推行門診電子病歷的實(shí)踐與思考

——徐錫武 張 靜 蔣蘊(yùn)雅 侯秀玉

電子病歷是記錄患者病情和醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的重要病歷資料[1]，門診電子病歷是患者門診診療過(guò)程的客觀記錄[2]。與歐美國(guó)家先發(fā)展門診電子病歷后發(fā)展住院電子病歷不同，我國(guó)大部分醫(yī)院都是先發(fā)展住院電子病歷后發(fā)展門診電子病歷[3]，這與中國(guó)醫(yī)院的門診量大、單位時(shí)間就診患者多有直接關(guān)系。長(zhǎng)期以來(lái)，門診電子病歷建設(shè)和推廣一直是各醫(yī)院的短板。隨著以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，各醫(yī)院也開始對(duì)門診電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和推廣進(jìn)行了積極探索。國(guó)家衛(wèi)生健康委《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)》和《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》將門診電子病歷系統(tǒng)的普及應(yīng)用作為4級(jí)的基礎(chǔ)項(xiàng)[4]。北京醫(yī)院于2019年10月對(duì)門診電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造，通過(guò)周密的策劃和精細(xì)的管理，推行結(jié)構(gòu)化病歷的功能升級(jí)，門診電子病歷的推廣取得了顯著效果。

1 門診電子病歷的推廣難點(diǎn)

1.1 書寫時(shí)間短

門診電子病歷與住院電子病歷在書寫方面有較大區(qū)別。住院電子病歷通常是查完房后，由管床的住院醫(yī)師進(jìn)行書寫，書寫時(shí)間較充裕，醫(yī)生可以慢慢錄入和仔細(xì)推敲，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)修改和審核。而門診電子病歷則要求接診醫(yī)生在完成該患者接診后即刻完成病歷書寫。由于醫(yī)生接診患者較多，甚至1個(gè)出診單元接診達(dá)到50人～60人，平均1個(gè)患者不到5 min。因此，留給出診醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間非常短，這就對(duì)門診電子病歷系統(tǒng)和書寫醫(yī)生都提出非常高的要求。對(duì)門診電子病歷系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，必須能快速、方便書寫，且書寫的工作量較小；對(duì)出診醫(yī)生而言，必須熟練掌握輸入法和門診電子病歷系統(tǒng)的使用，且必須能快速提煉患者的病情。

1.2 計(jì)算機(jī)操作水平參差不齊

門診電子病歷除少數(shù)帶研究生一起出診的教授可以由研究生代為錄入外，一般都需要由門診醫(yī)生親自完成，而出診的醫(yī)生既有年輕住院醫(yī)師，也有資深的老專家。對(duì)于年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)，基本能夠熟練掌握門診電子病歷系統(tǒng)的使用，且錄入速度快。對(duì)于資深老專家而言，需要時(shí)間熟悉系統(tǒng)，且錄入速度短時(shí)間內(nèi)難以提高；最重要的是，他們需要改變書寫習(xí)慣，適應(yīng)在電腦上書寫病歷的模式。這對(duì)他們來(lái)說(shuō)，也是個(gè)較大的挑戰(zhàn)。

1.3 書寫習(xí)慣的改變

手工書寫紙質(zhì)門診病歷通常是出診醫(yī)生邊問(wèn)邊寫，醫(yī)生診療結(jié)束時(shí)，病歷也基本書寫完成了。但在書寫門診電子病歷時(shí)，為提高書寫速度，往往各科都會(huì)針對(duì)本科室常見病制作專病模板，醫(yī)生書寫病歷時(shí)需先選擇一個(gè)專病模板，然后根據(jù)專病模板逐項(xiàng)填寫。如果醫(yī)生邊問(wèn)診邊書寫病歷，往往因無(wú)法確定患者的診斷導(dǎo)致無(wú)法選擇合適的專病病歷模板。因此，門診電子病歷書寫除病情明確，醫(yī)生可以直接選擇專病模板邊問(wèn)邊寫外，一般的患者都需要醫(yī)生在完成問(wèn)診、明確診斷后，甚至部分患者需要有相應(yīng)檢查結(jié)果后才能進(jìn)行病歷書寫。這與手工書寫紙質(zhì)病歷在流程上有很大的區(qū)別。

