加速康復(fù)外科在膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

蔣月媚

加速康復(fù)外科模式是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍手術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[1]。近年來(lái)，加速康復(fù)在胃腸外科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、肝膽外科手術(shù)及骨科手術(shù)中應(yīng)用較多，受到廣大醫(yī)護(hù)人員的推崇[2]。骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病[3]；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，通過(guò)手術(shù)切除病損的骨質(zhì)及軟骨，并用人工關(guān)節(jié)假體加以替代，是重度骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療方法。由于用仿生外形的關(guān)節(jié)假體替代了病損的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以恢復(fù)人體關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，矯正各種畸形，緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。在圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題；因此，現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者把加速康復(fù)外科的理念應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的護(hù)理當(dāng)中。文章旨在探討加速康復(fù)外科模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用，以期充分應(yīng)用該模式使手術(shù)患者取得更好的臨床療效。具體如下。

1 術(shù)前疼痛及心理護(hù)理

重度膝關(guān)節(jié)炎患者常伴有中重度疼痛，在入院時(shí)最主要的陽(yáng)性癥狀一般為疼痛，因此緩解患者疼痛是我們要考慮的首要問(wèn)題。同時(shí)患者伴有的心理問(wèn)題常與疾病疼痛相互影響，因此，這兩個(gè)問(wèn)題應(yīng)該優(yōu)先解決。

大部分的重度膝關(guān)節(jié)炎患者有慢性疼痛病史，常以疼痛加重前來(lái)就診，在治療過(guò)程中，完善相關(guān)檢查后，得知需要進(jìn)行手術(shù)，患者常不由自主產(chǎn)生焦慮心理，而焦慮常會(huì)加重疼痛感，造成患者睡眠障礙；所以醫(yī)護(hù)人員的心理安慰是緩解患者疼痛的有效及必要手段，而如何實(shí)行心理安慰是我們應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。通過(guò)臨床實(shí)踐，我總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：（1）與患者共情是一個(gè)很有效的護(hù)理措施，即使有時(shí)候我們不能解決患者所需，能夠認(rèn)真傾聽(tīng)患者傾訴，已經(jīng)能夠在一定程度上緩解患者的焦慮與疼痛；（2）在平時(shí)能夠力所能及的幫助患者也會(huì)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，從而間接地提高臨床療效；（3）向患者充分解釋病情，解除患者對(duì)手術(shù)的恐懼，以便患者能更好適應(yīng)疾病所帶來(lái)的疼痛不適，從而更好地配合治療。但單純的心理安慰并不能完全消除患者的疼痛，心理安慰只能作為輔助治療，更主要的是多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛[4]。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的中樞或外周鎮(zhèn)痛藥物，采用多種不同的給藥方式，聯(lián)合多種非藥物性干預(yù)措施，使得鎮(zhèn)痛效果相互疊加或協(xié)同，從而更充分的發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，聯(lián)合用藥時(shí)每種鎮(zhèn)痛藥的用量減少，可降低藥物的副作用[5]。非甾體類消炎藥通常被用于多種情況下的疼痛性疾病，是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)藥物，在排除禁忌情況下應(yīng)常規(guī)使用，但需要規(guī)律、足量、足療程使用，如果鎮(zhèn)痛作用不明顯，可加用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛，是指在疼痛發(fā)生之前的一段時(shí)間內(nèi)給予鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)抑制神經(jīng)中樞對(duì)疼痛的敏感性和手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，達(dá)到降低術(shù)后疼痛程度的目的[6]。通過(guò)超前鎮(zhèn)痛，能有效地緩解患者的疼痛，提高臨床療效。

2 術(shù)前基礎(chǔ)疾病的護(hù)理

骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的骨科疾病，以中老年患者為主，患者常會(huì)伴隨著其它的基礎(chǔ)疾病。在術(shù)前階段我們需要詳細(xì)地了解患者的整體情況，包括患者的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等?；颊叩谋旧淼幕A(chǔ)疾病會(huì)影響到手術(shù)效果，不控制好會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)各種應(yīng)激反應(yīng)?；颊叱Ｒ?jiàn)的基礎(chǔ)疾病有：高血壓，高尿酸，糖尿病，冠心病，腦梗死，高脂血癥等，我們需要耐心的把患者的基礎(chǔ)疾病控制平穩(wěn)，增強(qiáng)患者的免疫力，減少手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)還需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)可對(duì)部分風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，從而降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于糖尿病患者，我們需要常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖；圍手術(shù)期高血糖會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，感染率增加，而將血糖控制在合適的水平，能夠降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者手術(shù)的療效。中國(guó)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)建議患者的空腹血糖應(yīng)該控制在10 mmol/L以內(nèi)，隨機(jī)血糖應(yīng)該控制在12 mmol/L以內(nèi)[7]。除此之外，我們還應(yīng)關(guān)注患者的日常用藥情況，比如是否在使用抗血小板類藥物?？寡“逅幬镌谛哪X血管疾病中應(yīng)用廣泛，術(shù)前一般需停藥一周以上，以減少手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)；但部分患者停用抗血小板藥物容易導(dǎo)致患者原有心腦血管疾病再發(fā)或加重，造成嚴(yán)重后果。因此，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期還需要根據(jù)患者的整體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，做到合理控制用藥。

