人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的倫理問題及工作實踐*

黎欣盈，張念樵** ，鐘筱華，劉 瑜，2

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會，廣東 廣州 510405，gztcmlunli@163.com； 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)教師發(fā)展中心，廣東 廣州 510405)

輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)誕生于1799年，歷經(jīng)夫精人工授精技術(shù)、供精人工授精技術(shù)、體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)的不斷發(fā)展迄今已走過200余年，體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)更是應(yīng)用于臨床30余年，ART技術(shù)在迅猛發(fā)展的同時，也伴隨著褒貶不一的輿論浪潮。

1 人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的倫理思考

ART誕生至今已200多年，到近30余年試管嬰兒技術(shù)應(yīng)用廣泛，其引發(fā)的輿論壓力并沒有阻礙自身發(fā)展，但ART在現(xiàn)代社會中引發(fā)的社會問題逐漸浮現(xiàn)：一些不孕不育的夫妻有撫養(yǎng)后代的強烈愿望，他們對通過供精人工授精或卵母細胞捐贈等技術(shù)幫助下孕育出生的孩子的血緣問題可能是包容的；但對下一代的家庭倫理關(guān)系、人文心理等深遠影響往往被忽視。以“基因編輯嬰兒”事件為例，有學(xué)者認為，生殖系基因編輯在個人層面主要涉及潛在父母和未來子女的利益，對未來子女利益的保護是限制實施生殖系基因編輯技術(shù)干預(yù)最重要的理由之一[1]。目前對涉及ART子代問題的相關(guān)研究報道較為缺乏，這種個人與社會的受益與風(fēng)險交疊問題值得重視。在中國傳統(tǒng)文化背景影響下的家庭中,卵母細胞捐贈技術(shù)下如何擺正可能存在的生物學(xué)、遺傳學(xué)、社會學(xué)、線粒體DNA遺傳的多個“母親”身份對子代心理造成的影響值得思考。如此看來，這些家庭中雙親和子代可能面臨更多“角色”錯位與身份認知問題。而國內(nèi)首例單身女性爭取凍卵案引發(fā)社會思考的是，對于已經(jīng)較為成熟的凍卵技術(shù)目前尚缺乏明確規(guī)定，僅可用于兩種嚴格的適用條件[2]，相對應(yīng)合規(guī)的男性精液庫則可能存在性別歧視。隨著新時代女性越發(fā)獨立與自主，在生育最佳年齡段里進行凍卵的需求不斷涌現(xiàn)。但是，凍卵可能引發(fā)的倫理問題有母親與子代的年齡差較大、單親家庭、卵子買賣等。

除了上述提及的ART相關(guān)配子技術(shù)，體外胚胎凍存技術(shù)亦引發(fā)不少爭議。廣東省深圳市羅湖區(qū)人民法院曾判決國內(nèi)首宗冷凍胚胎返還案件，對于醫(yī)院與患者雙方對胚胎處置權(quán)的爭奪，法官說法為“根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，胚胎不得買賣也不能實施代孕。雖然我國現(xiàn)行法律對胚胎的法律屬性無明文規(guī)定，但通過體外受精-胚胎移植手術(shù)產(chǎn)生的受精胚胎含有當事人的DNA等遺傳物質(zhì)，具有潛在的生命特征，與當事人有著生命倫理方面的密切關(guān)聯(lián)性。因此，申請執(zhí)行人對保存在醫(yī)院的冷凍胚胎享有監(jiān)管和處置的權(quán)利，醫(yī)院不能夠基于部門規(guī)章的行政管理規(guī)定對抗當事人基于法律所享有的正當權(quán)利，應(yīng)當履行返還胚胎的義務(wù)”[3]。在此裁決下，不禁令人思考:當事人獲取胚胎后用于何處？另外，從人類社會的整體層面看，代孕、買賣配子、非醫(yī)學(xué)指征性別選擇等輔助生殖技術(shù)相關(guān)黑色產(chǎn)業(yè)鏈猖獗蔓延，嚴重挑戰(zhàn)人倫法治建設(shè)、影響社會風(fēng)氣，也是損害婦女身心健康的一個大隱患。

以上提及的問題是醫(yī)療倫理、生命倫理、家庭倫理、社會倫理之間的綜合矛盾放大鏡。在輔助生殖技術(shù)幫助下孕育新生命固然難能可貴，但不能忽視隨之產(chǎn)生的問題。曾有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)我國對輔助生殖技術(shù)立法存在缺位、監(jiān)管不完善的情況[4]，從前述案例以及目前社會發(fā)展程度來看，似乎未能滿足現(xiàn)實需要。學(xué)界與社會應(yīng)深入研討人文、社會、法理倫理方面的問題，不斷完善現(xiàn)有法律法規(guī)與技術(shù)規(guī)范。

