新冠肺炎疫情期間某院門(mén)急診管理實(shí)踐與展望

■ 康 麗 鄒 鑫 黃 翔 楊順舟 仇永貴

南通大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）作為省直屬三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，位處市中心，周邊人口流動(dòng)性大，是南通市新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院之一。門(mén)急診既是醫(yī)院的窗口[1]，也是醫(yī)院開(kāi)展防控工作的第一道屏障。本文將介紹我院根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等國(guó)家法律條文及《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)重點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》等指導(dǎo)性文件的要求，在門(mén)急診患者就診流程再造、防控制度建立、內(nèi)部人員培訓(xùn)、智慧醫(yī)院建設(shè)等方面實(shí)施的管理實(shí)踐。

1 入院流程再造

1.1 入院預(yù)檢分診，再造就診流程

醫(yī)院因地制宜地保留特定出入口作為醫(yī)患進(jìn)出醫(yī)院的通道。北區(qū)作為門(mén)診樓，設(shè)專(zhuān)用通道，分道而行；南區(qū)于眼科大樓與急診大樓處開(kāi)放兩處醫(yī)患雙通道。我院根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)化流程及制度：①門(mén)急診預(yù)檢分診處設(shè)“發(fā)熱患者預(yù)檢分診”醒目標(biāo)識(shí)；②預(yù)檢分診處由護(hù)士和感染性疾病科等具有甄別傳染病能力的主治及以上醫(yī)師組成；③預(yù)檢分診人員及輔助人員做好個(gè)人防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；④預(yù)檢分診處配備測(cè)溫儀器、手消液、口罩等，對(duì)未戴或已戴但口罩不符要求的發(fā)熱患者發(fā)放一次性醫(yī)用外科口罩；⑤工作人員及時(shí)、正確、完整地做好發(fā)熱患者的預(yù)檢分診登記工作并復(fù)核；⑥對(duì)入口處紅外溫感智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)體溫≥37.3℃的患者通過(guò)水銀溫度計(jì)等進(jìn)行體溫復(fù)核，復(fù)核不發(fā)熱的患者，記錄好體溫復(fù)核結(jié)果并指導(dǎo)患者到相應(yīng)科室就診；⑦對(duì)發(fā)熱患者及復(fù)核后仍發(fā)熱的患者進(jìn)行癥狀和流行病學(xué)史詢(xún)問(wèn)，有流行病學(xué)史的由專(zhuān)人帶領(lǐng)避開(kāi)人群、從通風(fēng)良好路徑轉(zhuǎn)至發(fā)熱門(mén)診就診[2]，無(wú)流行病學(xué)史的由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的院內(nèi)保安帶至普通發(fā)熱診室就診；⑧門(mén)診部根據(jù)疫情最新診療規(guī)范、防控指南等文件及時(shí)更新癥狀和流行病學(xué)史等預(yù)檢分診工作要點(diǎn)，按照最新要求進(jìn)行預(yù)檢分診。診室候診處由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的當(dāng)班護(hù)士告知患者并簽署《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎防控期間就診患者及家屬的法律責(zé)任告知書(shū)》，內(nèi)容主要包括旅居史、國(guó)內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或國(guó)外人員接觸史、既往呼吸道或發(fā)熱病史、隱瞞病情或拒不執(zhí)行防控措施的法律責(zé)任。

1.2 全面分時(shí)段預(yù)約診療，一醫(yī)一患一診室

實(shí)施號(hào)源動(dòng)態(tài)管理，分時(shí)段預(yù)約，實(shí)名制就診。疫情期間醫(yī)院停止現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，嚴(yán)格管控現(xiàn)場(chǎng)加號(hào)，實(shí)行非急診分時(shí)段預(yù)約診療制度，門(mén)診患者和住院患者可以通過(guò)多種途徑預(yù)約掛號(hào)，如電話(huà)預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、微信預(yù)約、自助掛號(hào)機(jī)預(yù)約、醫(yī)保APP、診間預(yù)約和出院預(yù)約等。就診患者根據(jù)所預(yù)約的時(shí)間提前在自助報(bào)到機(jī)上報(bào)到，系統(tǒng)按照就診序號(hào)和報(bào)到時(shí)間雙結(jié)合、預(yù)約優(yōu)先的原則依次叫號(hào)，有序安排就診。分時(shí)段預(yù)約有利于患者錯(cuò)峰就診，避免人員聚集，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)預(yù)約掛號(hào)有困難的老年患者等特殊患者，導(dǎo)醫(yī)、護(hù)士幫助其解決預(yù)約掛號(hào)的問(wèn)題，方便其就醫(yī)。