3 術(shù)前飲食管理

加速康復(fù)外科提倡術(shù)前患者無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間禁食[8]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多數(shù)是采取硬膜外麻醉，常規(guī)的硬膜外麻醉需禁食8～12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，但長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)增加患者術(shù)后高胰島素血癥的發(fā)生率，特別是有胃部疾病患者禁食更是增加了患者的痛苦，正常情況下禁食時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)，能夠感覺(jué)到不舒服，加上手術(shù)時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)，因此，加速康復(fù)外科倡導(dǎo)縮短禁食禁飲時(shí)間，術(shù)前禁食可縮短到術(shù)前6小時(shí)，禁飲可縮短到術(shù)前2小時(shí)。同時(shí)可以通過(guò)在術(shù)前靜脈注射葡萄糖溶液減少胃腸道的應(yīng)激反應(yīng)。同樣地，術(shù)后也不應(yīng)常規(guī)禁飲禁食6小時(shí)，即使患者在輸液過(guò)程中，仍然有不同程度的口渴，患者清醒后可視情況少量多次流質(zhì)飲食，術(shù)后早期飲食可促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，恢復(fù)正常狀態(tài)，避免腸梗阻。

4 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素

術(shù)后傷口感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床治療中非常復(fù)雜，會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可能導(dǎo)致患者的手術(shù)治療徹底失敗。而加速康復(fù)外科引導(dǎo)我們提前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，盡量避免患者術(shù)后傷口感染的發(fā)生，達(dá)到減少患者住院時(shí)間、確保手術(shù)效果、促進(jìn)康復(fù)的目的[9]。越來(lái)越多的研究表明，在外科手術(shù)中合理地、預(yù)防性地使用抗生素能夠有效地避免術(shù)后切口感染。在術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的身體狀況，有針對(duì)性地使用抗生素，避免抗生素的不規(guī)范使用。在術(shù)前預(yù)防性使用抗生素時(shí)，應(yīng)評(píng)估好患者的手術(shù)時(shí)間，把握好用藥時(shí)機(jī)。因?yàn)檫^(guò)早用藥不能保證手術(shù)時(shí)血液和組織液中藥物濃度的有效性，過(guò)晚使用則會(huì)降低抗生素的預(yù)防作用，且容易導(dǎo)致菌群失調(diào)?？股刈饔玫年P(guān)鍵時(shí)期是手術(shù)切口打開(kāi)至縫合這段時(shí)間，傷口暴露在空氣中細(xì)菌會(huì)乘機(jī)而入，在手術(shù)過(guò)程中，體內(nèi)的抗生素能夠抵御外部細(xì)菌，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素能夠使患者安全度過(guò)感染危險(xiǎn)期[10]。

5 圍手術(shù)期導(dǎo)管管理

在常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，會(huì)使用到導(dǎo)尿管、引流管，留置這些導(dǎo)管易引起感染及加重患者的心理負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，不利于患者的術(shù)后活動(dòng)。在加速康復(fù)外科中，導(dǎo)尿管及引流管已不作為手術(shù)患者的常規(guī)置管[11]。減少導(dǎo)管的放置，這就需要我們做好訓(xùn)練排尿功能、減少術(shù)中、術(shù)后出血、減輕術(shù)口腫脹的護(hù)理措施。在術(shù)前兩天做好排尿訓(xùn)練，讓患者在床上使用便盆解大小便，模擬術(shù)后的環(huán)境，使患者能夠提前適應(yīng)，這樣能夠有效減少導(dǎo)尿管的使用[12]。在術(shù)中、術(shù)后合理使用止血藥物，以減少術(shù)口出血；術(shù)后我們還需在患者返回病房的第一時(shí)間給予術(shù)口加壓及冰敷，適當(dāng)抬高患肢，并囑患者在麻醉蘇醒后進(jìn)行踝泵功能鍛煉，以減輕術(shù)口腫脹[13]。如果在不得已的情況下使用導(dǎo)管，那么應(yīng)根據(jù)病情盡早拔出導(dǎo)管；引流管一般術(shù)后12小時(shí)可以拔出，導(dǎo)尿管在術(shù)后24小時(shí)可以拔出。

