醫(yī)院實施無紙化病案的實踐與思考

■ 彭建明 王 蓓

隨著醫(yī)療信息技術(shù)的不斷發(fā)展，以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)日益完善，住院患者的大部分診療信息逐步電子化，電子病歷逐步代替了傳統(tǒng)的手寫紙質(zhì)病歷。信息化和電子化內(nèi)容越多，醫(yī)院就越向無紙化靠近，無紙化是信息化和電子化發(fā)展的高級階段[1]。病案的無紙化運行和管理在很大程度上降低了醫(yī)院的運營成本，簡化病案的管理流程，提高醫(yī)院運行效率，為醫(yī)院更好地實施醫(yī)改政策提供堅實的基礎(chǔ)[2]。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院是新疆規(guī)模較大的三甲綜合醫(yī)院之一，年門診診療人數(shù)230萬人次，出院患者15萬人次。醫(yī)院非常重視信息化建設(shè)，自2004年在新疆率先使用“門診一卡通”的就診模式，先后搭建了電子病歷、LIS、PACS、合理用藥、重癥監(jiān)護等系統(tǒng)，醫(yī)院信息化取得了較好成績，2016年通過了國家六級電子病歷評級，2017年達到信息安全等級保護三級標(biāo)準(zhǔn)，2019年通過了國家互聯(lián)互通四級甲等測評。在前期信息化的基礎(chǔ)上，醫(yī)院于2019年下半年全面開啟院內(nèi)無紙化電子病歷項目。

1 無紙化病案介紹

中國醫(yī)院信息化發(fā)展了20多年，很大程度上推進了醫(yī)院快速發(fā)展，信息化也成為國家醫(yī)改政策落地的重要手段。

1.1 簡單無紙化病案

主要通過人工掃描或者翻拍歸檔的紙質(zhì)病歷形成PDF文件，經(jīng)應(yīng)用系統(tǒng)實現(xiàn)患者信息和病歷PDF文件的管理。這種系統(tǒng)也叫病案數(shù)字化，相對簡單易行，最大成本是人工掃描費，按一年住院患者出院量15萬人次計算，年掃描費用大約在60萬以上（不算后臺存儲、服務(wù)器費用）。系統(tǒng)最大的好處就是病案復(fù)印不用人工再去找紙質(zhì)病歷復(fù)印，可以直接打印病歷，節(jié)約時間，提高效率，但醫(yī)護人員時間沒有節(jié)約，臨床打印、轉(zhuǎn)送紙質(zhì)病歷環(huán)節(jié)并沒有少，打印機耗材和紙張沒有節(jié)約，病案庫房仍要考慮。

1.2 全流程無紙化病案系統(tǒng)

全流程無紙化病案系統(tǒng)實施貫穿于住院患者所有診療環(huán)節(jié)，目的是改造優(yōu)化現(xiàn)有的病歷管理流程。在提升工作效率方面，醫(yī)護不需粘貼各種報告單，也不用打印和整理病案，護士不用再送紙質(zhì)病歷，節(jié)省醫(yī)護人員大量時間。醫(yī)技科室不需打印及到每科室逐一發(fā)送紙質(zhì)報告單，提高了工作效率。無紙化病案使醫(yī)院擺脫傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理模式，將顛覆傳統(tǒng)的病案回收、排序、裝訂、調(diào)閱和復(fù)印等病案管理工作，提高病案管理水平和病案信息的利用[3]。病案科工作重心可以投入到編碼質(zhì)量，提高病案質(zhì)量等核心業(yè)務(wù)。

無紙化病案可以節(jié)能增效，醫(yī)院管理成本(包括打印耗材、病案架、存儲空間)大幅降低[4]。研究表明僅從紙張、墨粉、翻拍、庫房存放等基本成本核算，每份出院病歷平均將節(jié)省20元左右[5]，參照15萬人次出院量計算，僅此就節(jié)省成本約300萬元。如果再加上打印設(shè)備的采購與維修、紙質(zhì)病案的儲存與管理成本等，病案無紙化給醫(yī)院人、財、物等各方面帶來的效益將更加可觀。

