對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人實(shí)施身體約束的倫理思考*

俞 纖，張曉芹，陳 楊，蒲海旭，孫一文，張銀華**

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410008，1415290537@qq.com； 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，湖南 長沙 410008；3 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部， 重慶 402760)

當(dāng)前，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，養(yǎng)老問題已成為社會關(guān)注的一個重要方面，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為我國重要的養(yǎng)老模式之一。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，養(yǎng)老護(hù)理員經(jīng)常需要對失能失智老年人進(jìn)行身體約束，以保障他們的安全。身體約束被定義為使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加或臨靠于患者身體，使其不能輕易移除，從而限制其自由活動，防止其碰觸自己身體，其中隔離也屬于身體約束范疇[1-3]。身體約束常使用于患有癡呆癥、存在有跌倒風(fēng)險(xiǎn)和傷害他人等潛在危害的老年人，是護(hù)理員出于對他們自身和護(hù)理員人身安全考慮而采取的措施[4-7]。實(shí)施身體約束時，爭議最多的就是倫理問題，而因老年人存在尊嚴(yán)的喪失感和約束的羞恥感，以及護(hù)理員對于約束相關(guān)的道德倫理的認(rèn)識不足等問題，所引起沖突的倫理價(jià)值觀尚未引起養(yǎng)老管理者重視[8]。因此，本研究旨在通過之前的文獻(xiàn)研究對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人實(shí)施身體約束時涉及的倫理問題進(jìn)行綜述。

1 身體約束在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的使用現(xiàn)狀

對老年人使用身體約束是一個全球問題，因此通過對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的身體約束使用現(xiàn)狀的了解，分析身體約束背后的倫理因素確有必要。一直以來在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用身體約束是頗具爭議的[9]，但據(jù)相關(guān)報(bào)道，國外身體約束在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)被廣泛使用，尤其是在患有癡呆癥的老年人身上被使用得最頻繁[6]。有研究顯示瑞士養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的約束率為26.8%[10]。在一項(xiàng)關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)身體約束使用率的跨國研究[11]中可以了解到加拿大和芬蘭的約束率最高，而美國的約束率相對較低，這與美國在1987年頒布了綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法有關(guān)。各國的身體約束使用率存在的這種差異在Beerens[12]的研究中也得到了證實(shí)。國內(nèi)對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束使用的研究較國外發(fā)展晚些，有研究[13]顯示香港的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)約束率由原來的52.7%增長至70.2%，錢曉春等[14]的調(diào)查研究結(jié)果顯示上海市老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)中老年人的身體約束率高達(dá)74.1%。

身體約束的用物有多種，通常包括手腕腳踝帶、肩帶、床單等。身體約束的使用經(jīng)常被護(hù)理員們視為一種保護(hù)措施[1，8，15],盡管出發(fā)點(diǎn)是好的，然而大量文獻(xiàn)都證實(shí)了其有效性的缺乏，有證據(jù)表明身體約束的使用會給老年人造成直接和間接傷害，主要包括壓瘡、窒息、肢體功能障礙和尿失禁等，有的甚至引起死亡[16-19]。諸多研究顯示身體約束使用過程中除了會給被約束者帶來的一系列的身體傷害外，還會給被約束者造成心理傷害和精神問題[20]。身體約束會增加被約束者的焦慮和不適，導(dǎo)致情緒激動，而這種危害在老年人身上更容易表現(xiàn)出來[20]。正由于身體約束所帶來的這些危害，護(hù)理員在決定是否對老年人采取約束控制時往往陷入倫理困境。