2 推行門診電子病歷的實(shí)踐

2.1 門診電子病歷系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

在前期廣泛調(diào)研和座談的基礎(chǔ)上，根據(jù)各科特點(diǎn)和醫(yī)生的習(xí)慣，結(jié)合其他醫(yī)院調(diào)研的結(jié)果和該院信息化的基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)符合門診醫(yī)生診療思維的電子病歷系統(tǒng)，重點(diǎn)強(qiáng)化功能實(shí)現(xiàn)。

2.1.1 病歷結(jié)構(gòu)化 在傳統(tǒng)非結(jié)構(gòu)化門診電子病歷系統(tǒng)中，除了表格式數(shù)據(jù)、病案首頁(yè)等以結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ)外，所有的醫(yī)療文書，尤其是病程記錄等全都以文本的方式存儲(chǔ)，包括Plaintext或帶_格式的文本。這種文本方式錄入效率低，在醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床決策支持和區(qū)域共享方面較困難，而且科研價(jià)值有限。目前較普遍的電子病歷為結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。國(guó)外研究表明,門診醫(yī)生使用先進(jìn)的、結(jié)構(gòu)化程度高的電子病歷,可以改善醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療成本[6]。為規(guī)范醫(yī)生錄入，強(qiáng)化門診電子病歷的質(zhì)量管理，提升門診電子病歷的價(jià)值，推動(dòng)門診電子病歷的共享，門診電子病歷系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，以充分發(fā)揮門診電子病歷的作用，也為人工智能在門診電子病歷的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

2.1.2 多頁(yè)面同屏處理，智能采集 由于門診醫(yī)生工作站和門診電子病歷系統(tǒng)大多不是一個(gè)廠商提供的，舊版門診電子病歷系統(tǒng)需要打開單獨(dú)的程序，醫(yī)生為完成醫(yī)囑錄入和病歷書寫需要在門診醫(yī)生工作站和電子病歷系統(tǒng)中反復(fù)切換，且在醫(yī)生工作站中錄入的信息需要在電子病歷系統(tǒng)中重復(fù)錄入，這嚴(yán)重影響門診醫(yī)生書寫電子病歷的效率和積極性。新電子病歷系統(tǒng)與門診醫(yī)生工作站深度融合，醫(yī)囑系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)在同一界面的不同頁(yè)面顯示，醫(yī)生不需要在不同程序間反復(fù)切換，且醫(yī)生在門診工作站中錄入的診斷、開具的醫(yī)囑等內(nèi)容和電子病歷系統(tǒng)內(nèi)容實(shí)時(shí)同步，能大幅節(jié)約醫(yī)生的書寫時(shí)間。

