情況綜合評(píng)價(jià)，結(jié)余按照規(guī)定比例醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，申報(bào)費(fèi)用超支醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要按照規(guī)定比例進(jìn)行分?jǐn)?。以費(fèi)用管理的方式強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動(dòng)性和自覺(jué)性，從而有效控制基金的不合理增長(zhǎng)，一定程度上會(huì)明顯地抑制違規(guī)行為的發(fā)生而起到遏制騙保的作用。

3.6 設(shè)置患者外傷審核管理制度

為有效監(jiān)管外傷住院患者違法騙保的現(xiàn)象，有必要制定關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)患者外傷住院的規(guī)章制度，首診醫(yī)生和專管人員要有明確的職責(zé)意識(shí)，首診醫(yī)生需要對(duì)外傷患者的病歷進(jìn)行規(guī)范書(shū)寫(xiě)，包括患者受傷的具體時(shí)間、具體地點(diǎn)、受傷原因以及程度、是否因公負(fù)傷以及是否有第三方責(zé)任等；而醫(yī)保專管人員要對(duì)患者的入院及出院整個(gè)過(guò)程進(jìn)行全面跟蹤管理[11-12]?；颊呷缛籼峁┨摷傩畔⒒蛘吖室怛_保，對(duì)其進(jìn)行處罰，并改變患者的報(bào)銷方式，杜絕基金流失。

3.7 醫(yī)院設(shè)置專門的管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作

定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，按照醫(yī)?；颊叩姆?wù)量配備一定比例的專職人員負(fù)責(zé)基金安全工作，專門負(fù)責(zé)醫(yī)保政策在醫(yī)院的貫徹落實(shí)，費(fèi)用的結(jié)算、申報(bào)和審核等工作任務(wù)，平時(shí)加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策指導(dǎo)和管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止和糾正解決，防止醫(yī)務(wù)人員不合理的支出醫(yī)保費(fèi)用，讓每名醫(yī)務(wù)人員都能為患者合理檢查，合理治療，合理用藥，規(guī)范收費(fèi)。讓醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)更完善，醫(yī)?；鹬С龈鼑?yán)格規(guī)范[13]。

4 小結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保障制度賴以生存和發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，基金的安全關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的可持續(xù)發(fā)展和廣大參保人員的切身利益，必須始終把加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，打擊欺詐騙保，不斷提高基金的使用效率，維護(hù)基金的安全，作為深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以及全面建成高質(zhì)量醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要任務(wù)來(lái)抓，協(xié)同聯(lián)防聯(lián)控，切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。