2 身體約束在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用的倫理考慮

2.1 尊重和不傷害的原則

身體約束的使用率是評價(jià)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量的一個關(guān)鍵指標(biāo)。醫(yī)生和護(hù)理員往往是身體約束使用的決策者，他們會根據(jù)患者當(dāng)前的狀態(tài)和行為決定是否對其實(shí)施身體約束。約束使用的決定涉及倫理規(guī)范，即“尊重自主、公正、有利、不傷害”，其中最突出的一個倫理問題就是老年人的自主選擇權(quán)是否受到尊重和保護(hù)。當(dāng)老年人在情緒激動不配合治療或有沖動傷人行為時，養(yǎng)老護(hù)理員都會立即對他們采取約束措施防止他們自傷或者是傷害他人[1，8]。在這樣一個場景之中，保護(hù)老年人和其他人免受傷害通常是護(hù)理員使用約束的動機(jī)，那么此時老年人的自主選擇權(quán)與尊重需要也就無法得到保障與滿足。被約束的老年人在談及被約束時的感受更多的是人格的貶低和受到懲罰的挫敗感，如“我像個孩子似的”“我忘不了被捆綁時的痛苦和屈辱”等[21]。意識障礙的老年人自我安全意識差和身體的依賴性增加，跌倒風(fēng)險(xiǎn)比無意識障礙的老年人更高，護(hù)理員出于安全考慮會對這類老年人更多地使用身體約束，但這加重了他們的意識障礙和造成自我認(rèn)同的紊亂[22]。有研究表明，在護(hù)理老年人的過程中，相比于老年人的人身自由權(quán)，護(hù)理員更注重他們的安全，因?yàn)槔夏耆穗S著年齡的增長，他們的機(jī)體功能下降，給予他們安全和健康的身體、提高生活質(zhì)量才是護(hù)理員照料老年人的目的。但對于一個擁有獨(dú)立人格的人而言，對尊重的需求也是不可忽視和輕視的，護(hù)理員不能以安全為理由來主導(dǎo)老年人的生活，即使在他們有意識障礙的情況下，也不能擅自剝奪他們的自主決策權(quán)利，他們有權(quán)力和能力決定自己的護(hù)理和治療方案[23]。身體約束的使用即使在醫(yī)療決策上被判定是合適的醫(yī)療活動，但是也會被認(rèn)為是不道德的舉措[7]。身體約束的使用不是必需的，但是有時候是必要的，護(hù)理人員會基于有利和不傷害的原則，根據(jù)患者當(dāng)前所處的環(huán)境來評估患者是否需要使用約束。已有文獻(xiàn)表明約束的適當(dāng)使用能讓患者不用承受太多負(fù)面效果[16]，約束使用過程需要嚴(yán)格的監(jiān)管，以減少約束帶來的無法避免的傷害[7]，但是這也只能作為一個有限的工具，并不能消除傷害。由于缺乏使用身體約束來降低老年人傷害的證據(jù)，并且越來越多的證據(jù)都在指出約束的多種弊端，對于老年人是否使用身體約束的倫理支持還有待研究。

2.2 護(hù)理員的道德困境

護(hù)理活動是個互動的過程，在約束使用的護(hù)理活動中人們更多的關(guān)注在被約束者身上，忽略了護(hù)理員本身。護(hù)理員對于約束使用的態(tài)度有所差異[4],他們中有些人認(rèn)為約束的行為是不人道的，自身會感到內(nèi)疚，但是為了安全考慮而不得不使用，另一些人不認(rèn)為床欄是一種約束，對于焦躁不安的老年人使用鎮(zhèn)靜劑更好，約束只會讓他們更不舒服，導(dǎo)致攻擊性增加。既要尊重老年人的自主性又要遵循有利、無傷害原則的矛盾，這使得護(hù)理人員陷入了道德困境。當(dāng)老年人拒絕治療或是有自傷行為時，護(hù)理人員考慮更多的是老年人的安全而不是他們的自由和自主,老年人安全沒有得到保障的后果與護(hù)理人員的法律責(zé)任相關(guān)，在這種情況下，他們更傾向于犧牲老年人的自主權(quán)[24]。道德困境反過來也會造成護(hù)理人員精神問題，在楊春鳳等[25]的研究中，受訪護(hù)士描述了關(guān)于在面臨道德沖突時產(chǎn)生的負(fù)面情緒，如悲傷、無奈、緊張、內(nèi)疚感。在一篇關(guān)于護(hù)士倫理困境背后因素的研究[25]中也證實(shí)了護(hù)理人員使用身體約束后產(chǎn)生的負(fù)面情緒不但會引起他們對自身能力不足的懷疑，還會導(dǎo)致他們在日常護(hù)理生活中發(fā)生臨床誤判[26]。道德困境的雙刃劍指向被約束者和約束者，護(hù)理人員的身心受損影響護(hù)理質(zhì)量，這種后果反作用于護(hù)理對象身上，形成一個惡性循環(huán)。除了道德困境，護(hù)理人員還要考慮約束使用和不使用的后果，因?yàn)榧s束使用后所帶來的身體和精神損害與不使用約束所帶來的安全隱患都是護(hù)理人員要承擔(dān)的責(zé)任。對于這樣的兩難抉擇，護(hù)士采取的應(yīng)對措施主要分為三類[26]，即保持積極的態(tài)度并采取行動去解決問題、以消極的態(tài)度和行動方式去對待問題以及不予任何反應(yīng)，也不采取任何行動。研究者建議醫(yī)院管理者通過道德困境應(yīng)對量表的分析鼓勵護(hù)士采取積極的態(tài)度和行動方式來提高老年人的護(hù)理質(zhì)量和調(diào)動工作的信心和積極性。此外，在護(hù)理人員的護(hù)理活動中，其中一個目的就是促進(jìn)患者舒適和保障他們的福祉，當(dāng)護(hù)理人員尊重需要使用約束的老年人的自主決策權(quán)時，還需要滿足其他老年人的福祉得到保障。換而言之，設(shè)想一個焦躁不安或是意識發(fā)生障礙的老年人去“騷擾”其他老年人，擾亂他們的生活甚至有侵犯他們?nèi)松戆踩奈ｋU(xiǎn)時，護(hù)理人員此時對于這位“危險(xiǎn)”老年人采取約束，即使未取得他的同意，這樣的做法是否違反了不傷害和有利原則？在這樣迫不得已的情況下，促進(jìn)整體福祉比保障個人福祉顯得重要。