1.3 發(fā)熱門(mén)診改造

我院作為新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院之一，位于中心城區(qū)，醫(yī)院根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)重點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》，將發(fā)熱門(mén)診設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的建筑內(nèi)，劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)、患者獨(dú)立通道和院內(nèi)職工通道，各區(qū)間均設(shè)有緩沖區(qū)和物理隔斷，滿(mǎn)足傳染病“三區(qū)兩通道”的要求。建立和制定發(fā)熱門(mén)診工作制度、工作人員職責(zé)、預(yù)檢分診工作制度、消毒制度、發(fā)熱患者轉(zhuǎn)診制度等相關(guān)工作制度，并懸掛上墻。發(fā)熱門(mén)診內(nèi)設(shè)置掛號(hào)收費(fèi)、檢驗(yàn)、CT室等，配備醫(yī)生、護(hù)士、財(cái)務(wù)、檢驗(yàn)、影像、保潔等工作人員，保證發(fā)熱患者及時(shí)診斷，得到有效救治，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。截至2020年9月31日，發(fā)熱門(mén)診共收治患者2 347人，無(wú)一人感染。

2 門(mén)急診院內(nèi)培訓(xùn)、科室調(diào)整與人員調(diào)配

2.1 建立門(mén)急診防控制度，提高防控意識(shí)

在業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的門(mén)診部主任負(fù)責(zé)制背景下，門(mén)診部作為門(mén)急診主體責(zé)任部門(mén)，根據(jù)相關(guān)規(guī)范和上級(jí)文件要求制定和修改門(mén)急診預(yù)檢分診重點(diǎn)和發(fā)熱門(mén)診診治范圍，督促科室建立臺(tái)賬，及時(shí)報(bào)告反饋突發(fā)情況，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)報(bào)告并處置。落實(shí)疫情防控專(zhuān)項(xiàng)責(zé)任人，門(mén)急診、發(fā)熱門(mén)診、預(yù)檢分診、急診內(nèi)科病區(qū)、急診外科病區(qū)和急診監(jiān)護(hù)病房工作的醫(yī)師為該專(zhuān)項(xiàng)工作的責(zé)任醫(yī)師。責(zé)任醫(yī)師需履行以下職責(zé)：①加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時(shí)跟蹤、更新疫情防控相關(guān)知識(shí)；②強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，注意自我防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行感控相關(guān)要求；③落實(shí)門(mén)急診“一醫(yī)一患一診室”規(guī)定，及時(shí)疏導(dǎo)聚集人員；④認(rèn)真詢(xún)問(wèn)門(mén)急診患者及陪同人員相關(guān)流行病學(xué)史，并做好記錄；⑤告知所有門(mén)急診患者及陪同人員疫情防控中的義務(wù)和法律責(zé)任，確?；颊咭押炇稹蛾P(guān)于新型冠狀病毒肺炎防控期間門(mén)急診就診患者及陪同人員的法律責(zé)任告知書(shū)》；⑥對(duì)患者故意隱瞞流行病學(xué)史或拒不執(zhí)行防控措施的，及時(shí)匯報(bào)門(mén)診部及安保處。

建立《預(yù)檢登記本》，對(duì)就診患者“蘇康碼”黃色、紅色、體溫超過(guò)（包含）37.3℃的采集并詳細(xì)記錄患者流行病學(xué)史、是否來(lái)自疫區(qū)、出行方式等；醫(yī)師詢(xún)問(wèn)門(mén)急診患者個(gè)人史中新冠肺炎疫情方面的專(zhuān)項(xiàng)流行病學(xué)史，并在門(mén)急診病例（包含電子病歷）中書(shū)寫(xiě)“沒(méi)有或否認(rèn)新型冠狀病毒肺炎疫情史”，做到門(mén)急診就診患者記錄無(wú)疏漏、可追蹤、可查詢(xún)。

2.2 重點(diǎn)科室管理與調(diào)整，減少人員聚集

疫情初始，醫(yī)院簡(jiǎn)易門(mén)診停診，口腔科、眼科及耳鼻咽喉科等科室門(mén)診及醫(yī)院體檢工作暫停，呼吸內(nèi)科內(nèi)鏡、消化內(nèi)科內(nèi)鏡、纖支鏡、喉鏡、HP碳呼吸試驗(yàn)等普通門(mén)診檢查暫停，各級(jí)各類(lèi)非急診手術(shù)延后擇期進(jìn)行。