2 人類輔助生殖立法與倫理指導(dǎo)

2.1 中國輔助生殖技術(shù)相關(guān)法律法規(guī)

我國目前頒布實施的輔助生殖技術(shù)相關(guān)法律法規(guī)包含部門規(guī)章與規(guī)范性文件。

部門規(guī)章包含：①《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》(2001中華人民共和國衛(wèi)生部令14號)；②《醫(yī)療廣告管理辦法》(2006工商行政管理總局、衛(wèi)生部令第26號)。

規(guī)范性文件包含：①《國務(wù)院關(guān)于第四批取消和調(diào)整行政審批項目的決定》(節(jié)錄)(國發(fā)2007-33號)；②《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于加強人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫管理的指導(dǎo)意見》國衛(wèi)婦幼發(fā)[2015]55號；③《衛(wèi)生部關(guān)于加強人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫設(shè)置規(guī)劃和監(jiān)督管理的通知》(衛(wèi)科教發(fā)[2007]163號)；④《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)人類輔助生殖技術(shù)配置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2015版)的通知》(國衛(wèi)婦幼發(fā)[2015]53號)；⑤《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫評審、審核和審批管理程序的通知》；⑥《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫校驗實施細則的通知》；⑦《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于規(guī)范人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫審批的補充規(guī)定》；⑧《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標準和倫理原則的通知》(衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號)；⑨《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)實施人類輔助生殖技術(shù)病歷書寫和知情同意書參考樣式的通知》(衛(wèi)辦科教發(fā)[2005]38號)。

2.2 人類輔助生殖倫理學(xué)原則

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)/生命倫理學(xué)原則包括[5]尊重、有益/不傷害、公平。而2003年《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標準和倫理原則的通知》[6]要求人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫倫理原則為：有利于患者、知情同意、保護后代、社會公益、保密、嚴防商業(yè)化、倫理監(jiān)督。2014年出版的《輔助生殖的倫理與管理一書》中把倫理學(xué)原則細化為17項，包含尊重原則、知情同意原則、保密原則、自主原則、不傷害原則、有利于供受者原則、輔助檢查倫理原則、用藥倫理原則、雙重效應(yīng)原則、最優(yōu)化原則、保護后代原則、嚴禁商業(yè)化、嚴禁技術(shù)濫用、嚴防醫(yī)源性疾病傳播、社會公益、公正原則、倫理監(jiān)督原則[5]。細化具體的指導(dǎo)內(nèi)容本質(zhì)離不開倫理學(xué)的核心價值理念——尊重、有益、公平。

對人類輔助生殖倫理原則不能泛泛而談，生殖醫(yī)學(xué)倫理審查工作應(yīng)將這些原則落實到生殖醫(yī)學(xué)倫理實踐之中。

3 生殖醫(yī)學(xué)倫理工作實踐體會

3.1 生殖醫(yī)學(xué)倫理審查體系建設(shè)