2.3 家屬的態(tài)度

當(dāng)老年人的決策能力不能夠使他們理性的作出合理決定時，護(hù)理人員往往尋求家屬的意見和決定。關(guān)于老年人家屬對約束認(rèn)知的研究較少，在現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道中，家屬對于約束的態(tài)度大多數(shù)是積極的，認(rèn)為約束是老年人安全的一個保障，但部分家屬則持反對意見[27-28]。即使家屬同意護(hù)理員對老年人使用身體約束，但在面對被約束的老年人時，家屬的心理也發(fā)生了變化，消極情緒會慢慢浮現(xiàn)，如否認(rèn)、憤怒、幻想破滅，他們表示需要為老年人提供情感支持和心理安慰，而不是身體約束[29]。家屬對約束認(rèn)知的缺乏，護(hù)理員又希望他們能參與到約束決策過程中來[27]，因此，有必要向家屬講解約束的必要性，讓他們擁有知曉權(quán)和選擇權(quán)，這也有利于減輕一些家屬對于身體約束產(chǎn)生的情感壓力[28]。

3 身體約束在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用的法律考量

使用約束除了倫理的考量，還伴隨著法律的束縛與規(guī)范。有研究表明[4，5，21]，跌倒引發(fā)的一系列傷害是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)被起訴的主要原因。跌倒不僅讓老年人身體受到傷害，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同時面臨老年人醫(yī)藥費(fèi)用等賠償。2000年，日本建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)[30]，這是針對老年人口的護(hù)理而創(chuàng)建的。此外，日本厚生省還通過一項(xiàng)法案以禁止對獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)的老年人使用身體約束。但在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，醫(yī)務(wù)工作者對治療者使用約束又是合法的，因?yàn)殚L期護(hù)理保險(xiǎn)分離于醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣的情況下約束的合法化又得到了保障。在醫(yī)療事故糾紛中常見的一個起訴原因就是家屬的知情同意權(quán)沒有得到保障[4]，在這里又需要提到家屬的知情同意權(quán)和醫(yī)護(hù)人員的治療權(quán)。在老年人的護(hù)理過程中護(hù)理員有權(quán)利決定老年人的護(hù)理方案，因此在身體約束的實(shí)施過程中會涉及護(hù)理員們是否存在濫用職權(quán)的問題。美國聯(lián)邦法典條律42章第483條[5]和養(yǎng)老院改革法[17]中明確規(guī)定：禁止護(hù)理員出于管理紀(jì)律或便利的目的而對老年人使用身體約束，老年人有權(quán)拒絕這種情況下使用的約束。這些法律條例的建立在一定程度上規(guī)范了約束的使用范疇和避免醫(yī)護(hù)人員因便利而濫用職權(quán)去使用約束。還有人提出應(yīng)出臺約束限制令來限制約束的使用[30]，醫(yī)護(hù)人員在評估老年人是否需要約束來支持治療時就需要嚴(yán)謹(jǐn)而慎重并且考慮到潛在的危害與后果，并不能簡單地為了治療目的而采用身體約束，老年人因約束的濫用而受到傷害需要醫(yī)護(hù)人員來承擔(dān)責(zé)任。雖然早在1974年時，美國的立法者就意識到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)約束使用的問題，也出臺了一些老年人不受約束的權(quán)利的規(guī)定，但這些規(guī)定很多未被執(zhí)行。對于家屬的知情同意權(quán)，護(hù)理員是否嚴(yán)格執(zhí)行了告知的義務(wù)，是否詳細(xì)地向家屬解釋了約束使用的相關(guān)不良后果，以及對于不良后果的防治措施是怎樣的。護(hù)理員未仔細(xì)觀察約束部位皮膚，還有對約束用物的使用不當(dāng)導(dǎo)致老年人發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，由此可知失職行為會直接造成身體和精神損害[4]。法律的警示作用及實(shí)施的確會有助于約束使用率的下降，在一些約束使用率的研究中表明了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)法律的實(shí)施后約束使用率有所下降，并且護(hù)理人員在使用約束時會更加慎重[6，16]。知情同意權(quán)是老年人及家屬在治療活動中自主權(quán)的主要體現(xiàn)，這不僅需要法律的保障，更需要護(hù)理員尊重老年人及家屬的權(quán)益，而不是為便利自己對老年人使用約束。