2019年9月我院搬入新門(mén)診樓，新門(mén)診樓樓層診室按組織器官劃分，診室與相關(guān)輔助檢查安排在一起，讓患者好找路，盡可能少走路，大大減少了患者各樓層無(wú)效往返。疫情期間恢復(fù)日常門(mén)診以后，及時(shí)調(diào)整部分科室門(mén)診布局，將呼吸內(nèi)科門(mén)診從門(mén)診七樓調(diào)至六樓獨(dú)立區(qū)域，甲乳外科從二樓普外科診區(qū)調(diào)整至十樓醫(yī)學(xué)美容科診區(qū)，既往在病房門(mén)診的科室（燒傷整形科、雙休日神經(jīng)外科等）移至門(mén)診，減少人員聚集，防治交叉感染。秉承以患者為中心的理念[3]，在門(mén)診大廳一站式服務(wù)中心增加分診護(hù)士及義工志愿者人數(shù)，布局地面、電梯、分叉路等各角度、各方位地標(biāo)，并于大廳顯示屏滾動(dòng)播放疫情時(shí)期院內(nèi)布局調(diào)整和注意事項(xiàng)。

疫情期間，臨床經(jīng)驗(yàn)資料顯示影像學(xué)檢查尤其是胸部CT對(duì)新冠肺炎的診斷有重要的指導(dǎo)意義[4]。我院在原有CT設(shè)備基礎(chǔ)上，增設(shè)急診專(zhuān)用CT室，定時(shí)定點(diǎn)定量消毒，合理安排優(yōu)化急診就醫(yī)流程，便于急危重癥患者得到及時(shí)有效救治。此外，門(mén)診樓一、二、五、七層自助機(jī)隔臺(tái)使用，患者進(jìn)行自助預(yù)約掛號(hào)、取號(hào)、繳費(fèi)等操作，診區(qū)一次候診處候診椅相隔（張貼暫停使用標(biāo)識(shí)）而坐，診室外二次候診處按地面指示標(biāo)志相隔1米安全距離，醫(yī)患雙方正確佩戴口罩，保持診室通風(fēng)，保證每日物體表面消毒和空氣消毒。

2.3 加強(qiáng)院內(nèi)培訓(xùn)，提升專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)

門(mén)診部聯(lián)合院感辦開(kāi)展各級(jí)各類(lèi)門(mén)急診工作人員疫情防控知識(shí)培訓(xùn)，按崗位特性確定防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，配置防護(hù)物資。培訓(xùn)內(nèi)容參照《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疫情防控期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)工作的通知》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引》等，但不局限于新冠肺炎診療護(hù)理知識(shí)、防護(hù)用具使用、分級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離，還包括傳染病法律法規(guī)、國(guó)家政策、疫情期間門(mén)急診醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作制度、患者的正確疏導(dǎo)等。隨著疫情防控指南不斷更新，醫(yī)院線(xiàn)上線(xiàn)下結(jié)合最新指南開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；理論與實(shí)踐結(jié)合，定期督查并實(shí)操演練，保證門(mén)急診防控制度落實(shí)到位，患者就診安全有序。

3 以患者為中心的門(mén)急診管理實(shí)踐

3.1 加強(qiáng)門(mén)診信息化建設(shè)，簡(jiǎn)化就診流程

在疫情防控期間，院內(nèi)開(kāi)展發(fā)熱門(mén)診等專(zhuān)科線(xiàn)上診療咨詢(xún)，各科室明確主任和聯(lián)系人分管和落實(shí)診療咨詢(xún)工作，如互聯(lián)網(wǎng)專(zhuān)門(mén)咨詢(xún)和公眾的來(lái)電、來(lái)信、12320、微信公眾號(hào)留言等途徑的零散咨詢(xún)。咨詢(xún)醫(yī)師按照新冠肺炎防治規(guī)范、上級(jí)政策要求和醫(yī)院規(guī)定在各自專(zhuān)業(yè)疾病的診療范圍內(nèi)開(kāi)展咨詢(xún)工作。截至2020年9月30日我院互聯(lián)網(wǎng)發(fā)熱門(mén)診等專(zhuān)科診療咨詢(xún)共為5 582名患者提供咨詢(xún)服務(wù)，門(mén)診信息化建設(shè)可解決部分患者的就醫(yī)需求，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率，減少院內(nèi)聚集，避免交叉感染。今后我院將進(jìn)一步延伸線(xiàn)上診療服務(wù)，如醫(yī)保費(fèi)用支付、線(xiàn)上處方監(jiān)管等，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展[5]。

3.2 門(mén)急診病歷及處方管理

在原有門(mén)急診病歷的基礎(chǔ)上，結(jié)合《新型冠狀病毒診療方案》和病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中個(gè)人史的書(shū)寫(xiě)要求，對(duì)疫情期間門(mén)急診病歷的書(shū)寫(xiě)提出具體要求。門(mén)急診醫(yī)師增加流行病學(xué)史的排查工作，并在醫(yī)療文書(shū)上體現(xiàn)。醫(yī)院在門(mén)急診電子病歷系統(tǒng)中嵌入流行病學(xué)史的勾選項(xiàng)，并讓來(lái)院就診的患者及陪同人員簽署《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間門(mén)急診就診患者及陪同人員的法律責(zé)任告知書(shū)》。疫情期間，對(duì)于臨床診斷明確、病情控制平穩(wěn)、用藥方案穩(wěn)定、患者依從性良好、需長(zhǎng)期使用同一類(lèi)藥物的慢性病患者，建議長(zhǎng)期處方，開(kāi)具不超過(guò)3個(gè)月的長(zhǎng)期處方。