2.1.3 多層次模板設(shè)計(jì)和管理 模板的設(shè)計(jì)是門診電子病歷實(shí)施的關(guān)鍵，合理的模板設(shè)計(jì)能大幅提高醫(yī)生的書寫效率，節(jié)省書寫時(shí)間。門診電子病歷系統(tǒng)模板設(shè)計(jì)上，分為全院通用模板、專科模板、個(gè)人模板。全院模板是最基礎(chǔ)的電子病歷模板，任何科室和病種均可以使用；但針對(duì)性不強(qiáng)，錄入的工作量比較大。?？颇０逶谌和ㄓ媚０迳线M(jìn)行修改完善形成。?？颇０鍍H專科可用，科室可根據(jù)專科疾病的特點(diǎn)在全院通用模板上補(bǔ)充結(jié)構(gòu)化采集內(nèi)容，但全院通用模板的基本元素和框架結(jié)構(gòu)不能刪除。通過(guò)結(jié)構(gòu)化內(nèi)容的補(bǔ)充，模板與疾病的針對(duì)性增強(qiáng)，醫(yī)生錄入的內(nèi)容大幅減少，大部分病歷通過(guò)關(guān)鍵詞選擇快速完成病歷的書寫。個(gè)人模板主要是個(gè)性化的?？颇０澹饕菍?duì)?？颇０宓倪M(jìn)一步細(xì)化，以進(jìn)一步提高書寫效率，個(gè)人模板僅供醫(yī)生個(gè)人使用。在模板管理上，實(shí)行分級(jí)審批管理，全院模板由門診部負(fù)責(zé)制定并經(jīng)院病案管理委員會(huì)審批；?？颇０搴蛡€(gè)人模板由科室制作，科室審核后經(jīng)門診部審批可上線使用；個(gè)人模板可通過(guò)分享功能分享給本科室其他醫(yī)生，也可經(jīng)科室批準(zhǔn)成為?？颇０?。

2.1.4 深度集成，高度共享 電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，門診電子病歷系統(tǒng)是門診信息化建設(shè)的主線，HIS、LIS、PACS、心電系統(tǒng)、微信公眾號(hào)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等院內(nèi)所有的醫(yī)療信息系統(tǒng)都與門診電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行集成。通過(guò)所有醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)共享、全過(guò)程追蹤，門診醫(yī)生可以在線查閱檢驗(yàn)、檢查回傳的報(bào)告，還能查閱患者既往門診和住院病歷、歷次醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，并可以方便引用。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，就診結(jié)束后，能方便地通過(guò)微信公眾號(hào)或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院查看自己的門診病歷和檢查檢驗(yàn)結(jié)果等診療信息，還能將歷次就診記錄生成自己的健康檔案。門診電子病歷系統(tǒng)不僅僅是取消紙質(zhì)病歷，其核心價(jià)值是醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)共享[7]，是門診患者所有診療信息展示的平臺(tái)，同時(shí)也是門診病歷的質(zhì)控和管理平臺(tái)。

2.1.5 智能化書寫 規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫是門診電子病歷書寫最大的特點(diǎn)，也是最大的難點(diǎn)。因此，一個(gè)好的書寫方式對(duì)提高門診電子病歷的書寫率和質(zhì)量都有著至關(guān)重要的作用。門診電子病歷的書寫采取多種方式結(jié)合的模式，以實(shí)現(xiàn)快速、簡(jiǎn)便的書寫。首先，輸入法上，預(yù)裝了常見的輸入法，包括智能拼音和五筆等，并在聯(lián)想詞庫(kù)中預(yù)置了醫(yī)學(xué)常用的詞典庫(kù)，簡(jiǎn)單輸入就能實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確聯(lián)想。其次，在知識(shí)庫(kù)中嵌入了常用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)、單位、矢量圖、常用檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目等名稱，通過(guò)簡(jiǎn)單點(diǎn)選就能錄入[8]。在后續(xù)開發(fā)中，還將實(shí)現(xiàn)知識(shí)庫(kù)詞匯使用智能排序，并在點(diǎn)選后系統(tǒng)能自動(dòng)提示該項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)最近一次的結(jié)果，方便醫(yī)生引用。此外，針對(duì)高年資老專家對(duì)鍵盤使用不熟悉的情況，試點(diǎn)語(yǔ)音輸入和手寫板智能識(shí)別等錄入方式。

2.1.6 電子簽名 無(wú)紙化是信息化的重要目標(biāo)。在無(wú)紙化的過(guò)程中，首先要解決的就是電子記錄的法律效力問(wèn)題，而電子簽名是保障電子記錄法律效力最簡(jiǎn)單、最可靠的方式?！吨腥A人民共和國(guó)電子簽名法》和國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》都明確規(guī)定[9-10]，可靠電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等法律效力。通過(guò)電子簽名的使用，不僅保障了門診電子病歷的法律效力，而且門診醫(yī)生不需要進(jìn)行病歷打印，不僅可以節(jié)約時(shí)間，而且能減少大量打印帶來(lái)的粉塵污染。患者需要紙質(zhì)病歷時(shí)可以通過(guò)自助機(jī)進(jìn)行打印。