①穩(wěn)固實踐基礎(chǔ)：優(yōu)化組建生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會?；诼毮芊秶膭澐峙c倫理治理的角度，建議命名“生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會”較為合適。因為臨床上一些生殖醫(yī)學(xué)相關(guān)特殊診療案例往往需要倫理委員會提供咨詢協(xié)調(diào)，而非僅局限于技術(shù)項目的“審查”。生殖醫(yī)學(xué)倫理委員應(yīng)由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、護理學(xué)專家及群眾代表組成[6]。其中，針對醫(yī)療系統(tǒng)如何選聘合適的社會學(xué)專業(yè)委員，建議考慮傳媒機構(gòu)從業(yè)人員，如醫(yī)院宣傳工作日常聯(lián)系的記者，除工作有一定的便利性，還可發(fā)揮社會調(diào)查、文化傳播、社會服務(wù)及社會管理等職能?！叭罕姶怼笨煽紤]選聘醫(yī)療機構(gòu)所在社區(qū)的街道辦事處、社區(qū)居民委員會、學(xué)校等機構(gòu)相關(guān)工作人員，倫理審查時應(yīng)充分發(fā)揮“代表當?shù)厝罕姲l(fā)言”的特殊職能。對于生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)，建議選聘院內(nèi)外專家至少各1名，開展倫理審查時能更好地解決利益沖突及出勤的問題。從優(yōu)化專業(yè)結(jié)構(gòu)的角度看，還建議補充具有遺傳學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、細胞學(xué)、胚胎學(xué)、醫(yī)政管理等背景的委員。另外，關(guān)于各類別委員組成比例的考慮，國家頒布的法規(guī)僅對成員的專業(yè)背景作出要求，并沒有對各類委員組成比例作具體要求。而國內(nèi)首部輔助生殖技術(shù)教材中提及外院委員比例應(yīng)達到1/3[5]，從更好地解決利益沖突問題和加強倫理審查獨立性的角度出發(fā)，可考慮提高院外委員的比例。委員會的男性與女性比例應(yīng)均衡。在組織架構(gòu)上，委員會成員為聘任兼職性質(zhì)，而針對委員會的相關(guān)行政工作(即秘書的管理工作)可掛靠在單位的內(nèi)設(shè)機構(gòu)如倫理辦公室或相關(guān)職能管理部門。值得一提的是，倫理委員會辦公室的行政獨立(指直接隸屬醫(yī)院，而不是隸屬某行政管理部門，如醫(yī)務(wù)部門、科技管理部門等)，與倫理審查獨立是兩個概念，辦公室行政獨立與否不能代表倫理審查獨立。目前，尚未有相關(guān)倫理指南和法規(guī)提到過倫理委員會辦公室或秘書等行政獨立，只是要求、強調(diào)倫理審查獨立。因此，倫理辦公室工作掛靠哪里、是否獨立為一個內(nèi)設(shè)機構(gòu)因單位管理規(guī)劃而異，重點是倫理委員在倫理審查時應(yīng)保持思維和判斷獨立，不受外界干預(yù)。

②鞏固實踐工作：開展生殖倫理咨詢協(xié)調(diào)與督導(dǎo)。部分不孕不育患者有著孕育后代的迫切渴求，在情緒上可能會出現(xiàn)焦急、焦慮、自卑、失落等癥狀，某些患者甚至接受ART治療“屢試屢敗”，心理狀況極度脆弱。建議醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)實際需要開展生殖倫理咨詢門診，結(jié)合心理門診，對患者、家屬甚至生殖醫(yī)學(xué)相關(guān)工作人員提供技術(shù)開展的倫理輔導(dǎo)服務(wù)。在督導(dǎo)方面，建議從ART中心內(nèi)部的倫理管理、患者管理及生殖倫理查房開展：工作人員是否熟知倫理原則及具體要求、考核各崗位倫理要點的應(yīng)用、臨床倫理報告制度的執(zhí)行；就診環(huán)境管理、證件管理、隱私管理、醫(yī)療安全、有效溝通、健康隨訪、病案管理是否符合有關(guān)法律法規(guī)及倫理原則；根據(jù)實際需要可適當開展生殖倫理查房，填寫查房記錄表、開展倫理評價、提出倫理建議并反饋科室，科室進行改進完善，相關(guān)資料備案。

③提升實踐能力：加強制度建設(shè)，持續(xù)開展培訓(xùn)。制度是工作實踐的依據(jù)，依靠實踐過程不斷完善制度。結(jié)合上述提到的工作要點，制度建設(shè)可分為臨床倫理報告制度、倫理會議審查制度、倫理評價及咨詢制度、生殖倫理培訓(xùn)制度等。所有制度均應(yīng)常態(tài)化落實，貫穿臨床生殖工作的各個方面，做到全過程倫理管理。ART全過程倫理管理最終目的是用倫理理念保護人類、保護科學(xué)、促進科學(xué)發(fā)展。對于生殖倫理培訓(xùn)，與常規(guī)倫理培訓(xùn)相似，是醫(yī)學(xué)人文、職業(yè)精神、醫(yī)學(xué)倫理知識培訓(xùn)，包括生命倫理學(xué)的理論、相關(guān)政策法規(guī)、臨床醫(yī)療服務(wù)倫理咨詢與倫理審查程序等的綜合。生殖倫理培訓(xùn)教育不僅要對本院醫(yī)護人員進行普及性的醫(yī)德和倫理教育，還包括對患者及家屬要進行生命倫理知識的宣教與咨詢、對生殖臨床中的重大疑難問題進行探討與總結(jié)。

