按病種付費對醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的影響分析

楊志萍

醫(yī)院能夠為人民群眾的身體健康以及生命安全保駕護(hù)航，確保社會經(jīng)濟的穩(wěn)定發(fā)展。在新時期，隨著社會主義市場建設(shè)水平的不斷提高，醫(yī)療行業(yè)之間的競爭壓力也在不斷加大，如果完全依賴市場調(diào)節(jié)必然會引發(fā)一系列的問題，所以必須要積極加強醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理工作，以此減少患者的安全問題。但就目前來看，由于醫(yī)院整體管理較為復(fù)雜，導(dǎo)致管理問題與日俱增，現(xiàn)行的服務(wù)質(zhì)量管理措施也無法得到落實[1]。因此，在當(dāng)前時期，必須要重視醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量管理工作，為醫(yī)院的發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境，使患者在醫(yī)院就診時更加安全。近年來我國逐漸推進(jìn)單病種付費形式，并且在此基礎(chǔ)上進(jìn)行病種疾病相關(guān)分組模式，即分值付費。文章針對這一付費模式進(jìn)行詳細(xì)的討論，力求在未來的醫(yī)保發(fā)展中能夠降低醫(yī)生道德風(fēng)險對醫(yī)?；颊叩挠绊?，降低醫(yī)保成本。

1 當(dāng)前醫(yī)保付費模式概況

1.1 按項目付費

醫(yī)保部門針對醫(yī)院臨床治療中每一項醫(yī)療服務(wù)制定了相應(yīng)的價格，患者在進(jìn)行治療的過程中對每一項服務(wù)都準(zhǔn)確計費，之后由保險機構(gòu)向患者和醫(yī)療機構(gòu)支付費用[2]。部分情況下醫(yī)患雙方掌握的信息存在差異，在信息不對稱的影響下，醫(yī)院為了獲得最大化利益，要求患者做多項檢查，并且開具高額處方藥品，呈現(xiàn)嚴(yán)重的過度醫(yī)療現(xiàn)象，醫(yī)保資金賠償過多，出現(xiàn)浪費現(xiàn)象[3]。

1.2 按總額付費

醫(yī)保機構(gòu)在一定區(qū)域內(nèi)參照往年同期的醫(yī)保支付金額支付給醫(yī)院，這一金額是固定化的，一旦醫(yī)院醫(yī)保金額超出這一水平，醫(yī)保機構(gòu)也不會進(jìn)行補償，一旦資金過多，剩余金額也可以繼續(xù)使用。一次性大量付款能夠解決醫(yī)保項目付費較多造成的資金浪費現(xiàn)象，但是依舊難以解決醫(yī)療機構(gòu)為了自身利益的過度醫(yī)療現(xiàn)象。一定程度上緩解了醫(yī)保制度的部分弊端，但是從長遠(yuǎn)看，并未完全解決醫(yī)保中出現(xiàn)的問題[4]。

1.3 按病種付費

按病種付費中包含著單一病種付費和分值付費模式。單元一病種付費是不論醫(yī)療機構(gòu)治療疾病花費資金數(shù)量，醫(yī)保機構(gòu)均支付統(tǒng)一金額用于治療。分值付費模式是醫(yī)院按照患者的自然情況進(jìn)行病情分類，每一組都具有高度相似性，在臨床治療費用上也具有相似性，對每一組患者實行醫(yī)保定額管理，能夠有效保障醫(yī)院和醫(yī)保的資金不受損失[5]。

2 醫(yī)療服務(wù)不確定性與醫(yī)保付費方式探討

2.1 醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)屬性即不確定性

醫(yī)療需求不穩(wěn)定，患者患上某種疾病基本沒有可預(yù)測前兆，也難以準(zhǔn)確判斷治療所需費用。服務(wù)過程不穩(wěn)定性，在臨床治療上醫(yī)生對患者采取的治療方式不盡相同，患者個人因素對治療過程也有一定影響。服務(wù)結(jié)果不穩(wěn)定性，患者受自身身體特征的影響，在相同的治療環(huán)境和治療手段中，會產(chǎn)生不同結(jié)果[6]。

2.2 不確定性與付費模式

現(xiàn)階段市場上付費方式有兩種，按照產(chǎn)出結(jié)果付費以及按照投入情況付費。上文中討論了醫(yī)療服務(wù)方式具有不穩(wěn)定性，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對自身的服務(wù)投入并不能準(zhǔn)確計算數(shù)量，難以將這種付費轉(zhuǎn)化成能夠引導(dǎo)大家遵循的付費標(biāo)準(zhǔn)。同時，近年來醫(yī)生受財務(wù)風(fēng)險的影響[7]，大部分醫(yī)療機構(gòu)的首選付費方式都是按照醫(yī)療機構(gòu)的投入方式付費。現(xiàn)階段推出的單病種付費模式以及分值付費模式已經(jīng)逐漸向按照產(chǎn)出方式付費的方向發(fā)展，有效控制了醫(yī)保資金成本，降低了患者臨床治療的資金壓力，在現(xiàn)階段醫(yī)保中具有積極作用，并且逐漸成為我國醫(yī)保和支付制度的發(fā)展前景[8]。