2.1.7 門診電子病歷的質(zhì)控與管理 由于門診手寫病歷基本由患者自行保存，且字跡潦草，管理部門很難獲得患者的門診紙質(zhì)病歷，因此，門診病歷的質(zhì)控一直是門診管理工作的難點(diǎn)。門診電子病歷的實(shí)施給管理部門進(jìn)行門診病歷質(zhì)控和管理提供了良好的工具。首先是系統(tǒng)自動(dòng)質(zhì)控，通過(guò)AI技術(shù)，電子病歷自動(dòng)質(zhì)控系統(tǒng)不僅可以完成形式上的質(zhì)控，還能進(jìn)行病歷內(nèi)涵的質(zhì)控。其次，門診電子病歷的實(shí)施給管理部門進(jìn)行病歷質(zhì)控提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，質(zhì)控人員在辦公室就能進(jìn)行方便地抽樣和質(zhì)控，不僅大大提高了門診病歷的質(zhì)控效率，而且便捷地生成全院、科室、醫(yī)生的書寫質(zhì)量年報(bào)、季報(bào)、月報(bào)和日?qǐng)?bào)，為績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)等提供真實(shí)數(shù)據(jù)。此外，管理部門還能通過(guò)門診電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行門診質(zhì)量的監(jiān)控，這對(duì)提升門診診療質(zhì)量起到重要作用。

2.2 門診電子病歷系統(tǒng)實(shí)施過(guò)程

2.2.1 職責(zé)明確，需求清晰 門診電子病歷系統(tǒng)涉及全院各科和所有出門診的醫(yī)生，其實(shí)施上線是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需成立由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，門診部、信息中心、病案科、臨床科室共同參與的門診電子病歷建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，并明確各部門的職責(zé)。實(shí)施前需要進(jìn)行充分調(diào)研，明確各臨床科室、不同層次醫(yī)師和管理部門的需求，制定詳細(xì)的方案，才能確保系統(tǒng)順利上線并投入使用。

2.2.2 全員培訓(xùn)，不留死角 通過(guò)門診電子病歷系統(tǒng)的高質(zhì)量培訓(xùn)，確保每個(gè)醫(yī)生都能熟練掌握系統(tǒng)的使用是門診電子病歷實(shí)施的關(guān)鍵。信息系統(tǒng)的培訓(xùn)與一般的培訓(xùn)不同，其更注重實(shí)際操作。因此，門診電子病歷的培訓(xùn)不能采取全院集中培訓(xùn)的方式，必須深入科室進(jìn)行逐科培訓(xùn)，且必須確保每個(gè)醫(yī)生都參加培訓(xùn)，并熟練掌握。對(duì)于計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)薄弱的老專家，還要對(duì)計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)、輸入法使用等進(jìn)行培訓(xùn)。

2.2.3 有序推進(jìn)，不斷完善 門診電子病歷系統(tǒng)上線需分階段穩(wěn)步推進(jìn)，不能冒然全面推廣，否則效果不佳。該院門診電子病歷系統(tǒng)上線推廣分為三個(gè)階段進(jìn)行：第一階段是醫(yī)生試用。挑選門診病種相對(duì)單一的科室，如皮膚科、耳鼻喉、眼科等科室部分醫(yī)生進(jìn)行第一階段的試點(diǎn)，以確保系統(tǒng)穩(wěn)定性和?？颇０宓耐晟?。第二階段為科室試用。對(duì)上述科室進(jìn)行全科推廣，以檢驗(yàn)系統(tǒng)的穩(wěn)定性和功能完善性。第三階段為全院推廣。在科室試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)科室，逐科上線直至全院上線。每個(gè)階段都要召開試點(diǎn)協(xié)調(diào)會(huì)，聽取臨床醫(yī)生的建議，通過(guò)PDCA不斷對(duì)系統(tǒng)修改和完善。