隨著國外指南呼吁在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)減少約束使用[31]和對替代約束研究的發(fā)展，約束的使用已然減少了許多[4]，但是這并不會完全杜絕約束的使用。2013年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)就公布了身體約束的三大原則：盡量不使用、盡早解除、盡可能地尋找替代性方法[32]。很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不太接受減少約束的使用，因?yàn)檫@會增加他們的成本[23]。通過大量查閱文獻(xiàn)和研究報(bào)告，約束所帶來的身體和精神傷害是不可否認(rèn)和不可避免的，對于傷害的發(fā)生只能盡量減少和降低傷害程度。盡量不使用原則更重要的是減少過度約束的行為，而不是單純地為避免使用約束去減少約束率。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的護(hù)理在本質(zhì)上還是有區(qū)別于醫(yī)院患者的護(hù)理，所以護(hù)理人員在約束的使用問題上要更加慎重。養(yǎng)老護(hù)理員需要轉(zhuǎn)變有關(guān)約束使用的理念，應(yīng)將重點(diǎn)放在約束前的護(hù)理工作上，形成預(yù)見性的約束理念，從而達(dá)到約束減少化的目的。對于必須使用身體約束的老年人，護(hù)理員除了要防治約束使用帶來的相關(guān)身體傷害，還需要給予被約束的老年人心理關(guān)懷與照顧，提供專門的心理咨詢與支持，以緩解約束體驗(yàn)給老年人帶來的負(fù)面情緒。對護(hù)理員共情能力的培養(yǎng)，不僅能夠使護(hù)理員在護(hù)理活動中增進(jìn)她們與老年人之間的關(guān)系，還能促使老年人配合護(hù)理操作的實(shí)施。護(hù)理員應(yīng)加強(qiáng)與老年人的溝通，與老年人建立良好的關(guān)系，觀察并了解老年人的意愿和需求，最后采取相應(yīng)的措施。有建議稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行約束使用的教育和培訓(xùn)[3]，但若只想依靠護(hù)士教育培訓(xùn)來解決問題是不夠的[26]。有研究人員建議采用一些替代約束的措施來減少約束的傷害，例如改善對老年人存有潛在危害的環(huán)境、減少誘發(fā)精神錯亂因素、增強(qiáng)訓(xùn)練和鼓勵多參與日?；顒拥确绞教峁├夏耆俗岳砟芰χС諿3,33]。2002年，加拿大魁北克省的衛(wèi)生和社會服務(wù)部起草了一份計(jì)劃書，這份計(jì)劃書里面提供給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于替代約束的詳細(xì)方案[34]，這樣在減少身體約束潛在風(fēng)險(xiǎn)和傷害的同時也保障了老年人的尊嚴(yán)問題。然而，替代約束并不能完全取代約束的作用，在2009年，挪威政府就出臺了一項(xiàng)患者權(quán)力法，規(guī)定醫(yī)護(hù)人員在對患者使用身體約束前，若使用替代約束的方法無效且患者意識不清時，可以使用身體約束，但約束作用要利大于弊[35]。我國目前缺乏身體約束統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)指南[36]，且我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)的發(fā)展較晚于國外，這更需要建立一套專為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束使用的標(biāo)準(zhǔn)。國外已有相關(guān)的指南[37]，護(hù)理管理者可以參考國外文獻(xiàn)指南并結(jié)合我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的情況制定相應(yīng)的指南指導(dǎo)養(yǎng)老護(hù)理員對老年人約束的使用。

4 小結(jié)

許多文獻(xiàn)表明身體約束所帶來的弊大于利，同時身體約束的使用違背了老年人的自主權(quán)以及自尊的需要。國內(nèi)目前尚無完善的約束使用指南和相關(guān)法律來限制約束的濫用。護(hù)理人員因?yàn)榧s束后果所帶來的法律糾紛讓他們對約束使用更加敏感和謹(jǐn)慎。對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員，法律法規(guī)和制度的完善以及護(hù)理人員的教育培訓(xùn)和道德觀的加強(qiáng)應(yīng)該是齊驅(qū)并駕的。對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，具有優(yōu)勢的替代約束和人性化護(hù)理則是我們更傾向的一種選擇。