2 全流程無紙化病案系統(tǒng)的實施

2.1 電子簽章是實施無紙化的重要保障

醫(yī)院信息系統(tǒng)中，醫(yī)護人員和患者電子簽名合法、合規(guī)并且適合醫(yī)院，是全流程無紙化病案的重要前提條件。三甲綜合醫(yī)院知情同意書多，需要患者或家屬簽名，無紙化需要實現(xiàn)電子簽名。

電子簽名指導(dǎo)文件包括《中華人民共和國電子簽名法》和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)法律法規(guī)?！吨腥A人民共和國電子簽名法》中第十三條電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；簽署后對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。第十四條中規(guī)定，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力?！峨娮硬v應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》指出，有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力[6]。相關(guān)文件的出臺為醫(yī)院無紙化掃清了政策和法律屏障，為醫(yī)院的無紙化提供了堅實的依據(jù)。

電子病歷系統(tǒng)憑借結(jié)構(gòu)化存儲、模板錄入和痕跡追蹤等功能保障了病案信息的安全性，對于保護患者隱私，維護患者利益起著重要作用[6]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2013年實現(xiàn)了以電子簽名為核心的醫(yī)院CA建設(shè)方案，實現(xiàn)醫(yī)、護、技全部工作人員電子簽名。全院3500名醫(yī)、護、技擁有合法唯一的UKEY證書，使用過程中存儲病歷書寫簽名值和時間戳，保證了醫(yī)療記錄的可追溯和識別，為此次全流程無紙化病案系統(tǒng)順利實施提供了有利條件。本次無紙化項目采購了CA公司的信手書系統(tǒng)軟硬件，采集患者簽名與指紋，實現(xiàn)患者或家屬知情同意書電子簽章，保障了無紙化病案模式下患者簽字的可行性與合法性。

2.2 多系統(tǒng)聯(lián)通，打破技術(shù)壁壘

全流程無紙化病案系統(tǒng)實施需要從所有生產(chǎn)病案的信息系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)生成PDF文件。因醫(yī)院產(chǎn)生病案的業(yè)務(wù)系統(tǒng)眾多，有HIS、EMR、PACS、LIS、輸血、手麻、重癥、心電等系統(tǒng)。大部分系統(tǒng)通過對接集成平臺，從不同系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)生成PDF文件。部分系統(tǒng)因歷史原因、使用習(xí)慣等存在卡點，在實現(xiàn)無紙化過程中一些環(huán)節(jié)或流程需要花精力去解決。

2.3 單機檢查系統(tǒng)報告無紙化

在大型綜合性醫(yī)院中，單機檢查設(shè)備和治療設(shè)備越來越多，這種單機設(shè)備大多沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)信息化。如何把這些設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)直接電子化進入患者電子病歷中，使有權(quán)限的醫(yī)護人員在信息平臺上查看，也是需要解決的一個難點。

2.4 無紙化病歷的完整性

無紙化系統(tǒng)從各個生產(chǎn)系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)，或者從各個單機系統(tǒng)獲得報告PDF文件，最終生成完整的電子病歷PDF文件。這一步工作非常重要，因為產(chǎn)生電子病歷文件的系統(tǒng)多、設(shè)備多。無紙化病歷系統(tǒng)必須保證完整性，即通過無紙化病案系統(tǒng)生成的電子版PDF病歷文件是完整的。

2.5 和公司良好的溝通配合是項目成功的關(guān)鍵

國內(nèi)做這種全流程無紙化病案的公司不算太多，需要公司和醫(yī)院一起沉下心來認真落實，不能太急于求成。

3 項目實施過程的難點與措施

醫(yī)院前期信息化建設(shè)基礎(chǔ)較好、院領(lǐng)導(dǎo)重視及各部門積極配合都為全流程無紙化病案項目實施奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)院有集成平臺，大部分系統(tǒng)對接都是通過集成平臺完成，各生產(chǎn)系統(tǒng)改造與集成平臺改造也有相當(dāng)?shù)墓ぷ髁俊ｍ椖繉嵤┻^程中有部分病區(qū)進展不順利，碰到一些問題阻止了項目推進。醫(yī)院應(yīng)以問題為導(dǎo)向，及時修改完善方案，保證項目順利實施。