3 總額控制下的按病種分值付費理論及適應(yīng)性分析

3.1 單病種付費

經(jīng)過多年的實踐經(jīng)驗，單病種付費模式已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)出自身的優(yōu)點和劣勢，其中優(yōu)點有：降低醫(yī)療成本支出，有效限制了貴重藥品使用；有效降低了過度醫(yī)療現(xiàn)象的產(chǎn)生頻率，規(guī)范和約束了醫(yī)療行為；有益于醫(yī)院成本核算，提升了醫(yī)療資源的使用效率；能夠保證報銷金額在一定數(shù)量之間，能夠降低患者診療壓力[9]。

單病種支付方式對于相對獨立的患者診療進(jìn)行支付，患者臨床治療的過程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并且病情相對穩(wěn)定，是單純疾病的付費方式[10]。單純疾病的診療方式、診斷方式以及治療效果等都較為規(guī)范化，其中未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情可控性明顯。對于這種疾病的治療服務(wù)可以將其定位于標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)品輸出，具備按照產(chǎn)出結(jié)果付費的相關(guān)要求，并且也具備相應(yīng)的優(yōu)勢，便于醫(yī)院和醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理[11]。

但是在這種單病種付費形式也存在局限性和滯后性。單病種付費的覆蓋面積有限，在大中型城市中仍舊難以做到全方位覆蓋，在中小城市的實行效果不佳；但是控制能力有限；這種付費形式并未在全國獲得統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各個地區(qū)的付費政策不同，難以達(dá)到整齊劃一的制度保障；這種付費方式造成了醫(yī)院選擇患者的現(xiàn)象明顯，醫(yī)院處于對自身經(jīng)濟效益的維護(hù)，會一定程度上降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[12]。針對上述論述中可以看出，這種付費方式能夠緩解一定的醫(yī)保支付問題，但是在規(guī)避道德風(fēng)險方向反而存在一定隱患[13]。

3.2 分值付費模式付費

分值付費模式是醫(yī)院按照患者的自然情況進(jìn)行病情分類，每一組都具有高度相似性，在臨床治療用費上也具有相似性，對每一組患者實行醫(yī)保定額管理，能夠有效保障醫(yī)院和醫(yī)保的資金不受損失[14]。根據(jù)杉樹論證可以看出，由于醫(yī)療服務(wù)中存在一定的不確定性，單病種付費是醫(yī)保支付中的特殊現(xiàn)象，絕大多數(shù)情況下，醫(yī)保難以按照服務(wù)結(jié)果統(tǒng)一付費。但是，分值付費模式的實行，能夠?qū)⑨t(yī)療服務(wù)逐漸細(xì)化，在臨床診療的過程中發(fā)現(xiàn)患者之間的相似性，多項細(xì)節(jié)服務(wù)共同組成了近似標(biāo)準(zhǔn)化的診療形式，便于醫(yī)保進(jìn)行打包付費，有效實現(xiàn)了醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化[15]。

4 DRGs醫(yī)保付費模式面臨的機遇和挑戰(zhàn)

4.1 全方位協(xié)同配合是DRGs醫(yī)保付費模式實行的重要保障

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）醫(yī)保付費改良關(guān)系著相關(guān)部門之間的重要利益問題。在改革進(jìn)程中逐漸明確各個部門之間的權(quán)利和職責(zé)，每一個行業(yè)個體都應(yīng)當(dāng)對自身的相關(guān)工作進(jìn)行切實有效的監(jiān)管。醫(yī)保部門制定合理有效的運行方案，估算一定階段內(nèi)醫(yī)保所需要的經(jīng)費，制定相應(yīng)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院負(fù)責(zé)完善患者的病歷以及監(jiān)管監(jiān)督體系，組織對患病情況相似的患者進(jìn)行分組研究，財政部門負(fù)責(zé)計算工作所需經(jīng)費并且落實到具體工作中。以上各個部門在工作中協(xié)調(diào)配合，分工明確，共同致力于醫(yī)保付費改革進(jìn)程。

4.2 病案首頁信息是DRGs醫(yī)保付費模式實行的前提和基礎(chǔ)