3.2 生殖醫(yī)學(xué)倫理審查工作開展

生殖醫(yī)學(xué)倫理委員應(yīng)依據(jù)輔助生殖技術(shù)倫理原則(17條)對人類輔助生殖技術(shù)的全過程和有關(guān)研究進行監(jiān)督、開展生殖醫(yī)學(xué)倫理宣傳教育，對實施中遇到的問題進行審查決策、咨詢協(xié)調(diào)、論證和建議。生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會的工作包括臨床生殖倫理審查、生殖倫理督導(dǎo)、生殖倫理咨詢協(xié)調(diào)、生殖倫理培訓(xùn)教育，其工作應(yīng)該具有經(jīng)常性、連貫性和務(wù)實性。以下將重點對生殖醫(yī)學(xué)倫理審查及生殖倫理督導(dǎo)展開討論。

技術(shù)審查。醫(yī)療機構(gòu)申報開展ART技術(shù)，需要經(jīng)過當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生主管部門審批，審批同意后經(jīng)試運行階段一年，再申請正式運行。報批之前、試運行與運行期間，生殖倫理審查均需要連貫性介入，進行“技術(shù)審查”，內(nèi)容要點如下：

第一，評估生殖中心整體建設(shè)：包括軟硬件配置、環(huán)境布置、宣傳方式、人才隊伍等。建議委員會實地考察，是否符合基礎(chǔ)設(shè)施達標、就診過程舒適、隱私保護恰當、心理關(guān)懷服務(wù)、宣傳合理充分、管理制度清晰等倫理要求。其中，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療廣告管理辦法》以及《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》對性知識、ART技術(shù)進行恰當?shù)男麄髟u價，進行嚴格把關(guān)，確保科學(xué)準確，避免夸大、誘導(dǎo)宣傳。

第二，審查系列知情同意書模板：擬行某項ART技術(shù)知情同意書撰寫格式：①以通俗易懂的表述介紹某項ART技術(shù)；②說明該技術(shù)目前的適應(yīng)證；③明確根據(jù)目前患者的病情及診療情況，因××原因擬行該技術(shù)；④詳細解釋施行該技術(shù)的過程、費用、成功率、并發(fā)癥、注意事項等內(nèi)容；⑤明確患者及其監(jiān)護人需保持有效通訊方式，如有變更應(yīng)及時聯(lián)系生殖醫(yī)學(xué)中心,知情同意過程應(yīng)告知患者配合作好全過程隨訪的重要性與必要性(因為有別于其他臨床研究或臨床診療常規(guī)隨訪，輔助生殖技術(shù)隨訪制度是法規(guī)中的一個明確規(guī)定[6]，是醫(yī)護、患者雙方的共同職責，做好隨訪可為ART技術(shù)持續(xù)良好的發(fā)展提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù))；⑥其他目前難以預(yù)料和防范的情況說明：由于醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展的局限和個體差異，尚存在醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)知的風(fēng)險，故診療操作過程中實際出現(xiàn)的風(fēng)險不限于上述說明內(nèi)容；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥及不良后果，醫(yī)務(wù)人員將全力對患者給予積極的治療、搶救，由此可能會延長住院時間并增加醫(yī)療費用；⑦患者及直系親屬意見簽署欄。其中，從保證法律文書的書寫清晰及避免人為篡改的嚴謹角度，患者及直系親屬意見簽署欄應(yīng)注意書寫方式：如《減胎、移植胚胎知情同意書》的胚胎數(shù)目填寫建議用中文大寫字體“壹、貳”等代替阿拉伯數(shù)字“1、2”等；《卵子冷凍知情同意書》中在約定情況下終止卵子冷凍簽署欄建議以“患者簽名同意將卵子按醫(yī)療處理廢棄”“患者簽名同意將卵子捐給實驗室用于醫(yī)學(xué)研究”的形式代替“□同意××”打勾形式,最為嚴謹?shù)淖龇稍诤灻洗蛑改＜把a充填寫身份證號碼在后。

在施行ART技術(shù)的過程中會醫(yī)師會使用相關(guān)處方藥品，患者需簽署使用某種藥品的知情同意書。這類知情同意書應(yīng)明確使用該藥品的目的、國內(nèi)外藥品品種介紹(建議用商品名)、適應(yīng)證、價格、使用方法、可能的毒副作用和不良反應(yīng)等；

第三，生殖中心每半年的質(zhì)量分析及每2年機構(gòu)效驗材料報告；

第四，生殖醫(yī)學(xué)實驗室相關(guān)技術(shù)的視頻演示資料：如單精子卵泡漿內(nèi)注射技術(shù)(ICSI)，臨床上使用人精子與鼠卵子進行打卵視頻錄制，該視頻需交上級衛(wèi)生部門審核，判斷實驗室人員操作技術(shù)是否過關(guān)。在倫理審查中，需注意討論配子混用問題(背景與目的)、配子捐獻知情同意簽署問題(隱私保密)、視頻錄制后胚胎物質(zhì)銷毀程序(需要見證材料)等問題；