增加相關(guān)信息系統(tǒng)，保證無紙化項目實施質(zhì)量。醫(yī)院配合無紙化項目實施重癥監(jiān)護系統(tǒng)和基于手機移動查房系統(tǒng)，減少了大量翻拍工作量，提高了無紙化病案質(zhì)量。實施手麻移動訪視系統(tǒng)，解決外科手術(shù)麻醉訪視問題。

醫(yī)院沒有實現(xiàn)信息化聯(lián)網(wǎng)的單機檢查設(shè)備和治療設(shè)備非常多，這部分報告單也是醫(yī)院病歷的一部分。公司開發(fā)了單機報告無紙化小程序，單機報告通過小程序自動生成PDF電子報告，并且上傳到無紙化病歷系統(tǒng)中保存。

綜合三甲醫(yī)院有大量的知情同意書需要患者或家屬簽字，項目中通過電子病歷廠家和無紙化公司合作，使用CA公司的信手書系統(tǒng)，完成了知情同意書的電子化?；颊呤褂眯攀謺O(shè)備，通過簽字+指紋方式完成了知情同意書電子簽章。

通過醫(yī)生開具的檢查和治療醫(yī)囑，檢查無紙化所有報告是否完整。系統(tǒng)在多個環(huán)節(jié)反復(fù)驗證無紙化病案病歷內(nèi)容的完整性，沒有缺項。另外，還需注意醫(yī)生修改電子病歷必須要保證無紙化病案能及時同步修改。

4 小結(jié)

醫(yī)院的信息化建設(shè)經(jīng)過多年的積累，具備了向更深層次發(fā)展的基礎(chǔ)，無紙化病案管理是一所醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)水平的重要標(biāo)志，是對傳統(tǒng)病案管理的徹底革新，代表了未來醫(yī)院病案管理的發(fā)展趨勢[5]。醫(yī)院信息化程度越高，無紙化病案項目越容易實施。全流程無紙化項目是一個龐大的工程，醫(yī)院前期準(zhǔn)備了3年，曾以為考慮了所有環(huán)節(jié)，但是在具體實施時還有很多細節(jié)沒有考慮到。一家好的合作公司非常重要，由于病案無紙化是一個新系統(tǒng)，沒有太多經(jīng)驗可借鑒，簽訂合同時很多細節(jié)都沒有包含在內(nèi)。無紙化項目在實施初期，無紙化病案系統(tǒng)和紙質(zhì)病歷系統(tǒng)要并行，醫(yī)生工作量比較大，這時醫(yī)院層面、醫(yī)務(wù)部、科室主任的支持非常重要。

無紙化病案是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定程度的基礎(chǔ)上，對現(xiàn)有業(yè)務(wù)工作流程優(yōu)化、組織重建后形成的一種工作模式和管理模式，表面上反映的是技術(shù)問題、管理問題，實質(zhì)上是對電子病歷的認識問題。只有管理人員、臨床醫(yī)護人員、工程技術(shù)人員都認識到無紙化電子病歷帶來的病案規(guī)范，工作效率和質(zhì)量提高，大家才能自覺遵守病案管理制度，共同推動病案無紙化發(fā)展。

無紙化病案存儲在數(shù)據(jù)庫中，可進行數(shù)據(jù)檢索和分析，有利于信息的傳輸與共享。無紙化建設(shè)做到流程的最優(yōu)化、效率的最高化，給醫(yī)院帶來了實實在在的好處。如節(jié)省了大量資金，節(jié)省了人力資源，提高醫(yī)護人員、病案管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等各個環(huán)節(jié)的效率，也為進一步運用大數(shù)據(jù)技術(shù)深度挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的價值奠定了基礎(chǔ)[7]。醫(yī)院在實施無紙化項目前必須綜合評估項目實施的難度和工作量，如果缺失的系統(tǒng)太多或者翻拍的工作量太大，建議等醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段再實施無紙化項目。