DRGs醫(yī)保付費方式的重要前提和基礎(chǔ)是醫(yī)院病案首頁信息。患者的臨床特征和治療方式，以及具有相似性的患者治療費用等都體現(xiàn)在病案首頁上。那么便要求病案首頁能夠真實客觀反映患者的臨床治療表現(xiàn)，將患者劃分到正確的分組中。由于這種病案管理制度是根據(jù)新的醫(yī)保付費方式建立的，在傳統(tǒng)的病例記錄中與當(dāng)下的要求具有差異性。因此應(yīng)當(dāng)逐漸建立起科學(xué)完整的病案監(jiān)督管理機制，為醫(yī)保付費改革奠定穩(wěn)固的基礎(chǔ)。

4.3 分散組點是DRGs醫(yī)保付費模式實行的核心問題

科學(xué)合理的分組和確定點數(shù)是實現(xiàn)DRGs付費的重要環(huán)節(jié)，也是改革是否能夠成功的核心問題。需要對某一地區(qū)近年來的病案進(jìn)行整理和分析。在數(shù)據(jù)采集和整理的過程中存在眾多問題，并且患者入院治療的過程中也存在患者病情診療、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)實情況干擾。因此，在確定患者分組點數(shù)的前提是將患者的病情發(fā)展、臨床治療進(jìn)程、患者年齡階段、手術(shù)分類等現(xiàn)實情況做出詳細(xì)的整合。對于分組中出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效的改良和修正，保證醫(yī)保付費改良順利進(jìn)行。

4.4 常態(tài)化監(jiān)管是DRGs醫(yī)保付費模式實行的關(guān)鍵因素

醫(yī)保信息的審核能力是解決醫(yī)保支付壓力的重要途徑之一。因此應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保監(jiān)督監(jiān)管的智能化機制，對于患者的臨床治療情況進(jìn)行及時有效的監(jiān)管，與醫(yī)院形成良性的信息對接，保障醫(yī)保支付方式的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。當(dāng)患者具有特殊病情或者需要進(jìn)行特殊治療的同時，醫(yī)生可以開出特殊處方，并且及時與醫(yī)保機構(gòu)進(jìn)行溝通[16]。

5 總額控制下的按病種分值付費醫(yī)院控費策略問題解決途徑

5.1 建立統(tǒng)一的病例分組診斷規(guī)范和費用標(biāo)準(zhǔn)

加快臨床診療病種路線推廣，建立病種臨床診療規(guī)范，并且逐漸發(fā)展成為醫(yī)院診療的規(guī)范性原則。按照分值付費分組，結(jié)合臨床診療的發(fā)展現(xiàn)狀，與醫(yī)院診療情況相結(jié)合，能夠大致形成具有普遍性的付費依據(jù)。分值付費分組在實行的過程中也應(yīng)當(dāng)根據(jù)實行的具體情況進(jìn)行完善和調(diào)整，進(jìn)而滿足患者診療需求以及醫(yī)院的日常經(jīng)營管理。

5.2 建立基金預(yù)算總額控制下分值付費基礎(chǔ)費率

為了保障醫(yī)?；鹪谑褂眠^程中能夠得到平衡，減少醫(yī)保資金使用赤字情況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善醫(yī)院對醫(yī)保資金的計算精確度，通過總額控制更好的實現(xiàn)分值付費模式。

5.3 構(gòu)建質(zhì)量評估體系，規(guī)避醫(yī)院分值付費管理風(fēng)險

分值付費在實施中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行道德風(fēng)險規(guī)避，部分醫(yī)院為維護(hù)自身的經(jīng)濟效益會出現(xiàn)“選擇患者”的情況，不愿收治重癥患者，更加趨向于治療費用較高的患者，并且引導(dǎo)門診就醫(yī)患者進(jìn)行住院治療等等。由此，對于分值付費模式實行的效果進(jìn)行具體的評估和分析，將臨床治療與分值付費模式診斷效果相結(jié)合，研究方案實行過程中出現(xiàn)的問題，并且定期對醫(yī)院進(jìn)行考核，探究這種付費模式實行的具體效果。并且，針對醫(yī)生道德風(fēng)險設(shè)定機動的獎懲機制，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員樹立正確的價值判斷，降低過度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率。

6 小結(jié)

按病種付費是現(xiàn)階段我國醫(yī)保發(fā)展的必然階段，也是必然趨勢。隨著醫(yī)保基金的不斷增加，國民生活水平不斷提升，對醫(yī)療衛(wèi)生的需求不斷增多，應(yīng)當(dāng)積極學(xué)習(xí)先進(jìn)國家的醫(yī)保支付方式，完善我國的醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)容。