2.2.4 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，科學(xué)考核 系統(tǒng)上線后，要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)門診電子病歷書寫情況，對(duì)于書寫效率低的科室和個(gè)人要及時(shí)了解情況，對(duì)于抵觸情緒高的科室和個(gè)人要及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，講述門診電子病歷的優(yōu)點(diǎn)，讓其明白信息化是醫(yī)療工作的趨勢(shì)，對(duì)提高工作效率、醫(yī)療質(zhì)量和管理水平都有重要意義。同時(shí)，醫(yī)院要制定科學(xué)的考核機(jī)制，逐步提高電子病歷書寫率，并將書寫率和績(jī)效考核等獎(jiǎng)罰措施相結(jié)合。

3 展望與思考

3.1 人工智能的使用

隨著科技的發(fā)展，人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但在電子病歷方面的應(yīng)用還較少。利用人工智能進(jìn)行病歷預(yù)采集和輔助決策將是電子病歷發(fā)展的重要方向。該院70%以上的患者是通過(guò)微信公眾號(hào)進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)，如果能上線AI病歷預(yù)采集系統(tǒng)，就能在患者預(yù)約掛號(hào)時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)患者掛號(hào)的原因，進(jìn)而逐步引導(dǎo)患者進(jìn)行病史資料采集，并將采集的病史資料自動(dòng)進(jìn)行整理后預(yù)寫入電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)生在接診時(shí)先瀏覽AI采集的病史資料，不僅可以節(jié)約醫(yī)生問(wèn)診的時(shí)間，而且可以大幅縮短醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間。人工智能輔助決策則可以由AI機(jī)器人在對(duì)患者病情進(jìn)行全面梳理的基礎(chǔ)上，根據(jù)大數(shù)據(jù)分析結(jié)果和醫(yī)生的習(xí)慣推薦最佳治療方案，提高治療效果。

3.2 區(qū)域互通

目前，除少數(shù)城市進(jìn)行了區(qū)域內(nèi)電子病歷互聯(lián)互通共享外，絕大部分醫(yī)院的電子病歷都是信息“孤島”，僅局限于醫(yī)院內(nèi)使用。這不僅大幅降低了電子病歷的價(jià)值，也給患者在不同醫(yī)院間就診帶來(lái)不便。區(qū)域互聯(lián)互通是個(gè)系統(tǒng)工程，需要政府部門統(tǒng)籌管理，建立互聯(lián)互通的標(biāo)準(zhǔn)、共享規(guī)則、管理制度等。

3.3 ?？齐娮硬v

相對(duì)于通用的電子病歷系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，專科電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)上更符合?？茦I(yè)務(wù)特點(diǎn)，功能上能滿足?？铺赜械男枨螅o助決策系統(tǒng)更有針對(duì)性，因而，?？齐娮硬v目前已經(jīng)在很多?？漆t(yī)院得到應(yīng)用。隨著專科電子病歷系統(tǒng)的完善，綜合醫(yī)院臨床專科也逐步在應(yīng)用?？齐娮硬v系統(tǒng)，以滿足臨床?？频男枰疤岣吲R床專科電子病歷書寫的效率。

總之，門診工作節(jié)奏快、工作量大、病種繁多，推行門診電子病歷難度大，復(fù)雜，但門診電子病歷建設(shè)和推廣是大勢(shì)所趨。只要領(lǐng)導(dǎo)有力、調(diào)研深入、計(jì)劃周密、系統(tǒng)合理，門診電子病歷系統(tǒng)的使用就能取得良好的效果。隨著科技的發(fā)展，人工智能、語(yǔ)音識(shí)別、區(qū)域共享等技術(shù)的成熟，門診電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展將會(huì)有廣闊的前景。