3.3 持續(xù)保護(hù)患者生命健康權(quán)益

疫情期間，醫(yī)院門(mén)急診管理實(shí)踐始終堅(jiān)持以患者為中心，為人民健康服務(wù)，保護(hù)公民的健康權(quán)。首先對(duì)來(lái)院就診的急危重癥患者積極組織救治，不以任何理由、借口推諉拒絕。其次提高防護(hù)等級(jí)，做好三級(jí)防護(hù)，評(píng)估胸痛、創(chuàng)傷、卒中等危重癥患者病情，進(jìn)行緊急救治。醫(yī)院內(nèi)科、外科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科等科室急診正常開(kāi)放，以滿(mǎn)足外傷、疼痛、異物、感染等病情緊急、危重患者或治療不能延誤的腫瘤患者。

4 討論

疫情期間，門(mén)急診入口處對(duì)來(lái)院人員嚴(yán)格進(jìn)行預(yù)檢分診，縮短患者就診時(shí)間，同時(shí)改進(jìn)發(fā)熱門(mén)診建筑布局，科學(xué)環(huán)境消毒，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高疫情期間患者就診滿(mǎn)意度[6]。全面分時(shí)段預(yù)約診療，使患者就診時(shí)間有更好的預(yù)見(jiàn)性和組織性，“削峰填谷”有效避免了不同門(mén)診時(shí)段患者流量不均的情況，實(shí)現(xiàn)門(mén)診診療精細(xì)化管理[7]。堅(jiān)持以患者為中心理念完善門(mén)急診科室布局，急診科合理安排空間區(qū)域，分區(qū)救治，避免交叉感染，為危急重癥患者提供及時(shí)有效的救治，同樣也是醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)。建立長(zhǎng)效院內(nèi)培訓(xùn)機(jī)制，對(duì)非感染科人員進(jìn)行傳染病相關(guān)理論以及實(shí)踐操作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)和防護(hù)技能，對(duì)于避免交叉感染、醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)有實(shí)質(zhì)性作用。通過(guò)院內(nèi)宣傳欄、顯示屏、微信公眾號(hào)平臺(tái)等多渠道對(duì)患者進(jìn)行有效的健康宣教，將醫(yī)院業(yè)務(wù)辦理、公眾就醫(yī)行為導(dǎo)引、疫情心理輔導(dǎo)等工作前移，避免危急重癥患者因?qū)σ咔榭只叛诱`了治療，同時(shí)也及時(shí)履行了對(duì)公眾疫情防護(hù)知識(shí)宣教的社會(huì)責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。門(mén)診信息化建設(shè)打破了患者與院內(nèi)醫(yī)療資源溝通的壁壘，提高了智慧醫(yī)療設(shè)備的使用率，大大縮短了患者在就診流程中的候診就診時(shí)間，提高了門(mén)診工作質(zhì)量和工作效率[8]。

新冠肺炎疫情作為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對(duì)我國(guó)衛(wèi)生防疫事業(yè)提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。疫情防控早期，存在有醫(yī)院內(nèi)交叉感染[9]，早期防控的重要階段，傳統(tǒng)的門(mén)診管理模式易遺漏疑似病例，已不能滿(mǎn)足此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要。故醫(yī)院為了對(duì)入院患者進(jìn)行快速、準(zhǔn)確、有效分流、分區(qū)，管理部門(mén)修訂崗位職責(zé)，制定操作規(guī)范，加強(qiáng)培訓(xùn)、宣教，嚴(yán)格落實(shí)防控舉措，有助于發(fā)現(xiàn)感染源、切斷感染途徑，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。截止目前，本院經(jīng)上述科學(xué)合理人性化的管理實(shí)踐，發(fā)熱門(mén)診運(yùn)行正常，就診患者無(wú)一例感染，同時(shí)對(duì)門(mén)診采取的防控措施，患者表示理解并配合，無(wú)相關(guān)投訴發(fā)生。

后疫情時(shí)代，在此前疫情防控工作的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件及疫情防控工作要求、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、執(zhí)行力都得到較大提升[10]；在今后的工作中，醫(yī)院仍需加強(qiáng)院級(jí)傳染病感染防控應(yīng)急演練，做好疫情常態(tài)化管理，進(jìn)一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)功能[11]，提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢(xún)、健康管理服務(wù)等安全適宜的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者之間的有效溝通[12]，管理人員繼續(xù)嚴(yán)格把守醫(yī)院的第一道關(guān)，保證門(mén)急診患者的就診秩序和就診安全。