6 術(shù)中體溫管理

在手術(shù)過(guò)程中，患者很容易發(fā)生低體溫現(xiàn)象，有研究顯示大約50%的手術(shù)患者中心體溫低于36℃，33.3%的患者體溫低于35℃，因?yàn)樵谑中g(shù)中患者處于麻醉狀態(tài)，對(duì)體溫的感受不能表達(dá)出來(lái)，所以臨床上大多數(shù)忽視了這個(gè)問(wèn)題，人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常將中心體溫調(diào)節(jié)在37℃，術(shù)中的低體溫對(duì)患者的危害十分嚴(yán)重，因此，在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化是十分有必要的[14-15]。低體溫會(huì)直接損傷機(jī)體的免疫功能，尤其是中性粒細(xì)胞的功能。所以，在術(shù)中我們需要給予患者非手術(shù)部位適當(dāng)?shù)拿薇桓采w，所用的輸液給予適當(dāng)?shù)募訜崤c保溫。通過(guò)術(shù)中合理保溫，以減少患者的低體溫相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

7 術(shù)后疼痛管理

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者會(huì)發(fā)生不同程度的疼痛，術(shù)后的鎮(zhèn)痛可以使用超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛方法。先是對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的方法有視覺(jué)模擬評(píng)分法，數(shù)字等級(jí)評(píng)分法等，在臨床上常用的VAS疼痛評(píng)分法，將疼痛分為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。根據(jù)不同的疼痛分級(jí)合理使用止痛藥物。對(duì)乙酰基酚聯(lián)合阿片類藥物或者前面曲馬多模式是術(shù)后輕度或重度疼痛的常用模式[16]。在使用止痛藥物時(shí)要對(duì)患者使用效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，如效果不佳可適當(dāng)改變藥物劑量，并且對(duì)止痛藥物的副作用進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)處理止痛藥物所帶來(lái)的嘔吐、頭暈等不適。也可以使用物理止痛，如冰敷、熱敷、紅外線治療、神經(jīng)電刺激等方法，同樣可起到鎮(zhèn)痛效果，作為藥物鎮(zhèn)痛的輔助治療。物理鎮(zhèn)痛對(duì)不同的疾病及進(jìn)展程度有不同效果，根據(jù)實(shí)際情況去使用。減輕疼痛可減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，提前下床活動(dòng)，增加患者舒適度，減少患者因疼痛而失眠的因素，從而加速患者康復(fù)，這是加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容[17]。

8 術(shù)后早期康復(fù)鍛煉

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓，術(shù)后當(dāng)天即可開(kāi)始在床上進(jìn)行周期性充氣加壓訓(xùn)練[16]，以促進(jìn)患者的下肢血液循環(huán)，同時(shí)應(yīng)及時(shí)使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防[17]。術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者行康復(fù)鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，術(shù)后當(dāng)天即要進(jìn)行下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝泵訓(xùn)練。術(shù)后第二天起可使用助行器下床活動(dòng)，每天活動(dòng)時(shí)間不少于2小時(shí)，并逐漸增加。同時(shí)術(shù)后第三天開(kāi)始使用CPM進(jìn)行關(guān)節(jié)的彎曲度訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓形成[18]。術(shù)后的早期鍛煉可避免關(guān)節(jié)粘連，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，這是手術(shù)效果的關(guān)鍵點(diǎn)，所以早期的鍛煉是必不可少的。而且通過(guò)術(shù)后的早期鍛煉，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝以及手術(shù)部位的血液循環(huán)，增強(qiáng)患者的治療信心，避免長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。

9 出院后隨訪

在患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)予辦理出院時(shí)應(yīng)予詳細(xì)地做好出院宣教，宣教的內(nèi)容有術(shù)后的注意事項(xiàng)、出院后康復(fù)鍛煉的方法、飲食、用藥和復(fù)診時(shí)間。出院后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行電話隨訪，避免患者出院后出現(xiàn)病情變化而不能得到及時(shí)治療。我們需要隨訪患者出院后的疼痛程度，術(shù)口傷口愈合情況，康復(fù)鍛煉執(zhí)行情況及肢體功能恢復(fù)情況，通過(guò)隨訪，我們能夠有效地促進(jìn)患者進(jìn)行康復(fù)治療，調(diào)動(dòng)患者配合治療的積極性，使得加速康復(fù)外科理念在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用中達(dá)到更好的效果[19]。

10 結(jié)語(yǔ)

加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以得到良好的臨床效果，能夠有效減少患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者的住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)。通過(guò)其在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不同階段應(yīng)用產(chǎn)生的良好效果，表明了加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療過(guò)程中能夠使廣大患者受益，達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的。