案例審查。生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)進行常規(guī)案例審查。常規(guī)案例審查是指對接受ART技術(shù)患者案例的抽查，評估輔助生殖倫理原則的運用是否滲透到生殖技術(shù)的全過程。ART治療基本臨床路徑為：①病史采集；②適應(yīng)證掌握；③治療方案選擇；④有創(chuàng)取卵；⑤實驗室培養(yǎng)；⑥胚胎移植；⑦結(jié)局隨訪。其中，過程隨訪貫穿治療方案選擇至結(jié)局隨訪。

ART治療臨床路徑涉及臨床診療、實驗室操作、全過程隨訪，倫理委員會應(yīng)評價生殖倫理原則如何貫穿始終；對臨床治療部分，思考患者是否必須選擇ART助孕，治療方案、藥物種類及劑量選擇是否恰當，手術(shù)的風(fēng)險，妊娠結(jié)局風(fēng)險。這些問題均為尊重、知情同意、有利于供受者、嚴禁商業(yè)化、嚴禁技術(shù)濫用、公正、最優(yōu)化等倫理原則的指向；對于實驗室部分，應(yīng)考慮人為選擇配子的風(fēng)險、冷凍配子及胚胎風(fēng)險、剩余配子及胚胎的處理……此類配子及胚胎去向問題涉及知情同意、嚴禁商業(yè)化、公平有利、慎獨、規(guī)范等倫理要求。輔助生殖技術(shù)發(fā)展很多體現(xiàn)在實驗室技術(shù)的發(fā)展和突破，新理論、新技術(shù)、新設(shè)備和新制度等無不與胚胎實驗室密切相關(guān)，國內(nèi)某醫(yī)院曾發(fā)生因?qū)嶒炇壹夹g(shù)人員操作不當致數(shù)名患者感染艾滋病的重大醫(yī)療事故[7]，生殖實驗室的倫理問題不容忽視。生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)嚴格審查實驗室管理制度、操作規(guī)程手冊，確保符合各環(huán)節(jié)質(zhì)控要求。對于輔助生殖技術(shù)全過程隨訪，涉及并發(fā)癥隨訪、妊娠隨訪、孕產(chǎn)期隨訪、子代隨訪，均關(guān)系到患方夫妻及子代的身心健康。我國規(guī)定對供精、贈卵ART 100%隨訪率，對IVF達到95%隨訪率，隨訪問題涉及有利于后代、尊重與保密、社會公益等倫理原則，倫理審查時應(yīng)關(guān)注隨訪方式與效果評價，因在中國傳統(tǒng)生育文化影響下談?wù)撦o助生殖技術(shù)較為敏感，若保密工作做得不好，容易發(fā)生患者反感或抗拒配合隨訪等情況。

綜上，每個臨床路徑均應(yīng)有倫理原則輔助而行，生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)重視ART治療常規(guī)案例的倫理評價。

除了常規(guī)案例審查，生殖中心應(yīng)定期上報是否存在生殖臨床特殊案例需要倫理委員會審查，稱為“特殊案例審查”。在特殊案例審查中，生殖醫(yī)學(xué)倫委員會應(yīng)首先對患者擬開展的輔助生殖技術(shù)進行臨床可行性分析，重點評估該技術(shù)對患者的生理風(fēng)險；然后，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)等進行法理分析，評估開展該技術(shù)的法律可行性，并探討可能存在的問題是否有解決辦法；最后，還需經(jīng)心理?？漆t(yī)師進行心理素質(zhì)評估，判斷患者是否適宜接受輔助生殖技術(shù)。臨床上曾有案例表明，患者的知情同意與心理評估結(jié)果不相匹配。筆者建議，生殖醫(yī)學(xué)倫理審查應(yīng)重視心理評估，綜合多角度進行全方位審查。對特殊案例，知情同意書有別于技術(shù)審查部分所列舉的常規(guī)ART系列知情同意書，應(yīng)做到個體化定制知情同意書，進行一例一審，重點是“信息告知全面”“知情效果達標”及“同意方式合規(guī)”。

4 結(jié)語

生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展雖然在一定程度上造福人類社會，但醫(yī)療技術(shù)如何在法理與倫理之間找到一個平衡點值得深思。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強全體醫(yī)護人員倫理培訓(xùn)以及倫理委員會的能力建設(shè)，以更好地服務(wù)臨床、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會進步。